INFECO URINRIA ABORDAGEM CLNICA Dra Glaura Nsya de

INFECÇÃO URINÁRIA – ABORDAGEM CLÍNICA Dra Glaura Nísya de Oliveira Cruz Membro do Comitê de Nefrologia da SOPERJ Médica do Setor de Nefrologia do Hospital Municipal Jesus Professora de Pediatria na UNESA

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO § Em nosso meio é a patologia nefrológica mais comum em pediatria. § Trata-se de um marcador clínico para identificar uma população de risco.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO § A responsabilidade médica do pediatra no manuseio da criança com ITU é muito grande; o tratamento precoce e adequado é capaz de prevenir a ocorrência de conseqüências graves – Cicatriz renal.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO § Multiplicação de bactéria no trato urinário; § Pode representar uma malformação congênita. § Diagnóstico - Clínico - Laboratorial Síndrome das Eliminações

DIAGNÓSTICO § Clínico - Muito variado dependendo da faixa etária. § RN CRIANÇA ADOLESCENTE § §

INFECÇÃO URINÁRIA § Diagnóstico clínico Anamnese Exame Físico

INFECÇÃO URINÁRIA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO § ANAMNESE Detalhes do hábito miccional e do ritmo intestinal. Dependendo da faixa etária - Como foi a retirada da fralda diurna e noturna;

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES História da criança § ITU § SINTOMAS URINÁRIOS § PADRÃO MICCIONAL § HÁBITO INTESTINAL § IMPACTO SOCIAL § MANOBRAS DE CONTENÇÃO

INFECÇÃO URINÁRIA – DIAGNÓSTICO CLÍNICO § Avaliação Neurológica § Exame Físico Palpação abdominal Genitália Coluna lombo-sacra

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES Avaliação da continência § A criança tem idade e maturidade suficientes para compreender que socialmente a continência diurna e noturna são esperadas ?

SÍNDROME DA DISFUNÇÃO DAS ELIMINAÇÕES Consiste em um somatório de distúrbios que envolvem: § § § Disfunção do trato urinário baixo ( LUTD- Lower Urinary Tract Dysfunction); Incontinência urinária diurna e/ou noturna; Problemas funcionais do TGI – Constipação intestinal.

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES Segundo Hoebeke P. , 2010. The Journal of Urology “A incontinência urinária diurna é comum na criança, sendo assim, devemos selecionar bem, os pacientes que necessitam de conduta mais invasiva”.

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES • Classificação da disfunção miccional -LUTD ( LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION) • • Bexiga instável Bexiga preguiçosa “Lazy bladder” Síndrome de urgência-frequência Bexiga neurogênica, não-neurogênica Síndrome de Hinman

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações Incapacidade de relaxar o assoalho pélvico Vulvovaginite ITU Esvaziamento incompleto Disúria ASSOALHO PÉLVICO CONTRAÍDO Defecação dolorosa Balanopostite Constipação (Kaplan et al. , 1998)

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações Em um Estudo da Escola Paulista de Medicina observou-se que muitos casos de constipação tem início no primeiro ano de vida, porém na maioria das vezes só são reconhecidos a partir de complicações como: escape fecal, anorexia e alterações urinárias. (Morais et al, 2000 ; Jornal de Pediatria )

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (september 2006). Clinical Practice Guideline for the management of Pediatric Constipation.

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES O reto com fezes endurecidas, por falta de eliminação habitual, fica distendido o que provoca um efeito pressórico causando redução da capacidade funcional da bexiga além de promover um crônico espasmo do assoalho pélvico com relaxamento incompleto durante a micção com urina residual- ITU

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações MEDIDA DO DI METRO TRANSVERSO DO RETO (Karaman A et al. J Pediat Surgery (2010) 45, 1849 -1855) (Joensson IM et al. J Urol 2008. 179(5): 1997 -2002)

INFECÇÃO URINÁRIA E SÍNDROME DAS ELIMINAÇÕES Esta pressão causa nos barorreceptores da mucosa vesical minicontrações que se manifestam no Estudo Urodinâmico por Contrações não inibidas do detrusor, geralmente associada a aumento da atividade eletromiográfica do assoalho perineal para evitar as perdas de urina. (Homsy, 1997)

Infecção Urinária e Síndrome das Eliminações Constipação Defecação dolorosa ASSOALHO PÉLVICO CONTRAÍDO Esvaziamento incompleto ITU (Kaplan et al. , 1998)

DIAGNÓSTICO § Laboratorial- EAS e Urocultura.

A COLETA DE URINA DEVE OBEDECER A CRITÉRIOS PREVIAMENTE ESTABELECIDOS § O conhecimento do tipo de coleta é essencial para a avaliação da urocultura.

PEDIATRICS 2011 Recomendações: § O US deverá ser realizado nos dois primeiros dias do diagnóstico para identificar complicações como: abscesso renal, peri-renal; pielonefrite associada a um processo obstrutivo § DMSA deverá ser realizado na fase aguda.

AVALIAÇÃO POR IMAGEM § § UCM ( uretrocistografia miccional)- para crianças menores que 2 anos de idade afim de avaliar alterações vesicais e/ou refluxo vésico- ureteral. Somente nos casos em que há alteração no US.

AVALIAÇÃO POR IMAGEM § CINTIGRAFIA RENAL COM DMSA- Utilizada nos casos de refluxo e ITU recorrentes afim de avaliar cicatrizes renais. Na fase aguda é o único exame capaz de diagnosticar pielonefrite. § CINTIGRAFIA RENAL COM DTPA com furosemida. Utilizada nos casos de uropatias obstrutivas. § ESTUDO URODIN MICO- Utilizado nos casos de síndrome da disfunção das eliminações. § URO-RESSON NCIA MÁGNÉTICA.

PEDIATRICS 2011 US Normal ITU recorrente DMSA Dilatação UCM

TRATAMENTO § O antibiótico deve ser introduzido logo após a coleta adequada de urina para cultura quando houver a suspeita clínica de ITU.

TRATAMENTO Objetivo do tratamento: § § É erradicar a infecção e prevenir as recorrências, Além do antibiótico.

TRATAMENTO É importante lembrar: § § § O ritmo miccional; Uma ingesta hídrica adequada; Tratamento da constipação intestinal; Erradicação de uma possível inflamação perineal; Avaliação criteriosa da fimose.

TRATAMENTO POR VIA PARENTERAL ( IM OU EV) AMINOGLICOSÍDEOS- amicacina e gentamicina ( são nefrotóxicos) Cefalosporinas de primeira geração. Ceftriaxone 75 mg/Kg/dia 12/12 horas ou 24/24 horas Terapia de troca: ATB venosa ATB oral

TRATAMENTO POR VIA ORAL: ( 7 a 14 dias) NITROFURANTOÍNA – 5 mg/Kg/DIA 6/6 Horas CEFALEXINA - 50 mg/Kg/dia 6/6 horas Sulfametoxazol+trimetropin 40 mg/Kg/dia Ácido nalidixico – 50 mg/Kg/dia 6/6 horas Amoxacilina+clavulanato 40 mg/Kg/dia 6/6 horas

NOVAS QUINOLONAS § § Devem se utilizadas nos casos de ITU complicadas. ITU associada a bexiga neurogênica. ITU causada por bactérias multirresistentes. Ciprofloxacina 10 a 30 mg/Kg/dia 12/12 horas. máx 1, 5 a 2 g /dia

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA § Nos últimos anos a efetividade da profilaxia antimicrobiana contínua vem sendo discutida.

QUIMIOPROFILAXIA § Objetivo da quimioprofilaxia: impedir a proliferação bacteriana; § Drogas utilizadas devem manter alta concentração urinária e mínimo efeito sobre a flora intestinal.

QUIMIOPROFILAXIA § § Diagnóstico pré-natal de anomalia do trato urinário; Após o tratamento convencional da pielonefrite até a investigação por imagem; RVU sobretudo G IV e V; Infecções febris recorrentes.

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA § O tratamento profilático antimicrobiano deve ser individualizado para cada paciente assim como a droga de escolha.

PEDIATRICS 2008 Antibiótico profilático contínuo não é efetivo em reduzir a ITU. O diagnóstico correto e o tratamento precoce da pielonefrite parecem ser os pilares e devem ser enfatizados.