Infections opportunistes et grossesse 1 Les infections opportunistes

Infections opportunistes et grossesse 1 Les infections opportunistes (IO) chez la femme enceinte infectée par le VIH Bujumbura, avril 2008 Dr Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou

Infections opportunistes et grossesse Plan 2 • • • Effet de la grossesse sur l’infection VIH Effet du VIH sur la grossesse Prophylaxie des IO pendant la grossesse Traitement des IO pendant la grossesse Cas particuliers – Le paludisme – La tuberculose

Effet de la grossesse sur l’infection VIH Infections opportunistes et grossesse • Pas d’effet significatif sur 3 – La charge virale – La vitesse de diminution des CD 4 – Le risque d’IO

Effet de l’infection VIH sur la grossesse Infections opportunistes et grossesse • Probable augmentation du risque de 4 – Stérilité – Accouchement prématuré – Petit poids de naissance – Mort in utéro Sur-risque très corrélé au stade de l’infection VIH (clinique, CD 4, charge virale) • Pas d’effet significatif sur – Le risque de malformation chez le bébé

Infections opportunistes et grossesse Prophylaxie des IO pendant la grossesse 5 • Poursuivre (ou introduire) le cotrimoxazole si indiqué par le stade de l’infection VIH (clinique, CD 4) • Double importance de la mesure des CD 4 chez les femmes diagnostiquées pendant la grossesse • Cotrimoxazole = protection partielle contre le paludisme

Infections opportunistes et grossesse Traitement des IO pendant la grossesse 6 • Une règle d’or : Ne pas retarder le traitement d’une IO sous prétexte de la grossesse – Risque majoré de complications de la grossesse – Risque majoré de décès de la mère – Risque majoré de transmission maternofœtale • De certaines IO • Du VIH

Infections opportunistes et grossesse Paludisme et grossesse VIH 7 • Prophylaxie antipalustre systématique pendant toutes les grossesses en zone d’endémie – Recommandations OMS: Fansidar, 2 cures – Mais taux de résistance élevé au Burundi • Cas particulier chez les femmes VIH – Risque probablement majoré de transmission du VIH à l’enfant si paludisme non traité en fin de grossesse ou péri-partum (charge virale) – Efficacité probable mais modérée du cotrimoxazole en prophylaxie du paludisme

interactions VIH paludisme : Grossesse (1) Infections opportunistes et grossesse • Chez la mère 8 – Parasitémie » Plus fréquente • Plus élevée : sang / placenta / cordon (Bloland, AIDS 1995; Steketee, AJTMH 1996; Verhoeff TMIH 1999) – Manifestations cliniques du paludisme • Moins de formes asymptomatiques • Plus de formes sévères (Van Eijk, AIDS 2003)

interactions VIH paludisme : Grossesse (2) Infections opportunistes et grossesse • Chez la mère 9 – Le risque de paludisme n'est plus dégressif avec la parité si co-infection VIH (Van Eijk, Am J Trop Med Hyg 2001; Ladner, Am J Trop Med Hyg 2002) – Le traitement présomptif intermittent* recommandé par l'OMS pourrait être moins efficace nombre de prises ? : administration mensuelle ? quelle molécule ? : fansidar, méfloquine, dérivés artémisinine? * "ttt efficace à doses curatives" début T 2 et T 3 (OMS 2000) (Verhoeff, Trop Med Int Health 1999)

interactions VIH paludisme : Grossesse (3) Infections opportunistes et grossesse • Chez la mère 10 – anémie gravidique (Van Eijk, Am J Trop Med Hyg 2001) – Charge virale : • dans le sang • sur placenta (liée à la parasitémie placentaire) ( Kapiga, J Acquir Immune Defic Syndr 2002; Mwapasa, AIDS 2004)

interactions VIH paludisme : Grossesse (4) Infections opportunistes et grossesse • Chez l'enfant 11 – RCIU – Petits poids de naissance, prématurités – Mortalité post néonatale (Bloland, AIDS 1995; Ayisi AIDS 2003) – transmission verticale du VIH ? (Ayisi, Emerg Infect Dis 2004)

Tuberculose et grossesse VIH Infections opportunistes et grossesse • Combinaison à haut risque si non traitée 12 – Tuberculose congénitale 10 à 15% • Mortalité du bébé = 40% – Mortalité maternelle • X 3 comparée à TB et grossesse non VIH • principale cause non obstétricale de décès – Augmente le risque de transmission du VIH • 64% de transmission à l’enfant en Afrique du Sud • Formes graves chez l’enfant (transmission in utero)

Tuberculose du post-partum et VIH Infections opportunistes et grossesse • Chez la mère 13 – Risque de tuberculose majoré pendant les 3 mois qui suivent l’accouchement (5%) – Formes graves (12% décès précoce) • Transmission de la tuberculose au bébé – 10% – Formes graves (40% décès) • Même en l’absence de transmission – Risque de décès du bébé X 3, 4

Infections opportunistes et grossesse Traitement de la tuberculose pendant une grossesse VIH 14 • Ne jamais déférer le traitement • La quadrithérapie anti-BK ne pose pas de problème majeur de tolérance – INH, RMP, EMB, PZA • Mais les interactions de la rifampicine avec les ARV excluent – La névirapine (+/-) – Les antiprotéases • Accepter un traitement ARV imparfait transitoire – AZT, 3 TC + TDF ou ABC

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