Infections Sexuellement Transmissibles IST et Prvention du VIH

Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et Prévention du VIH/ Sida Philippe Mayaud Patrice TAPSOBA

Objectifs �Connaitre l’ampleur des IST dans le monde �Connaitre les facteurs de risque de transmission du VIH chez des patients présentant une IST �Connaitre les principaux syndromes IST �Décrire l’interaction entre IST et VIH �Décrire les moyens de contrôle des IST

Plan de la présentation 1. Importance des IST en Santé Publique 2. Interactions entre IST et VIH 3. Contrôle des IST: Options et Défis

Plan de la présentation 1. Importance des IST en Santé Publique 2. Interactions IST et VIH 3. Contrôle des IST: Options et Défis

Agents infectieux transmissibles par voie sexuelle Bactéries: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum (syphilis), Haemophilus ducreyi (chancre mou), Klebsiella granulomatis (donovanose) Protozoa: Entamoeaba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis Virus: Herpes simplex virus - type 1 & 2, HHV 8 (KS), hépatite (B, C), HPV (papillomavirus: condylomes, cancers), Molluscum, VIH Champignons: Candida albicans Ecto-parasites: Phtyrius pubis (morpions), gale Changement de flore vaginale: vaginose bactérienne (BV)

Estimations des cas d’IST guérissables dans le monde WHO/HIV_AIDS/2001. 02

Estimations de la prévalence et de l’incidence des IST, par Région Gerbase A, et al. Lancet 1998; 35(suppl 3): 2 -4

Incidence annuelle de la gonorrhée (par 100, 000 population totale) Swaziland: 3, 000 (Meheus A, et al. Int J Epidemiol. 1980; 9: 239 -45) Kampala, Uganda: 15, 000 (Arya OP, et al. Bull. WHO 1973; 49: 587 -95) England Wales: 50 (Communicable Disease Report, 2000)

Prévalence de l’infection à Neisseria gonorrhoeae chez les femmes enceintes et les clientes de planning familial en Afrique sub-Saharienne (1990 -1992) WHO, 1995

IST “incurables” VIH/Sida >4 millions de cas incidents par an � >35 millions infectés � Herpes simplex virus type-2 (HSV-2) 24 millions de cas incidents par an � 536 millions de cas prévalents � Papillomavirus humains (HPV) 20 -30% prévalence; 60 -70% incidence cumulée � 250, 000 décès annuels dus aux cancers du col � Hépatite B (VHB) � 350 millions de porteurs chroniques

Epidémiologie de l’HSV-2 en Afrique: séro-prévalence en population générale adulte Benin 30% Ouganda 68% Burkina 24% Cameroun 51% CAR 82% Kenya 68% Rwanda 51% Tanzanie 67% Congo 71% DR Congo 40% Zambia 55% Zimbabwe 40% Source: WHO, 2000

Ampleur du problème Taux les plus élevés d’IST chez : �Populations urbaines �Populations jeunes (15 -35 ans) �Jeunes filles, infectées avant les jeunes hommes, en raison de: �Facteurs physiologiques �Facteurs comportementaux �Facteurs socio-culturels Concept de ‘Core group’ (‘noyau dur’)

Mécanisme de transmission des IST/VIH Population Générale population passerelle Noyau à Haute fréquence De transmission 13

Causes de la forte prévalence des IST dans les PED Facteurs démographiques (populations jeunes) Exode rural Migration Prostitution Partenariat sexuel multiple et simultané Manque de structures de soins, de formation, de supervision dans le système de santé Manque de médicaments et mauvaise utitlisation entrainant une résistance aux antibiotiques

Principaux tableaux cliniques 1. Écoulements uréthraux et/ou anaux 2. Écoulements vaginaux (infections vaginales et/ou cervicales) 3. Douleurs pelviennes (PID) 4. Ulcérations génitales 5. Bubons 6. Condylomata lata (syphilis) et accuminata (végétations vénériennes) 7. Présentations dematologiques (syphilis, VIH, gale, . . . ) 8. Ophtalmie du nouveau-né INFECTIONS ASYMPTOMATIQUES +++

Complications et séquelles des IST Chez les adultes: ● Pelvic inflammatory disease (PID) ● Grossesse extra-uterine ● Avortements spontanés ● Infections du post-partum ● Stérilité ● Cancers (du col, du vagin, du pénis, de l’anus [HPV]; du foie [HBV]) Chez les enfants: ● Enfants mort-nés ● Prématurité, faible poids de naissance ● Syphilis congénitale ● Conjonctivite du NN (cécité) ● Pneumonies (Chlamydia) ● Infections systémiques

1. Ecoulement uréthral chez l’homme Courtesy: D. Mabey

Frottis Coloration de Gram Autres = culture, PCR, LCR Diplocoques intracellulaires Gram+ Neisseria gonorrhoeae

Microscopie immunofluorescence Chlamydia trachomatis Autres: PCR, LCR

Causes des urétrites chez l’homme �Neisseria gonorrhoeae �Chlamydia trachomatis �Trichomonas vaginalis �(Mycoplasma genitalium)

Complications des infections gonococciques et par infection à chlamydia chez l’homme Striction urétrale Orchi-épididymite Courtesy: P. Mayaud

2. Ecoulement vaginal chez la femme Courtesy: P. Mayaud

Courtesy: P. Mayaud

Causes des vaginites et cervicites chez la femme Vaginites �Vaginose bactérienne (Gardnerella) �Trichomonas vaginalis �Candida albicans Cervicites �Neisseria gonorrhoeae �Chlamydia trachomatis �(Mycoplasma genitalium)

4. Bubons Chancre mou (Haemophilus ducreyi) Lymphogranulome vénérien (LGV -CT) Courtesy: D. Mabey & J. Richens

Etiologies des UG en Afrique avant et après les années 90 100% 90% 80% 35 30 Non-determine 70% 60% 8 50% 10 40% 35 10% 0% 15 45 Syphilis HSV 8 Avant 1990 LGV Chancre mou 30% 20% Donovanose Après 1990 Mayaud P, et al. in Parry EHO, et al (Eds) 2004

Syphilis maternelle (primaire) Courtesy: D. Mabey

Syphilis congénitale Courtesy TALC ©

Syphilis congénitale (2) Courtesy TALC ©

Herpès congénital Courtesy: Yerelon, Burkina Faso

Stratégies d’intervention pour le contrôle des HPV et des cancers · Dépistage et prise en charge � Lésions cervicales: � � Cytologie (+colpo) inspection visuelle avec acid acétique (IVA) ou lugol (IVL) & excision � Détection des HPV � Care. HPV · Vaccination · 90 -100% efficace contre les génotypes HPV 16 et 18 (~70% de cancers) · HPV 6 et 11 (condylômes accuminés)

Végétations vénériennes (Condylomes accuminés) • Dues aux HPV à bas-risque oncogénique: HPV-6 & 11 • Influence du VIH et des taux de CD 4 Courtesy: P. Mayaud

Poids économique des IST ● Parmi le top 5 à 10 des causes de consultations médicales dans les PED ● Responsables de 17% de pertes économiques chez les femmes agées de 1545 ans, et 15% chez les hommes agés de 2035 ans ● 2ème cause de perte de “healthy life years lost” chez les femmes après les causes maternelles (World Development Report 1993 et 2003)

Plan de la présentation 1. Importance des IST en Santé Publique 2. Interactions entre IST et VIH 3. Contrôle des IST: Options et Défis

IST/VIH: l’hypothèse d’un effet cofacteur 1. Les IST accroissent la transmission du VIH 2. Le contrôle des IST réduit la transmission du VIH

Effet du VIH sur la presentation clinique de l’herpès génital VIH+ Pas de VIH SIDA Courtesy: P. Mayaud

IST et VIH: “synergie épidémiologique” ● Le VIH accroît la sévérité et la durée de certaines IST VIH IST ● Certaines IST facilitent la transmission du VIH en accroissant l’infectiosité des personnes VIH-positives et/ou la susceptibilité des personnes VIH-négatives

Est-ce que les IST accroissent la transmission du VIH? Fleming D & Wasserheit J. Sex Transm Infect 1999; 75: 3 -17 1. Arguments épidemiologiques �études transversales �études prospectives de cohorte 2. Plausibilité biologique 3. Etudes interventionnelles (essais randomisés) �au niveau individuel (=efficacité) �au niveau communautaire (=efficience)

Etudes prospectives: Factors de risque de la séroconversion au VIH parmi 285 patients masculins atteints d’IST à Nairobi, Kenya Cameron DW, et al. Lancet 1989; ii: 403 -7

Plausibilité Biologique: Ulcérations Génitales (UG) ● Les UG peuvent saigner ! ● Parmi les VIH -, les UG accroissent la susceptibilité: � brêches de la muqueuse ● Parmi les VIH +, les UG accroissent l’infectiosité: � virions VIH sont détectés dans les UG (Kreiss JK, JID 1989; Plummer FA, JID 1990) � Traitement ou guérison des UG entrainent une ↓ du portage génital de VIH (Schacker T, JAMA 1998)

Plausibilité biologique : Les IST accroissent le portage génital en VIH Courtesy: P. Mayaud & D. Mabey

Association entre présence d’IST et portage génital du VIH-1 parmi 609 TS à Abidjan Ghys P, et al. AIDS 1997; 11(12): F 85 -93

Etudes d’intervention: Concentration médiane en ARN VIH-1 dans le sperme de 135 hommes avec ou sans urétrite au Malawi Cohen MS, et al. Lancet 1997; 349: 1868 -73 x 104 copies/ml traitement

Essais communautaires d’interventions contre les IST �Mwanza, Tanzanie 1991 -1995 (Grosskurth H et al. Lancet 1995; 346: 530 -6) �Rakai, Ouganda 1994 -1998 (Wawer M et al. Lancet 1999; 353: 525 -35) �Masaka, Ouganda 1995– 2001 (Kamali A et al. Lancet. 2003; 361: 645 -52)

Caractéristiques des interventions �Mwanza – PEC par approche syndromique �Rakai – Traitement de masse des IST à 10 mois d’intervalle (x 3) �Masaka Bras A – Information, education & communication (IEC) �Masaka Bras B – IEC + approche syndromique

Design (essai randomisé communautaire) ● Sélection de 6 paires de 12 villages dans la Région de Mwanza ● Appariement sur la situation géographique et la prévalence du VIH ● Randomisation intervention immédiate vs. différée de 2 ans ● Recrutement 1000 personnes dans chaque village (cluster sampling) ● Suivi de 2 ans pour incidence VIH, et prévalence et incidence IST

Incidence du VIH après 2 ans dans les communautés d’intervention et contrôle dans l’essai de Mwanza Grosskurth H, et al. Lancet 1995; 346: 530 -6 38% réduction du VIH

Conclusions de l’essai de Mwanza L’amélioration de la PEC des IST a réduit l’incidence du VIH de 38% (Grosskurth H, Lancet 1995) Effet non dû aux changements de comportement Effet dû à la réduction de la durée des infections bactériennes symptomatiques (Mayaud P, AIDS 1997) Intervention hautement coût-efficace: �$250 par infection VIH prévenue (Gilson L, Lancet 1997)

Résumé – Changements significatifs dans les essais Incidence VIH Rakai Masaka A Masaka B Mwza --- --- 38% 48% (38%) 42% 29% Incidence syphilis Prevalence syphilis active 20% Prevalence NG Male uretrite M TV Prev. (F) Incidence HSV-2 72% (49%) 41% 35%

Interprétation En Ouganda (par rapport àTanzanie): �Moins de comportements à risque �Prévalence plus faible des IST guérrissables �Plus grande proportion d’ulcères HSV-2 �La plupart des nouvelles infections VIH acquises de partenaires réguliers

Plan de présentation 1. Importance des IST en Santé Publique 2. Interactions entre IST et VIH 3. Contrôle des IST: Options et Défis

Objectifs et Principes d’un Programme de Contrôle des IST Importance en Santé Publique Objectifs du programme IST forte incidence et prévalence ● interrompre la transmission IST complications sévères et fréquentes ● prévenir les complications et facilitent la transmission du VIH séquelles liées aux IST ● réduire le risque de transmission du VIH conséquences socio-économiques ● investissement coût-efficace ● respect des droits des patients, réduction de la stigmatisation

Modèle opérationel sur le rôle des services de santé dans le contrôle des IST Population avec IST Conscients et inquiets Démarche de soins Diagnostic correct TTT correct donné TTT pris et fini Guérison

Options pour le contrôle des IST ● améliorer la prise en charge (PEC) des cas ● améliorer la recherche de soins ● dépistage des cas asymptomatiques ● traitement de masse de la population générale ● traitement présomptif de groupes à haut risque ● prévention primaire

Approches diagnostiques des IST ● Diagnostic étiologique de laboratoire ● Diagnostic étiologique clinique ● Approche syndromique

gnostic étiologique ● Requiert un laboratoire performant �Ressources importantes � Formation � Logistique � Financières T pallidum H ducreyi K granulomatis

Diagnostic clinique: ulcérations génitales �Peu fiable �Formation des personnels �Infections mixtes �Auto-traitement �Rôle du VIH Syphilis Herpes Genital Chancre mou Courtesy: D Mabey

Approche syndromique Inconvénients Avantages · traitement donné en une seule visite++ · standardisation de la PEC · outil de formation, d’évaluation et de surveillance++ · coût-efficace (Terris-Prestholt F, et al. Sex Transm Dis 2006; 33(10): S 153 -S 155) · spécificité (surdiagnostic) · coûts (sociaux) · résistance aux antibiotiques? · acceptabilité

Population avec IST Conscients et inquiets Démarche de soins Diagnostic correct TTT correct donné TTT pris et fini Guérison Diagnostic Prise en charge (PEC) Médicaments présents Compliance

Population avec IST Conscients et inquiets Démarche de soins Diagnostic correct TTT correct donné TTT pris et fini Guérison Promotion de la démarche thérapeutique adaptée Améliorer qualité de PEC Attitudes du personnel

Population avec IST Conscients/inquiets Démarche de soins Diagnostic correct TTT correct donné TTT pris et fini Guérison asymptomatique Recherche active des cas Recherche des contacts Dépistage TTT de masse

Dépistage u. Quelles IST? ü selon importance des complications ü selon leur prévalence ü si PEC possible u. Outils de dépistage ü simples ü efficaces ü faisables ü coûts u. Populations à dépister ü accessibilité ü acceptabilité ü celles à risque accru d’infection Gonorrhée? Chlamydia? Herpès? Syphilis?

Traitement de masse des IST ● stratégie approuvée par l’OMS ● exemples de traitement de masse pour maladies infectieuses: pian, onchocercose, schisto, filariose, trachome ● infections symptomatiques et asymptomatiques ● couverture des réseaux sexuels ● sur-traitement ● résistance aux antibiotiques (pour d’autres infections) ● coûts

Traitement de masse des IST: raisons d’échecs répétés ● Taux de ré-infections élevés (Groenland) De nombreuses IST ne répondent pas au traitement antibiotique à prise unique (ex. virus, vaginose a Rakai, Ouganda) ● Une couverture élevée est nécessaire ● Importance d’atteindre les groupes à risque et leurs parternaires (Philippines) ● Fréquence des traitements? (Indonésie, Rakai) ●

Courtesy: M. Alary Communauté de ‘tabourets’, Cotonou, Bénin

Incidence du VIH et d’autres IST parmi des TS séronegatives à Kinshasa HIV incidence rate per 100 person-years 6 -monthly HIV-1 incidence rates (per 100 women-years) Gonococcal infection Chlamydial infection Trichomoniasis Genital ulcer disease Months since start of the study STI incidence rate per 100 person-months Laga M, et al. Lancet 1994; 344: 246 -8

Comparaison de l’incidence du VIH parmi les TS avant et après deux niveaux d’interventions à Abidjan, CDI Ghys P, et al. AIDS 2001; 15: 1421 -31

Prévention Primaire (1) QUE FAIRE? ● IEC: connaissances et attitudes sur: risque de transmission sexuelle, mesures préventives, recherche des soins, problèmes de genre, etc ● Counselling, ● méthodes de protection: préservatifs, microbicides, circoncision? POUR QUI? ● population générale ou ciblant les divers groupes à risque? (jeunes, militaires, travailleuses du sexe, chauffeurs routiers) ● Peu d’évaluations rigoureuses des programmes (notamment chez les jeunes – cf “Steady, Ready, Go!” OMS 2006)

Burkina Faso Courtesy: P. Mayaud

Prévention Primaire (2) ● Campagne “ 100% condom use” en Thailande ● Amélioration de l’accès et de la qualité des soins pour IST Hanenberg R et al, Lancet 1994 No. male STI cases & condom use in sex worker acts Thailand (1987 -1993)

Prévention Primaire (3) �Préservatifs féminins �Acceptabilité, ? mais coût et disponibilité �Diaphragmes �↓ gonorrhée (Rosenberg Z, AIDS 2000) �Microbicides �échecs des essais avec nonoxynol-9, SAVVY, Carraguard, cellulose sulfate, PRO-2000 �espoir: ARV (ex. Tenofovir): 40% pour VIH et 50% pour HSV-2 (Abdool Karim S, Science 2011) �Vaccins �VHB, HPV, (HSV-2)

Circoncision: impact sur le VIH Keratinisation Orange Farm, South Africa Auvert et. al. (2005) PLo. S Med; 2 (11): e 298 Kisumu, Kenya Bailey et. al. (2007) Lancet; 369: 643 – 56 Rakai, Ouganda Gray et. al. (2007) Lancet; 369: 657 – 66 Environnement IST inflammation 60% du VIH chez >11, 000 hommes

Stratégies Clés pour le Contrôle des IST ● “Safe sex” et changements de comportments ● Préservatifs et autres formes de barrières ● Approche syndromique ● Integration de la PEC dans soins de santé primaire ● Interventions ciblées sur groupes à risque ● Infections congénitales/périnatales (syphilis et ophtalmie du nourrisson)

Défis dans le Contrôle des IST ● Amélioration des services (diagnostic, traitement, formation) ● Stratégies pour les femmes: comment réussir l’intégration des services SR, IST et VIH? ● Stratégies pour les adolescents, système d’éducation ● Stratégies pour les personnes infectées par le VIH ● Responsabilisation masculine, inégalités des sexes ● Normes sociétales, éducation et médias ● Situation économique, éradication de la pauvreté ● Volonté politique, stabilité sociale

Messages à retenir �Importance de l’examen génital ou gynécologique, notamment chez les Pv. VIH �IST bactériennes: importance de la PEC par l’approche syndromique et du depistage syphilis = bonne efficacite a faible cout �Importance accrue des IST virales: role des vaccins+++

MERCI !!