INFECIILE URINARE NESPECIFICE 24 10 2021 1 Definiia

INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE 24. 10. 2021 1

Definiţia dată de Edward Kass Orice bacteriurie care depăşeşte un număr de 105 colonii de germeni/mm 3 de urină 24. 10. 2021 2

1. bacteriurie peste 102 colonii coliformi/ml sau peste 105 colonii necoliformi/ml la femei simptomatice 2. bacteriurie peste 103 colonii/ml la bărbaţi simptomatici 3. bacteriurie peste 105 colonii/ml la bolnavi asimptomatici 4. prezenţa coloniilor în orice cantitate la prelevarea urinii prin puncţie suprapubiană 5. bacteriurie peste 102 colonii/ml la bolnavii cateterizaţi 24. 10. 2021 3

Clasificarea infecţiilor după expresia clinică n n Acute (surprinse în plin episod de colonizare cu germeni) Cronice (surprinse tardiv, în special reliefată de complicaţii) 24. 10. 2021 4

Infecţiile căilor urinare n n n · Papilita (infecţia papilei renale) · Pielita (infecţia bazinetului) · Ureterita (infecţia ureterului) · Cistita (infecţia vezicii urinare) · Uretrita (infecţia uretrei) 24. 10. 2021 5

Infecţia parenchimelor aparţinând aparatului urogenital n n n 24. 10. 2021 Nefrita Pionefrita Prostatita Orhiepididimita 6

Infecţii mixte n Pielonefrita (infecţia căilor intrarenale şi parenchimului) Pionefroza (supuraţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal) 24. 10. 2021 7

Infecţia periorgan n perinefrita(supuraţia perirenală) n pericistita(supuraţia perivezicală) n periuretrita (supuraţia periuretrală) 24. 10. 2021 8

Germeni Gram negativi n n n n 24. 10. 2021 Escherichia Colli Klebsiella Enterobacter Proteus Serratia Shigella Providencia Pseudomonas Aeruginosa 9

Germeni Gram pozitivi n n 24. 10. 2021 Enterococ Stafilococ (epidermidis, aureus, saprofiticus ) 10

Alţi agenţi patogeni 24. 10. 2021 n Chlamydia trachomatis n Mycoplasma n Ureaplasma urealyticum n Gardnerella vaginalis 11

Fungi 24. 10. 2021 n Candida albicans n Criptococcus neoformans n Aspergillus fumigatus n Histoplasma capsulatum n Blastomices 12

Bacterii şi coci anaerobi 24. 10. 2021 n Clostridium n Fusobacterium n Bacteroides n Peptostreptococcus 13

Virusuri 24. 10. 2021 n Citomegalovirus n Adenovirus 14

Mecanismele patogene 24. 10. 2021 15

1. Factori constituţionali A. Incidenţa crescută la sexul feminin n Þ p. H-ul secreţiei vaginale Þ scăderea producerii de anticorpi specifici Þ sarcina, menstruaţia şi menopauza 24. 10. 2021 16

B. Deficienţe imune C. Carenţe proteice şi vitaminice D. Afecţiuni biliodigestive cronice: • Þ Heitz-Boyer (sindromul enterorenal) • Þ sindrom entero-bilio-renal E. Afecţiuni genitale F. Afecţiuni neurologice 24. 10. 2021 17

2. Factori dependenţi de aparatul urinar A. Factori dependenţi de rinichi · Vascularizaţia renală abundentă · Absenţa sistemului reticulohistiocitar la nivelul medularei · Hipertonicitatea medularei Þ inhibă migrarea leucocitelor Þ inhibă fagocitoza Þ inhibă activarea complementului (C 4) 24. 10. 2021 18

B. Factori dependenţi de tractul urinar n Anatomici: lungimea uretrei n Fiziopatologici: tulburările de micţiune n Imunohistologici: receptivitatea celulară epitelială 24. 10. 2021 19

Refluxul vezico-ureterorenal n n n 24. 10. 2021 Þ Þ Þ Pielo-canalicular Pielo-interstiţial Pielo-limfatic Pielo-venos Pielo-subcapsular 20

Sistemele fiziologice “ecluze” n n 24. 10. 2021 I-a ecluză - Aria cribrosa (papila renala) a II-a ecluză - Ureterul 21

n Þ a III-a ecluză - Meatul ureteral - 4 mecanisme antireflux: 1. 2. 3. 4. 24. 10. 2021 oblicitatea traiectului ureteral prin peretele detrusorului sistemul de fibre formând teaca Waldeyer traiectul strict submucos al ureterului intravezical orificiul ureteral în fantă -sistem de fibre Tanagho 22

n n Þa IV-a ecluză - Colul vezical cu sistemul său sfincterian Þa V-a ecluză- Uretra cu aparatul sfincterian 24. 10. 2021 23

3. Factori dependenţi de germeni n n n 24. 10. 2021 Virulenţa bacteriană Rezistenţa la fagocitoză Producerea de hemolizine Rezistenţa la activitatea bactericidă a serului Numărul de germeni şi localizarea Existenţa adezinelor bacteriene 24

4. Factori iatrogeni n Cistoscopia n Pielografia n Cateterismul ureteral sau uretro- vezical 24. 10. 2021 25

Factorii de protecţie ai aparatului urinar n Presiunea pozitivă din arborele urinar n Spălarea mecanică a arborelui urinar n Stratul de glucozaminoglicani (GAG) n n 24. 10. 2021 Vezica urinară - mecanism specific evacuarea completă a urinii Funcţionalitatea sistemelor ecluzale fiziologice şi anatomice 26

Căile de propagare ale infecţiei 1. Calea ascendentă (canaliculară, retrogradă) 2. Calea hematogenă - Bacteriemie 3. Calea limfatică 4. Căi patologice de neoformaţie 24. 10. 2021 27

Pielonefrita acută n Definiţie : reprezintă infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal Anatomopatologia - aspectul zonal al leziunilor 24. 10. 2021 28

Mecanismul intim Endotoxinele determină aflux leucocitar şi vasospasm prin mecanism prostaglandinic, cu ischemie consecutivă şi afectarea respiraţiei celulelor tubulare şi glomerulare (H 2 O 2 cu rol distructiv). Tubii renali şi nefronii sunt distruşi parcelar, căpătând aspect de scleroză (scarring “renal scar”) şi fibrozare multifocală. 24. 10. 2021 29

Simptomatologia n Debut brutal n Prezenţa trepiedului: • Febră • Durere lombară • Piurie 24. 10. 2021 30

Simptomatologie 24. 10. 2021 n Stare generală alterată n Manifestări digestive asociate n Manifestări cardiovasculare n Manifestări neurologice 31

Aspecte clinice particulare 1. PA la copii n Predomină sindromul digestiv n Alterarea stării generale cu febră importantă n Semne urinare absente sau neconcludente 24. 10. 2021 32

Aspecte clinice particulare 2. PA la bătrâni n Predomină semnele respiratorii Stare subfebrilă Semne urinare neconcludente Manifestări neurologice n Manifestări cardiovasculare n n n 24. 10. 2021 33

Aspecte clinice particulare 3. PA la gravide Particularităţi n n n 24. 10. 2021 Staza mecanică şi compresia unor segmente ale tractului urinar dată de uterul gravid Factorii hormonali (estrogenii inhibând peristaltica uretero-vezicală) Reactivitatea modificată la infecţii 34

Manifestările clinice sunt brutale: 24. 10. 2021 n Sindrom digestiv marcat n Stare generală alterată n Febră persistentă ! n Contracţii uterine ! 35

Riscurile n n 24. 10. 2021 Fetale (moartea in utero, infecţia fetală, prematuritatea, hipotrofia fetală) Materne (şoc toxico-septic, insuficienţă renală, hipertensiune arterială) 36

Forme evolutive 1. Simplă 2. Medie 3. Severă Şocul toxico-septic (UROSEPSIS) reprezintă principala complicaţie 24. 10. 2021 37

Forme clinice 1. Febrilă 2. Septicemică 3. Uremică larvată (tablou toxic cerebral) 4. Digestivă 5. Hematurică 24. 10. 2021 38

Investigaţia paraclinică 1. Analizele bioumorale - leucocitoză cu neutrofilie, VSH crescut, creşterea ureei şi creatininei în formele severe 2. Examenul sumar de urină: piurie, bacteriurie, cilindri leucocitari 3. Urocultura 4. Hemocultura în plin frison ! 24. 10. 2021 39

Imagistica n RRVS poate pune în evidenţă mărirea de volum a umbrelor renale, eventuale opacităţi (litiaza renală sau ureterală) n UIV poate decela modificări ale sistemului -caliceal: hipotonia căilor intra- şi leziuni caliceale 24. 10. 2021 pielo extrarenale, 40

Ecografia se efectuează de rutină, putând releva: aspectul parenchimului renal q indicele parenchimatos q gradul de dilataţie a căilor urinare q prezenţa litiazei radiotransparente q 24. 10. 2021 superioare 41

n Scintigrafia renală cu 67 Ga poate obiectiva zonele de alterare infecţioasă a parenchimului renal n Tomografia computerizată n Rezonanţa magnetică nucleară 24. 10. 2021 42

Pielonefrită acută neobstructivă (aspect UIV) 24. 10. 2021 43

24. 10. 2021 Pielonefrită acută obstructivă prin calcul ureteral pelvin stâng 44

Evoluţia q q q 24. 10. 2021 Favorabilă sub tratament medical Evoluează spre cronicizare sau recidivă persistenţa germenilor în medulară factor de gravitate deosebită Formele grave pot determina apariţia secundară a hipertensiunii arteriale şi insuficienţei renale cronice 45

Complicaţii n Flegmonul perinefretic Pionefroza Insuficienţa renală acută sau cronică Hipertensiunea arterială n Şocul toxico-septic n n n 24. 10. 2021 46

Tratamentul - depinde de forma clinică şi de forma evolutivă 24. 10. 2021 47

Măsuri generale de tratament: n n 24. 10. 2021 Aport crescut de lichide Dietă de protecţie Căldură în regiunea lombară Reglarea tranzitului intestinal 48

1. Forma simplă Principiile medicamentoase : Þb-lactamine-Ampicilina, Amoxicilina+/- Acid clavulanic ÞCefalosporine – Cefuroxim, Cefalexin ÞQuinolone fluorurate – Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin 24. 10. 2021 49

n n Sulfamide – Sulfamethoxazol + Trimethoprim Antiseptice urinare - Nitrofurantoin 24. 10. 2021 50

Variante ale duratei şi ritmului de administrare n a) Tratament în monodoză (flash therapy) - sterilizează urina în 80 -90% din cazuri. Dezavantaj distrugerea incompletă a germenilor din medulară n b) Tratament de 3 -7 zile n c) Tratament de atac de 7 -10 zile urmat apoi de tratament de întreţinere de până la 30 de zile - cel eficient. 24. 10. 2021 mai 51

Principii de tratament Ø Monoterapie - NU se foloseşte asocierea a două antibiotice Ø Tratament de atac - 7 -10 zile: se pot administra: Quinolonă fluorurată, sulfamidă sau cefalosporină Ø Tratament de întreţinere: sulfamidă sau antiseptic urinar până la 1 lună Ø Se repetă urocultura la sfârşitul tratamentului şi apoi lunar până la 6 luni. 24. 10. 2021 52

C. Tratamentul biologic de C. imunomodulare o Autovaccin o Uro-Vaxom (extract liofilizat de E. coli) o 24. 10. 2021 D. Tratamentul chirurgical o Dezobstrucţia căii urinare o Derivaţia urinară 53

2. Forma medie Internare obligatorie ! • • • Asocierea a două antibiotice Cel puţin unul administrat injectabil im sau iv Tratament de atac pe o perioadă de 7 -10 zile Tratament de întreţinere timp de 1 -3 luni Un tratament corect durează între 3 -6 luni Urocultură de control la sfârşitul tratamentului şi apoi lunar până la 6 luni 24. 10. 2021 54

Tratament medicamentos n n n Carbenicilină în asociere cu Aminoglicozid (Proteus şi Pseudomonas ) Aminoglicozid în asociere cu Betalactamină sau Cefalosporină Metronidazol injectabil în asociaţie cu Aminoglicozid sau/şi b‑lactamină 24. 10. 2021 55

n n 24. 10. 2021 ÞTetracicline injectabile - Reverin, Solvocilin în asociere cu Aminoglicozid( Pseudomonas aeruginosa ) ÞMacrolide – Eritromicina sau Vancomicină - în PA cu stafilococ patogen rezistent la Peniciline. 56

3. Forma severă n n n Folosirea unei triple asociaţii: Aminoglicozid cu Carbenicilină/Cefalosporine/ şi Metronidazol Tratament administrat predominant IV Tratamentul se ghidează după valorile creatininei serice Obligatoriu tratamentul chirurgical de derivaţie sau dezobstrucţie. 24. 10. 2021 57

Tratamentul şocului toxico-septic Þ monitorizarea diurezei, a constantelor bio‑humorale serice, drenarea eventualelor colecţii purulente; n Þ cateter pentru măsurarea presiunii venoase centrale n Þ cateter Swan Ganz (monitorizarea presiunii din A. pulmonară); n Þfluide în perfuzii endovenoase n Þ corticoizi în cantitate mare (1 -2 g/zi); n Þagenţi vasoactivi (Dopamina, Izoproterenol, Norepinefrina); n Þ se asigură suportul organelor ţintă: n © plămân - protezare respiratorie, n © inimă - susţinere medicamentoasă cardio-vasculară, n © rinichi - dializă; n Þ se combate CID 24. 10. 2021 58

4. Tratamentul PA la gravide n n n 24. 10. 2021 Antibiotice (cu risc teratogen redus): v. Beta lactamine (Ampicilină, Amoxicilină) v. Macrolide (Eritromicina) v. Cefalosporine De evitat: Quinolonele, Negramul, Pipramul, Sulfamidele, Aminoglicozidele Contraindicate: Tetraciclinele, Cloramfenicolul (risc teratogen) 59

B. Pionefrita DEFINIŢIE infecţie supurativă a parenchimului renal, fiind frecvent o metastază a unui focar stafilococic situat la distanţă n Se transmite pe cale hematogenă. 24. 10. 2021 60

Abcese mici cu localizare: ücorticală üdiseminate (forma miliară) üsubcapsulară Abcesul mare rezultă prin confluarea celor mici (antrax renal sau furuncul renal sau carbuncul renal). 24. 10. 2021 61

Trepiedul: · Febră n · Dureri lombare n · Urină limpede n Diagnosticul clinic: Bolnav tânăr, focar stafilococic, frison --- febră, urină limpede, durere lombară 24. 10. 2021 62

Examenul paraclinic n n Analizele bio-humorale: leucocitoză cu polinucleoză; sumar de urină normal; urocultură sterilă Ecografia pune în evidenţă abcesul şi ghidează puncţia percutană a abcesului 24. 10. 2021 63

n Urografia · Rinichi mărit de volum cu umbră ştearsă · Calice amputate, răsfirate, cu ureterul împins către linia mediană (în abcesul mare polar inferior). n n Scintigrafia renală (cu 67 Ga) Tomografia computerizată poate localiza abcesele renale cu dimensiuni peste 0, 5 cm. 24. 10. 2021 64

Sindrom tumoral renal drept (pionefrită polară superioară dreaptă) 24. 10. 2021 65

Pionefrită polară superioară dreaptă – tomografie computerizată 24. 10. 2021 66

Tratamentul n I. Abcesele mici diseminate - beneficiază de I. n II. Abcesele medii necomplicate - puncţie percutană n III. Abcesele mari - puncţie percutană (modern se tratament medical. Tratamentul medical cuprinde aceleaşi principii de tratament ca în pielonefrite (Oxacilină, cefalosporine de generaţia a III‑a) ghidată ecografic, cu montarea unui conţinutului şi lavaj antibiotic cateter, aspirarea indică chirurgie percutană de drenaj şi/sau rezecţie) sau nefrectomie parţială polară (superioară sau inferioară) sau nefrectomie (când este compromis parenchimul renal). 24. 10. 2021 67

C. Pionefroza n 24. 10. 2021 68

Paraclinic n n Urocultura este pozitivă RRVS poate evidenţia prezenţa litiazei UIV - rinichi nefuncţional, oferă relaţii asupra rinichiului controlateral Ecografia şi tomografia computerizată Prognosticul o o Sever poate apare şoc toxico-septic. 24. 10. 2021 69

Tratament chirurgical n n n Nefrostomia de drenaj În cazurile grave sau când tumora este aderentă la organele vecine se practică lombotomie exploratorie şi nefrostomie După 1 -3 luni - Nefrectomie 24. 10. 2021 70

D. Perinefrita Forme histopatologice: - scleroasă - sclerolipomatoasă - supurativă: - localizată (abces) - difuză (flegmon) 24. 10. 2021 71

Forme etio-patogenice: 1. Primitivă prin însămânţare directă în grăsimea perirenală pe cale hematogenă 2. Secundară (de vecinătate) - pionefrite - pionefroze - pielonefrite - postoperator 24. 10. 2021 72

Forme clinice de perinefrită n n Abces polar superior: cu semne toracice (durere la baza toracelui, submatitate, reacţie pleurală; hemidiafragmul imobil radioscopic) Abces polar inferior: cu împăstarea flancului, psoită (flexia coapsei pe bazin cu rotaţie externă datorită contracţiei psoasului) Abces retrorenal - cu semne parietale: regiunea lombară împăstată cu contractura musculaturii şi edem cutanat. Abces prerenal - cu semne peritoneale (diagnostic diferenţial cu abdomenul acut). 24. 10. 2021 73

Examen paraclinic n n RRVS constată ştergerea marginii psoasului, umbră renală neevidenţiabilă şi diafragm ascensionat, imobil UIV poate pune în evidenţă semne pielocaliceale ce sugerează pionefrita. Ecografia decelează colecţia perirenală. Se poate folosi şi pentru ghidarea puncţiei evacuatoare. Tomografia computerizată pune în evidenţă colecţia perirenală, întinderea ei şi legăturile cu organele vecine. 24. 10. 2021 74

RRVS – litiază renală dreaptă multiplă 24. 10. 2021 75 UIV – rinichi drept nefuncţional

Nefroscintigramă renală – Rinichi drept mare, curbă nefrografică 24. 10. 2021 plată 76

Tomografie computerizată – Pionefroză dreaptă cu flegmon perinefretic 24. 10. 2021 77

Tratament q q Tratamentul medical cu cefalosporine de generaţia a III-a poate să sterilizeze focarul supurativ perirenal. Tratamentul de bază este chirurgical, cu drenajul colecţiei supurative perirenale. Se poate efectua puncţie evacuatorie ghidată ecografic. În abcesele mari, Lombotomia de drenaj, prin incizie minimă, era cea mai des uzitata 24. 10. 2021 78

E. Cistita n Definiţie n Etiologia este infecţioasă. Infecţia poate apare în este un sindrom clinic determinat de inflamaţia mucoasei vezicale - sindroame obstructive subvezicale şi se propagă pe cale ascendentă uretrovezicală. Rar acompaniază infecţiile renale (pielocistită prin infecţie pe cale descendentă sau hematogenă). 24. 10. 2021 79

Forme etio-patogenice 1. primitivă - 90% din cazuri 2. secundară § neoplazică § litiazică § tuberculoasă § de menopauză 24. 10. 2021 80

Clinica n Trepiedul PPD: · polachiurie · piurie · durere micţională n n Dacă unul din aceste semne lipseşte, diagnosticul este de cistopatie. Febra este absentă - febra poate apare în cistita supurativă sau gangrenoasă. 24. 10. 2021 81

Diagnosticul diferenţial n n n 1. Sindromul uretral - expresie clinică două simptome majore: durerea micţională şi polachiuria. Poate fi prezent în uretrite, tumori uretrale, stricturi uretrale, litiază uretrală 2. Tulburări endocrine -“cistită cu urini limpezi” care apare la menopauză(cistopatie endocrină) 3. Sindroame genitale. 24. 10. 2021 82

Tratamentul cistitei n n a) Măsuri generale: căldură locală, antialgice, antispastice, alcalinizarea urinii. b) Tratament medicamentos specific (după urocultură cu antibiogramă) 24. 10. 2021 83

F. Uretrita Uretritele - clasificare: a. Uretrite gonococice b. Uretrite nongonococice 24. 10. 2021 84

Uretrita gonococică n n Este o boală cu transmitere sexuală Agentul etiologic este Neisseria Gonorrheae, diplococ Gram-negativ localizat intracelular Sunt frecvente infecţiile concomitente cu Chlamydia Riscul de transmitere a bolii de la femeie la bărbat după un contact sexual este de 17 -20%, iar de la bărbat la femeie de 80%. 24. 10. 2021 85

Clinica n 24. 10. 2021 86

Explorările paraclinice n n 24. 10. 2021 Prezenţa a 4 sau mai multe leucocite pe câmp este semn de inflamaţie uretrală. Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dacă sunt prezenţi diplococi Gram-negativi în interiorul neutrofilelor. Specificitatea frotiului este de 95%, iar senzitivitatea de 100% 87

Complicaţii n n n - periuretrita - prostatita uneori putând duce la abcese - epididimita poate determina infertilitate şi atrofie testiculară - proctita cu scurgeri anale, sângerări, tenesme - diseminarea infecţiei cu febră, leucocitoză, erupţie - pot apare tenosinovite şi artrite mai ales la nivelul genunchiului 24. 10. 2021 88

Tratamentul 1. Regim oral: Cefixim 400 mg sau Ofloxacin 400 mg sau Ciprofloxacin 500 mg în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile 2. Regim parenteral: · · 24. 10. 2021 Ceftriaxon 250 mg. i. m. plus Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile Spectinomicină 2 g im (pentru cazurile cu alergii la cefalosporine sau quinolone fluorurate) 89

Prognosticul Este în general favorabil. n infecţia corect tratată duce la dispariţia scurgerilor uretrale în 12 ore. n cei cu infecţii concomitente cu Chlamydia care nu au fost trataţi 7 zile cu Tetraciclină sau Doxiciclină pot prezenta scurgere uretrală ce va fi tratată ca o infecţie cu Chlamydia. n vindecarea uretritei gonococice se stabileşte prin examen microscopic la 10 zile după instituirea tratamentului 24. 10. 2021 90

b. Uretrita nongonococică Etiologie: 1. Chlamydia trachomatis 2. Ureaplasma urealyticum 3. Alte etiologii: virus simplex, citomegalovirus, trichomonas 24. 10. 2021 91

Clinica · Perioada de incubaţie de 7 -21 zile. · Pot evolua asimptomatic · Adenopatie satelită, leziuni meatale sau peniene care pot sugera uretrită herpetică. 24. 10. 2021 92

Paraclinic n n n Examinarea secreţiei uretrale: prezenţa a peste 4 neutrofile pe câmp confirmă uretrita Bărbaţii cu infecţie uretrală asimptomatică cu Chlamydia prezintă leucocitoză Anticorpii monoclonali conjugaţi cu fluoresceină sunt utili în diagnosticul uretritelor cu Chlamydia 24. 10. 2021 93

Tratament n - Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi 7 -10 zile n - Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi 7 -10 zile n - Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi, 7 -10 zile. 24. 10. 2021 94

Complicaţii n n ·Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy uretrită, conjunctivită, artrită şi leziuni cutanate specifice. - ·Epididimite 24. 10. 2021 95

G. Periuretrita - etiopatogenie n 24. 10. 2021 Periuretritele = inflamaţia ţesuturilor periuretrale acută sau cronică, circumscrisă sau difuză 96

1. Inoculări septice prin leziuni uretrale date de: · · plăgi operatorii sau traumatice calculi uretrali sondă uretro-vezicală permanentă tumoră suprainfectată 2. Stricturi uretrale 3. Inoculări septice prin: · · 24. 10. 2021 abces perineal fuzat abces penian (tegumentar) fuzat 97

Forme anatomo-clinice n I. Periuretritacircumscrisă peniană n II. Periuretrita difuză peniană n n 24. 10. 2021 III. Flegmonul circumscris periuretral (abcesul urinar) IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom Fournier) 98

Flegmonul periuretral (Sindromul Fournier) Condiţii favorizante: 1. Condiţii locale 2. Uretrite 3. Asocierea de floră bacteriană: · aerobă: duce la agregarea trombocitară şi coagularea intravasculă prin fixarea de complement. · anaerobă: duce la coagulare cu tromboze vasculare, mai ales ale arterei ruşinoase, ceea ce are ca rezultat gangrena şi necroza ţesutului subcutanat. 4. Tare organice: diabet, uremie, vârstă avansată. 24. 10. 2021 99

Mecanisme patogenice: Germenii implicaţi: ·aerobi: Stafilococul epidermoid Corynebacterium parvum Lactobacilul Streptococul ·facultativ anaerobi: E. Coli Enterobacter ·anaerobi: Bacilus fragilis, Clostridium perfringens. 24. 10. 2021 n n n 1. Endarterita obliterantă acută a ramurilor arterei ruşinoase care vascularizează pielea scrotului. 2. Gangrena acută a pielii. 3. Ischemia duce la apariţia edemului; scăderea presiunii parţiale de oxigen favorizează dezvoltarea germenilor anaerobi care duc la modificarea metabolismului local cu creşterea concentraţiei tisulare a hidrogenului, azotului, cu apariţia emfizemului subcutanat şi a senzaţiei de crepitaţie la palpare. 100

n Etiologia flegmonului periuretral este reprezentată de: 1. Cauze uretrale: · · · stricturi de uretră cauze iatrogene: dilataţii, sondaj, perforaţii corpi străini uretrali calculi uretrali traumatisme uretrale tumori suprainfectate uretrale. 2. Cauze perineale: abcese perineale fuzate. 3. Cauze tegumentare: abcese peniene fuzate. 24. 10. 2021 101

Tabloul clinic Semne generale - grave n n n stare generală profund alterată, agitaţie, delir febră progresivă sau discretă în funcţie de puterea de apărare a organismului insuficienţă hepato-renală (frecventă). Prezintă o evoluţie de tipul fasciitei necrotizante subacute 24. 10. 2021 102

Semne locale perineale şi peno-scrotale a) faza de tumefacţie: edem şi durere locală. b) faza de eliminare (2 -4 zile) cu apariţia: · necrozei tegumentare · flictenelor · serozităţii tulburi, cu bule de gaz · ţesuturilor sfacelate · pierderilor mari tegumentare. c) faza de reparaţie: · suprafeţe mari denudate · procesului local de cicatrizare · fistulelor urinare 24. 10. 2021 103

Tratamentul flegmonului periuretral 1. Reechilibrare cardiovasculară şi hidroelectrolitică 2. Antibioterapie şi seroterapie: · Gentamicină, Carbenicilină, Metronidazol · ser antigangrenos · analeptice. 3. Chirurgical: a) tratament local: · incizii largi, multiple · drenaj multiplu · debridare digitală largă · meşe cu apă oxigenată sau cloramină. b) derivaţie urinară (cistostomie) c) rareori orhidectomie (când dartosul este complet distrus) 24. 10. 2021 d) chirurgie de reconstrucţie (în fazele de reparaţie). 104

H. Prostatita n n A. Prostatita acută bacteriană = colonizarea cu germeni a parenchimului prostatic. Etiologia prostatitelor este tributară, mai frecvent, următoarelor categorii de germeni: · germeni Gram-negativi aerobi: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas. ·germeni Gram-pozitivi: Enterococi, Streptococus fecalis, Staphylococcus epidermidis. 24. 10. 2021 105

Patogeneză şi anatomie patologică Mecanisme patogenice incriminate: 1. ascensiunea directă a germenilor, pe cale retrogradă din uretră; 2. refluxul urinii infectate în ductele prostatice; 3. extensia directă sau pe cale limfatică a bacteriilor din rect în uretră; 4. extensia pe cale hematogenă (mai rară). 24. 10. 2021 106

Histopatologie v -inflamaţie marcată a întregii prostate sau a unei părţi din ea; v -numeroase neutrofile în acini şi în jurul lor v -descuamare intraductală şi grade variate de invazie tisulară de către limfocite, plasmocite, macrofage v -edem difuz, hiperemia stromei v -microabcese precoce (abcesele mari sunt complicaţii tardive). 24. 10. 2021 107

Clinic febră cu frisoane, n dureri sacrate şi perineale, n senzaţie de micţiune imperioasă, n polachiurie, n nicturie, n disurie, n grade variate de obstrucţie subvezicală. n ocazional pot apare mialgii şi artralgii. n 24. 10. 2021 n Tuşeul rectal - prostata este dureroasă, mărită de volum, de consistenţă variată (de la consistenţă moale, “ca untul”, cu localizare pe un singur lob sau cu interesarea întregii glande); n Semne de cistită: urină tulbure, urât mirositoare, uneori cu hematurie iniţială, terminală (cel mai frecvent) sau chiar totală 108

Paraclinic v v v La examenul urinii se decelează piurie masivă, hematurie microscopică, bacilurie. Agentul patogen poate fi identificat prin urocultură. Este contraindicat masajul prostatic (poate produce bacteriemie). Manevrele transuretrale vor fi evitate în stadiul acut. În retenţia completă de urină este indicată puncţia suprapubiană sub anestezie locală (pentru a evita traumatismul uretral). Hemograma constată leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare. 24. 10. 2021 109

Diagnosticul diferenţial n n 1. Pielonefritele acute se pot însoţi de iritabilitate vezicală (în prostatite durerea este sacrată, în pielonefrite predomină durerea lombară). Tuşeul rectal stabileşte diagnosticul de prostatită. 2. Diverticulitele acute, abcedate interesând rectosigmoidul (istoricul, anamneza şi examenul fizic pot orienta diagnosticul diferenţial). 3. Prostatitele granulomatoase acute nespecifice- Varietatea eozinofilică acută apare la persoanele cu alergii severe, astm bronşic; pot apare şi manifestări ale unor vasculite generalizate. Varietatea noneozinofilică este asociată cu infecţii coliforme ale prostatei, iar diagnosticul se pune prin examenul histologic din biopsie. 4. Reacţia intensă tisulară la infecţia bacteriană acută prostatică poate fi confundată cu carcinomul prostatic. Dacă sub tratament specific antiinfecţios semnele clinice revin la normal, este vorba de o prostatită (în cancer semnele persistă). Trebuie efectuată puncţia biopsie prostatică. 24. 10. 2021 110

Complicaţii n n · Retenţia completă de urină; · Abcesele mari care se pot rupe spontan în uretră, rect, perineu; · Declanşarea apariţiei unor cistite bacteriene acute, pielonefrite acute, epididimite bacteriene acute uni- sau bilaterale; · Bacteriemie, şoc toxico-septic (în special însoţind abcesul prostatic). 24. 10. 2021 111

Tratamentul n n Măsuri generale: odihnă la pat, hidratare, antialgice, antitermice, antiinflamatoare, vaccinare nespecifică (Polidin), laxative, tonice prostatice (Vitamina E) , băi călduţe de şezut. Măsuri specifice: Antibioticele difuzează în mod normal greu din plasmă în prostată. Reacţia inflamatorie intensă şi difuză a prostatei uşurează trecerea medicamentelor în ţesutul prostatic şi în secreţia prostatică. Deoarece etiologia comună este reprezentată de germenii Gram -negativi se poate administra iniţial Biseptol (1 tabletă conţine 160 mg trimetoprim şi 800 mg sulfametoxazol) până când se obţin rezultatele culturii şi ale antibiogramei (2 tablete la 12 ore). Tratamentul se continuă încă 30 de zile pentru a preveni prostatitele cronice. 24. 10. 2021 112

În cazul prostatitelor acute cu tendinţă la supuraţie se poate folosi --terapie iniţială: Gentamicina sau Tobramicina 3 -5 mg/kg/zi în 3 doze iv sau im, asociată cu Ampicilină 2 g intravenos la 6 ore, timp de 7 zile. --terapie de întreţinere : un chimiostatic ( Nitrofurantoin 1 tabletă pe zi până la 1 lună de zile). Este necesar controlul eficienţei tratamentului prin examene periodice şi culturi din lichidul prostatic. n Manevrele transuretrale sunt, în general, contraindicate. Este de preferat utilizarea puncţiei suprapubiene vezicale. n Abcesul prostatic mare se drenează prin abord perineal, transrectal (cu un trocar) sau transuretral (rezecţie endoscopică). Uneori el drenează spontan în uretră. n Ecografia prostatică transrectală şi C. T. pelvină ajută la diagnosticul abcesului prostatic şi la realizarea drenajului. 24. 10. 2021 113

B. Prostatitele bacteriene cronice Etiologia prostatitelor bacteriene cronice este: n · bacili gram-negativi aerobi: E. coli, Proteus, Pseudomonas. n · bacilii gram-pozitivi (Stafilococ, Streptococ, Bacili difterici) rareori determină infecţii recurente ale tractului urinar (excepţie Streptococcus fecalis). n · Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia produc rareori prostatite. Patogenie: · mecanismele patogenice sunt aceleaşi de la prostatitele acute · uneori pot complica evoluţia prostatitelor acute nerezolvate, alteori nu există un episod evident acut anterior. Caracterele histologice sunt nespecifice: · reacţie inflamatorie mai redusă şi mai focalizată decât în cea acută. infiltrat acinar, peri- şi în stromă cu plasmocite, macrofage şi limfocite. 24. 10. 2021 114

Clinic n n n n · Uneori bolnavii sunt asimptomatici şi diagnosticaţi incidental. · Polachiurie, nicturie, disurie, micţiuni imperioase şi dureri sacrate, perineale. · Febra şi frisoanele sunt necaracteristice. Mialgiile şi artralgiile apar foarte rar. · La tuşeul rectal prostata poate fi împăstată sau indurată focal (consistenţă neomogenă); pot apare zone de consistenţă moale alternând cu zone de consistenţă crescută. · Hematurie iniţială, mai frecventă decât terminală · Hemospermie · Scurgeri uretrale 24. 10. 2021 115

Paraclinic n n n ·Leucocitoză- dacă există epididimită sau acutizarea procesului cronic. ·Secreţiile prostatice obţinute prin masaj prostatic conţin un număr mare de celule inflamatorii ( peste 15 leucocite pe câmp ). ·Piurie şi bacteriurie- dacă există cistită secundară. Dacă urina este sterilă, sunt necesare culturi simultane din secreţia uretrală şi prostatică pentru a depista sediul infecţiei. RRVS şi UIV- dacă există o patologie asociată (calculi prostatici, adenom de prostată, stricturi uretrale sau alt obstacol subvezical, pielonefrită secundară). Cistoscopia şi uretroscopia pot arăta eritemul şi edemul uretrei prostatice (semne nespecifice). Endoscopia poate evidenţia patologia suburetrală obstructivă. 24. 10. 2021 116

Diagnostic diferenţial şi complicaţii n n n 1. Uretrite acute sau cronice; 2. Cistite; 3. Fisuri anale, hemoroizi - pot determina apariţia durerilor perineale şi a tulburărilor de micţiune (disurie, polachiurie). 24. 10. 2021 n n n · Tulburări de dinamică · Pielonefrite, · Epididimitele bacteriene, · Calculii prostatici de etiologie infecţioasă, · Obstrucţii ale colului vezical cu retenţie cronică incompletă sau completă de urină. 117

Tratament n n n Măsuri generale · Băi calde de şezut · Agenţi antiinflamatori (Indometacin, Ibuprofen supozitoare, după băi calde de şezut) şi anticolinergice (Oxibutirină, Propantelină) pentru disurie şi dureri micţionale. Măsuri specifice 1. Tratament medical · Biseptol 2 tb x 2/zi sau · Nitrofurantoin 3 tablete/zi sau · Eritromicină 500 mg x 4 /zi, 7 -10 zile. Tratament de întreţinere între 1 -3 luni cu Nitrofurantoin 1 tabletă/zi sau Biseptol 2 tablete/zi şi un trofic prostatic (vitamina E, 1 tabletă pe zi). 2. Tratament chirurgical al sclerozei de col consecutive 24. 10. 2021 118 procesului inflamator cronic prostatic (rezecţie endoscopică).

C. Prostatita nonbacteriană Diagnosticul diferenţial se face cu: 1. Prostatitele specifice, mai ales cele bacteriene cronice. n 2. Uretritele, cistitele. n 3. Tumorile vezicale (carcinom in situ). Examenul citologic al urinii, cistoscopia cu biopsie vezicală sunt necesare pentru o evaluare corectă. Tratamentul: Măsuri generale: băi calde de şezut, vaccinoterapie nespecifică, dietă restrictivă (alcool, cafea, condimente), activitate sexuală normală. Măsuri specifice. Deoarece nu se cunoaşte bine rolul mycoplasmelor, chlamydiilor şi ureaplasmei în declanşarea bolii se recomandă o terapie cu Eritromicină 500 mg sau Tetraciclină 500 mg x 4 / zi, 4 săptămâni. În general prostatitele nonbacteriene nu răspund la antibioterapie, deci tratamentul va mai cuprinde antiinflamatorii şi Vitamina E forte. n 24. 10. 2021 119

D. Prostatodinia n n Sunt pacienţii cu simptome sugerând prostatită (dureri pelvine, prostatice, disconfort) ce nu prezintă inflamaţie prostatică şi infecţii urinare în antecedente. Microscopia şi culturile din lichidul prostatic sunt normale. Testele urodinamice pot arata disfuncţii vezicale asociate cu obstrucţii funcţionale aparente ale colului vezical şi a uretrei prostatice. Creşterea presiunii intramicţionale în uretra prostatică duce la reflux intraprostatic şi iritaţia chimică a prostatei. Aceste cazuri răspund favorabil la alfablocante (Prazosin 2 -4 mg x 2 /zi). În unele cazuri există mialgie aparentă a planşeului pelvin ce răspunde bine la miorelaxante, fizioterapie şi sedative (Diazepam). 24. 10. 2021 120

E. Prostatitele granulomatoase nespecifice Se clasifică în: n a) eozinofilice: la astmatici sau la cei predispuşi la alergii; cauza aparentă este o vasculită. n b) noneozinofilice: reacţie granulomatoasă prostatică datorită extravazării secreţiilor prostatice din ducte şi acini în stromă. n n Clinic, se exprimă prin: ¨ Boală febrilă acută, cu disfuncţie vezicală iritativă şi obstructivă. ¨ La tuşeu rectal prostata este indurată şi mărită de volum simulând un adenocarcinom avansat (necesită biopsie prostatică pentru confirmarea diagnosticului). Ambele variante răspund foarte bine la terapia cu corticoizi. 24. 10. 2021 121

I. Spematocistita n n n Inflamaţia veziculelor seminale se numeşte spermatocistită. Diagnosticul se face prin tuşeu rectal (se palpează numai cele patologice, iar afectarea lor este rară). Se presupune că apare concomitent cu infecţiile prostatei: prostatite, adenom cu adenomită, în cancerul prostatic (când se descrie “prostata în cap de taur” în care capul taurului este reprezentat de prostata neoplazică, iar coarnele, de veziculele seminale). În practică s-a constatat că nu se poate obţine lichid seminal pur pentru culturi şi analize. Analiza seminală arată un ejaculat de volum mic şi nivele scăzute de fructoză, ceea ce semnifică disfuncţia secretorie a veziculelor seminale. Tratamentul medical al spermatocistitei trebuie privit în contextul tratamentului prostatitelor bacteriene cronice (cu care se asociază cel 24. 10. 2021 122 mai frecvent).

J. Epididimita A. Epididimitele acute Etiologie: n n 1. Epididimite cu transmisie sexuală asociate cu uretrite şi cauzate frecvent de Chlamydia trachomatis şi Neisseria gonorrheae. 2. Epididimite cu transmisie nonsexuală şi asociate cu infecţii urinare şi prostatite, cauzate cel mai frecvent de Enterobacteriaceae sau Pseudomonas. 3. Epididimite posttraumatice sau prin refluxul urinii sterile din uretră în vasele deferente. Epididimitele recurente la tineri (fără o etiologie infecţioasă demonstrată) sugerează posibilitatea unui drenaj uretral în veziculele seminale. 4. Epididimitele tuberculoase. Manifestarea clinică acută poate să îmbrace o formă clinică comună. 24. 10. 2021 123

Etiopatogenie n n În stadiile precoce apare o inflamaţie a vaselor deferente care coboară spre polul inferior al epididimului. În general însă epididimul acut este indurat şi îngroşat, infecţia urcă de la polul inferior la cel superior şi pe secţiune apar mici abcese. Vaginala secretă un lichid seros (hidrocel inflamator) ce poate deveni purulent. De asemenea vaginala se poate îngroşa realizând pahivaginalita. Funiculul spermatic este îngroşat. Testiculul se măreşte secundar congestiei pasive, dar rareori este implicat în procesul inflamator. Epididimitele acute pot urma unui efort fizic intens sau unei excitaţii sexuale puternice. Pacientul poate prezenta semne de uretrită sau prostatită în antecedente, iar transmiterea bolii la epididim poate fi şi consecinţa unei manevre instrumentare endo-uretrale sau unei intervenţii chirurgicale prostatice. Epididimitele bacteriene postadenomectomie pot apare şi dacă s-a efectuat vasoligatură dar infecţia era deja prezentă (evoluează “în vas închis”). 24. 10. 2021 124

Histopatologic n n edem şi infiltrat cu neutrofile, plasmocite, limfocite până la formarea de abcese. Poate să apară necroza epiteliului tubular. Boala se poate vindeca fără sechele, dar fibroza peritubulară poate să determine frecvent obstrucţia ductelor. Epididimita bilaterală se poate solda cu sterilitate sau scăderea fertilităţii. 24. 10. 2021 125

Clinic n n n · durerea scrotală severă iradiază de-a lungul cordonului spermatic până în flanc. · epididimul devine dureros şi se măreşte treptat (se poate dubla în câteva ore); · febră (40 o. C), scurgeri uretrale; · simptome de cistită sau prostatită cu urină tulbure; · sensibilitatea cordonului spermatic şi a fosei iliace de partea afectată · scrotul este mărit de volum cu semne de inflamaţie acută (tumor, dolor, calor şi rubor). Dacă se constituie abcesul orhiepididimar pielea devine uscată, subţiată şi abcesul se poate deschide spontan la piele. 24. 10. 2021 126

n n n · în fazele precoce, epididimul mărit, indurat şi dureros poate fi palpat, dar după o perioadă scurtă de timp (chiar câteva ore) el poate face masă comună cu testiculul fără a mai putea fi bine individualizat. · cordonul spermatic este edemaţiat cu hidrocel secundar inflamator. · la palparea prostatei apar modificări sugerând o prostatită acută sau cronică; nu se va practica masajul prostatei. 24. 10. 2021 127

Diagnosticul diferenţial n n n 1. Epididimita tuberculoasă: durere, febră (38 o. C), epididimul se palpează distinct de testicul, prostata are aspect caracteristic “în tablă de şah” sau “în mozaic”, cu alternanţa zonelor moi cu zone ferme, veziculele seminale palpabile, îngroşate. BK e prezent în urină sau lichidul prostatic. 2. Tumorile testiculare: mărirea dureroasă a testiculului (palparea decelează o masă testiculară separată de epididim- semnul Chevassu). Ecografia scrotală şi explorarea chirurgicală sunt necesare. 3. Torsiunea de cordon spermatic: apare la copii şi tineri. Epididimita este mai frecventă după vârsta de 30 de ani. În faza precoce epididimul se palpează anterior de testicul, ulterior testiculul şi epididimul devin o masă dureroasă mărită de volum. Ecografia Doppler poate orienta diagnosticul. 24. 10. 2021 128

n n n 4. Torsiunea de apendix testis apare la copii ca un nodul dureros la polul superior al testiculului, iar epididimul este normal. 5. Traumatismele testiculare. Istoricul de leziune traumatică, absenţa piuriei şi a scurgerilor uretrale anormale poate orienta diagnosticul. 6. Orhita urliană. Orhiepididimita acută acompaniată de parotidită, fără simptome urinare, leucociturie şi bacteriurie poate sugera diagnosticul. 24. 10. 2021 129

Complicaţii şi profilaxie n n n · Extinderea infecţiei cu distrugerea testiculului (epididimo -orhite). · Epididimită cronică (cu obstruarea căii spermatice de partea respectivă prin proces scleros). Profilaxia: în formele cu transmisie sexuală se va identifica partenera şi se va trata concomitent cu bolnavul iar în formele nonsexuale se vor identifica şi trata cauzele care au implicat apariţia infecţiei urinare şi prostatice. 24. 10. 2021 130

Tratament n n n n Măsuri generale · Repaus la pat 3 -4 zile cu un suport pentru testicul , local pungă cu gheaţă · vaccinare nespecifică (Polidin 2 f/zi) · evitarea efortului fizic şi sexual · injectare locală de Lidocaină 1% 20 ml în cordonul spermatic; · analgetice , antipiretice şi antiinflamatoare. Măsuri specifice: Pentru cele cu transmisie nonsexuală: Biseptol sau Nitrofurantoin. Tratament chirurgical în cazurile supurative, cu orhiectomie. 24. 10. 2021 131

n n Pentru epididimitele cu transmisie sexuală : ·Tetraciclină 500 mg x 4 /zi, 14 -21 zile, Doxiciclină 100 mg x 2/zi 10‑ 14 zile. ·Ampicilină 2 g/zi, 10 -14 zile sau în asociere cu Kanamicină (1 g/zi) sau Gentamicină (240 mg/zi), în formele severe. · pentru uretritele şi epididimitele gonococice: Ampicilină 500 mg de 4 ori/zi 10‑ 21 zile sau cefalosporine de generaţia II-III 10 zile. · pentru uretritele şi epididimitele negonococice: Eritromicină 2 g/zi , 10‑ 21 zileb. 24. 10. 2021 132

B. Epididimita cronică n n n n Clinic se descriu puţine simptome specifice: · bolnavul poate descrie scrotul mărit de volum · epididimul este indurat, mărit şi poate fi sau nu dureros; se distinge uşor de testicul la palpare · cordonul spermatic este frecvent indurat, cu deferentită · examenul prostatei constată aspect de prostatită (acută sau mai ales cronică), iar lichidul prostatic conţine un număr crescut de celule inflamatorii. · examenul sumar de urină poate pune în evidenţă piuria · urocultura poate fi pozitivă (prostatite şi infecţii urinare asociate frecvent). 24. 10. 2021 133

n n Epididimita tuberculoasă poate mima epididimita nespecifică cronică prin: aspectul nodular al vaselor deferente, îngroşări ale veziculei seminale ipsilaterale. Diagnosticul este susţinut de piuria “sterilă” şi prezenţa BK în urină, iar la UIV pot apare modificări tipice asociate tuberculozei tractului urinar. Epididimita cronică poate duce la sterilitate sau infertilitate relativă. 24. 10. 2021 134

Tratamentul n n · dacă se suspectează exacerbarea epididimitei cronice asociată cu o infecţie bacteriană activă se administrează antibiotice. ·este necesar tratamentul infecţiilor urinare şi prostatitelor asociate · vasoligatura ipsilaterală poate preveni recurenţele tratamentul chirurgical este reprezentat de epididimectomie în stadiul de fibroză difuză şi în scop diagnostic etiologic (probabilitatea tuberculozei sau mai grav, a tumorilor testiculare pseudoinflamatorii implicând indicaţia chirurgiei deschise). 24. 10. 2021 135

K. Orhita n n Etiopatogenia poate fi sintetizată prin descrierea următoarelor caracteristici ale orhitelor acute: · fuzarea infecţiei epididimare în testicul prin depăşirea barierei de protecţie orhi-epididimare (testiculul posedă mecanisme de apărare locale determinând o protecţie în epididimite) · diseminarea hematogenă a infecţiilor sistemice cu însămânţare orhitică. · epididimo-orhita urliană. La adolescenţi şi tineri apare la 3 -4 zile de la instalarea parotiditei (20 -35% din infecţiile urliene la bărbat au această localizare, fiind bilaterale în 10% din cazuri). 24. 10. 2021 136

n n n · orhita tuberculoasă. Aceasta poate apare prin diseminarea sanghină a BK dintr-un focar pulmonar sau prin extensie directă de la epididimul tuberculos. · orhita sifilitică. Pot apare gome sifilitice cu zone largi de necroză. · orhita granulomatoasă reprezintă o inflamaţie nespecifică a testiculului care poate apare ocazional la adulţi şi bătrâni. Este o boală autoimună cu un răspuns granulomatos la spermatozoizii consideraţi “non-self”. 24. 10. 2021 137

Etiopatogenie şi anatomie patologică n n n · testiculul este mărit de volum, congestionat, ferm, cu microabcese. · histologic apare edem al ţesutului conjunctiv şi infiltrat difuz cu neutrofile. Tubii seminiferi sunt involuaţi cu necroză ( cazeoasă în orhita tuberculoasă şi infiltrat cu mononucleare în orhita granulomatoasă). · activitatea spermatogenică este absentă Orhita urliană la copii determină mărirea de volum a testiculului şi cianoza sa. Pe secţiune apare o reacţie interstiţială şi edem cu dilatarea vaselor sanghine, neutrofile, limfocite, macrofage şi celule tubulare în diverse grade de degenerare. În stadiul de vindecare apare atrofia tubulară marcată cu păstrarea celulelor interstiţiale Leydig. 24. 10. 2021 138

n n n n Clinic se pot descrie următoarele aspecte: · debutul orhitei urliene este la 3 -4 zile după declanşarea parotiditei; · scrotul devine eritematos şi edematos; · simptomele urinare sunt absente, febra este mare (40 o. C) şi apare stare de prostraţie; · semne de parotidită sau a altor infecţii sistemice; · unul sau ambele testicule sunt mari şi dureroase; · frecvent epididimul nu poate fi distins de testicul la palpare; · pielea scrotală devine roşie şi se poate dezvolta un hidrocel acut. Paraclinic se poate evidenţia hemogramă cu leucocitoză, iar analiza urinii poate evidenţia uşoară proteinurie şi hematurie microscopică. 24. 10. 2021 139

n n Complicaţia principală este reprezentată de afectarea ireversibilă a spermatogenezei în 30% din cazurile de orhită urliană, cu atrofia marcată a testiculului afectat. Dacă ambele testicule sunt implicate rezultă sterilitate permanentă cu menţinerea funcţiei androgenice. Profilaxia se realizează prin vaccinarea antiurliană cu virusuri vii atenuate. Imunoglobulina urliană hiperimună (20 ml) folosită în perioada de incubaţie sau în stadiile precoce ale bolii poate reduce incidenţa orhitei urliene. 24. 10. 2021 140

Tratamentul orhitelor acute n n n Măsuri generale: · odihnă la pat în toată perioada acută a orhitei cu un suport (suspensor) pentru testicul; · căldura locală atenuează durerea; · antialgice şi antipiretice. Măsuri specifice: · orhitele bacteriene se tratează cu antibiotice cu spectru larg, dar acestea sunt ineficace în orhita urliană; · infiltrarea cordonului spermatic al testiculului afectat cu lidocaină 1% (20 ml) poate reduce durerea şi protejează activitatea spermatogenică; orhitele granulomatoase nespecifice se tratează cu corticosteroizi. 24. 10. 2021 141

L. Infecţia nespecifică a scrotului n Cuprinde afecţiunile inflamatorii, infecţioase, parazitare, traumatice, micotice, tumorale sau de altă natură a învelişurilor scrotului. Sunt important de amintit, pentru diagnosticul diferenţial cu afecţiunile conţinutului scrotal (epididim, testicul împreună cu anexele sale, vaginala şi funiculul spermatic). Delimitarea superficială (la nivelul tegumentului) a acestor afecţiuni reprezintă principalul element de diagnostic diferenţial. 24. 10. 2021 142