Infecie streptococic Scarlatina Clasificarea streptococilor de importan clinic

Infecţie streptococică. Scarlatina.

Clasificarea streptococilor (de importanţă clinică) După tipul de hemoliză ● Streptococii beta-hemolitici (produce o zonă intinsă şi clară de hemoliză în jurul coloniilor pe agar-sânge) ● Streptococii alfa-hemolitici - alfa-hemolitici cu hemoliză incompletă, voalată - alfa-hemolitici cu hemoliză incompletă cu inverzirea mediului “Str. viridans” ● Streptococii gama-hemolitici (abs. hemolizei)

După habitat şi semnificaţia patogenetică Ø Streptococi lactici (în vegetale şi în lapte). Sunt folosiţi în industria fermentativă a laptelui. Ø Streptococi orali (alcătuesc flora normală a cavităţii bucale, fiind condiţionat patogeni). Ø Streptococi fecali (fecalis=enterococi) Ø Streptococus pyogenes - habitat în căile respiratorii (sunt patogeni, β- şi α-hemolitici).

După criteriul antigenic (grupuri serologice) (Rebeca Lancefield 1926) › 20 serogrupuri A-H-K› - serotipuri Fiecare grup: - lizotipuri - biotipuri • Gr. A (Str. pyogenes) >80 s-tipuri 90% patogeni pentru om. • Gr. B (5 s-tipuri, inclusiv Streptococcus agalactie) • Gr. C (3 s-tipuri) produc septicemii la nou-născuţi şi lăuze, endocardite, meningite, osteomielite) • Gr. D (Str. fecalis=enterococ) - produc infecţii urinare, intestinale.

Scarlatina - boală infecţioasă acută determinată de tipuri toxigene de streptococ βhemolitic din grupul A, A caracterizată clinic prin semne de intoxicaţie generală, amigdalită, exantem caracteristic, urmat de descuamaţie, modificări linguale.

Agentul cauzal • Streptococcus pyogenes, βhemolitice din grupul A, variate serotipuri toxigene, care poate fi depistat în secreţiile orofaringiene, în sânge şi alte secrete biologice în forme septice ale bolii.

Streptococii produc: >20 toxine şi enzime, cele mai principale sunt: ØToxina eritrogenă (A, B, C) – toxina Dic ØStreptolizina (“O” şi “S”) ØStreptochinaza (A, B) ØDezoxiribonucleaza ØProteinaza ØHyaluronidaza

Epidemiologie (maladie antroponoză) Sursa de infecţie: ● bolnavi cu forme tipice de scarlatină; ● bolnavi cu forme atipice; ● bolnavi cu alte forme ale infecţiei streptococice (angina, nazofaringite, bronşite, otite, impetigo, piodermite, erizipel, etc. ); ● purtător sănătos de streptococ. Perioda de contagiune începe din 1 zi de boală şi durează 7 -10 zile, la apariţia complicaţiilor 21 de zile.

Modul de transmitere: • aerogen (contact direct, prin picături); • contact indirect (prin rufării contaminate cu streptococi, veselă etc. ); • pe cale digestivă (lapte sau produse lactate contaminate); • plăgi operatorii, plaga uterină (post partum, post abortum), leziuni cutanate (traume, combustii, etc. ). Indexul de contagiozitate – 0, 4 (40%). Sezonul – toamnă, iarnă, început de primăvară. Periodicitate – fiecare 5 -7 ani. Imunitatea– antitoxică durabilă pe toată viaţa.

Figura. Morbiditatea prin scarlatină în RM 757 800 713 700 600 502 500 463 457 467 439 400 327 300 315 294 284 196 191 204 202 200 156 151 176 170 100 0 1999 2000 2001 2002 Total 2004 incl. copii 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Patogenie 1. Ø – – – Ø Factorul toxic (din prima zi a bolii). Tropizm: sistemul cardiovascular; sistemul nervos; sistemul endocrin Exotoxina eritrogenă (tox. Dic) se răspîndeşte limfogen şi hematogen). 2. Factorul septic (infecţios) – acţiunea Str. β-hemolitic (angina necrotică, complicaţii purulente). Ø Se realizează în unele cazuri din primele zile, mai frecvent a 5 -6 zi şi mai >. 3. Factorul alergic - poate fi din primele zile, iar mai frecvent la a 2 -3 săptămînă de la debut (sindrom eruptiv, limfadenită, glomerulonefrită, miocardită, sinovită, etc. ).

Tablou clinic Perioada de incubaţie - 2 -7 zile, ‹ 12 zile. Sindroamele de bază: Ø Intoxicaţie Ø Angina Ø Manifestări linguale Ø Eruptiv Ø Descuamaţie Ø Dermografism

Amigdalita: Øcatarală, adesea pultacee, Øhiperemie orofaringiană intensă „istm în flăcări”, Øhiperemie orofaringiană delimitată, Ølimfadenită regională dureroasă.

Group A streptococcal pharyngitis with localized erythema and edema of the tonsils and soft palate.

Group A streptococcal pharyngitis with inflammation of the tonsils and uvula.

Erythematous tonsils in a child with group A streptococcal pharyngitis.

Note inflammation of the oropharynx with petechiae on the soft palate, small red spots.

Manifestări linguale (ciclul lingual): üÎn prima zi de boală limba este acoperită cu un depozit cenuşiu albicios üTreptat în următoarele zile se descuamează începînd de la vîrf şi margini, progresînd către bază üÎn a 5 -6 -a zi de la debut capătă aspect zmeuriu (papilele linguale proieminente, mucoasa roşie) üÎn 10 -12 -a zi de la debut – „limba lacuită”, limba de pisică” (limba reepitalizată, roşie inchisă, lucioasă)

Erupţii cutanate: ● Apar în 1 -2 -a zi simultan, sunt generalizate, abundente, mai intense pe părţile laterale toracelui, triunghiul inghinal, pe părţile flexorii ale extremităţilor superioare şi inferioare, plicile cutanate (axile, plica cotului, etc. ) ● Caracterul: ü rozeole (1 -2 mm, punctiformă) ü peteşii, hemoragii mărunte ü miliare. ● Culoarea: roşie aprinsă. ● Tenul pielii: hiperemiat. ● Nu confluiază. ● La palpare: proieminente, dispar la intinderea tegumentului. ● Evoluţia: dispar treptat la a 5 -6 -a zi de la apariţie, fără urme (nu pigmentează).

Scarlet fever rash on abdomen of 6 -year-old boy

Group A streptococcal rash.

• Semnul Pastia ( linii hemoragice pe pliuri de flexiune) pozitiv. • Triunghiul Filatov: üSuperior - nazo-labial – pal, üInferior – inghinal – intens acoperit cu erupţii descrise mai sus.

Dermografism: ●Bifazic, pal-roz stabil în prima săptămână a bolii şi roz-pal în a 2 -a săptămână

Dermografism:

Descuamaţie: üApare după 7 -15 zile de boală, üeste furfuracee (făinoasă, tărăţoasă) pe faţă, urechi, gît, torace şi ü în lambouri pe degetele membrelor superioare şi inferioare, pe palme şi tâlpi, üpersistă 2 -3 săptămâni.

Group A streptococcal scarlet fever with characteristic sandpaper-like rash.

Desquamation of the skin of the hand following a group A streptococcal infection

Scarlet fever

Clasificarea scarlatinei în funcţie de tipul bolii 1. Tipice 2. Atipice: • Fruste: ü scarlatina rudimentară, ü scarlatina fără erupţii, ü amigdalita streptococică. • Extrafaringiană. • Maligne: ü hipertoxică, ü hemoragică.

Clasificarea scarlatinei în funcţie de gradul de severitate a bolii • Usoare. • Medii. • Severe: ütoxică, üseptică, ütoxico-septică.

Clasificarea scarlatinei în funcţie de evoluţia bolii • Fără complicaţii şi fără unde alergice. • Cu complicaţii: ü toxice, ü alergice, ü purulente. • Abortive. • Cu acutizări şi recidive.

Forma uşoară (Se întîlneşte în 80 -90% din cazuri) ● Debut brusc ● Febră 38, 0 -38, 5 C (poate fi subfebrilă) 4 -5 zile, sau temperatura normală ● Sindromul toxic slab pronunţat (cefalee, moleşală) ● Voma lipseşte, sau poate fi unică ● Amigdalita catarală ● Limfadenita regională ● Erupţii cutanate tipice, uneori de culoare pal-roză, scunde ● Faza acută a bolii durează 4 -5 zile ● Descuamaţia apare în 2 -3 -a săptămână ● Sunt posibile complicaţii alergice şi septice

Forma medie (Se întîlneşte în 10 -20% din cazuri) ● Debut brusc ● Febră 39 -40, 0 C ● Sindromul toxic pronunţat (vome repetate, excitaţie psihomotorie, dereglări de somn) ● Amigdalita catarală, mai frecvent pultacee (lacunară, foliculară) ● Limfadenita regională pronunţată ● Erupţii cutanate tipice, abundente, de culoare roză apinsă, persistă 7 -8 zile ● Faza acută a bolii durează 5 -7 zile ● Complicaţii frecvente

Forma severă toxică (Se întîlneşte în 0, 5% din cazuri) ● Debut brusc, brutal, febră 40 -41°C. ● Vome repetate ● Sindromul neurotoxic precoce (delir, agitaţie, convulsii, coma, semne meningiene pozitive, etc. ) ● Insuficienţă circulatorie (colaps) ● Amigdalita catarală sau cu necroze mici superficiale ● Sindromul hemoragic (epistaxis, erupţii hemoragice, etc. ) ● Erupţii tipice, abundente, de culoare cianotică ● Şoc toxiinfecţios

Forma severă septică ● Amigdalita ulcero-necrotică intensă ● Metastaze septice: otită purulentă, limfadenită submaxilară purulentă, adenoflegmonul, etmoidită, mastoidită, etc. ● Febra înaltă continuă mai mult de 5 zile ● Hepato-, splenomegalie ● Sindromul CID

Forma severă toxico-septică ● Constituie o combinaţie a două forme: toxică şi septică

Criterii de gravitate în scarlatină • Generale: ü Sindromul neurotoxic ü Sindromul metabolico-vegetativ (simpaticopareză precoce) ü Sindromul hemoragic ü Manifestările septice precoce • Locale: ü Amigdalita pultacee cu depuneri abundente în orofaringe ü Adenoflegmonul ü Eruptii hemoragice, epistaxis, etc.

Manifestările clinice în formele atipice Forma frustă ● Debut acut ● Evoluţia uşoară ● Semne de intoxicaţie lipsesc ● Manifestările clinice sunt slab pronunţate

Forma rudimentară ● Subfebrilitate, 1 -2 zile ● Starea generală satisfăcătoare ● Amigdalita de regulă catarală ● Erupţiile cutanate sunt pale, scunde, pe suprafeţele flexorii ale extremităţilor, articulaţiilor, triunghiul inghinal, etc. ● Erupţiile păstrează caracterul morfologic ● Sunt posibile complicaţii (septice, alergice)

Scarlatina fără erupţii • Se întîlneşte de regulă la maturi • Sindromul eruptiv poate fi foarte slab pronunţat şi de scurtă durată (1 -2 ore), rămînînd adesea neobservat • Toate celelalte simptome ale scarlatinei tipice (intoxicaţia, amigdalita, limfadenita periferică, „limba zmeurie”, descuamaţia sunt prezente, însă de scurtă durată • Evoluţia bolii în unele cazuri poate fi severă cu complicaţii purulente precoce.

Amigdalita streptococică (Se întîlneşte în focarul de infecţie la persoanele de contact) • Poate fi catarală şi pultacee (foliculară, lacunară, necrotică) • Are tabloul clinic descris mai sus

Scarlatina exrafaringiană • Poarta de intrare pentru streptococul β hemolitic este plaga operatorie, tegumentele lezate, mucoasa uro-genitală • Perioada de incubaţie este scurtă • Amigdalita şi modificăril linguale sau slab pronunţate sau lipsesc • Erupţiile cutanate apar iniţial la poartă de intrare a infecţiei • Limfadenita regională corespunde porţii de intrare

Date clinice şi de evoluţie ale scarlatinei la sugari • • Predomină forme rudimentare, fruste Debut lent Sindromul de intoxicaţie generală moderat Sindromul eruptiv, amigdalita, manifestarile linguale slab pronuntate • Descuamaţia absentă sau slab manifestată • Evoluţia bolii adesea este cu complicaţii septice (otite, limfadenite purulente, septicemii) şi suprainfecţii (IRA) • Complicaţiile alergice sunt rare sau absente

ØComplicaţiile în scarlatină A. Toxice (în prima săptămână a bolii): • miocardită • hepatită • nefrită • suprarenalită • edem cerebral acut

ØComplicaţiile în scarlatină B. Septice (precoce şi tardive): • • otită sinuzită limfadenită adenoflegmon septicemie meningita purulentă endocardită

ØComplicaţiile în scarlatină C. Alergice (la a 15 -21 -a zi de la debut şi mai • • • târziu): cardita reumatismală reumatism articular acut glomerulonefrită difuză acută eritem nodos purpura trombocitopenică stare febrilă cu adenită, etc.

Evoluţia şi prognosticul Aspecte evolutive ale scarlatinei • În formele uşoare şi medii ale scarlatinei durata bolii este de 7 -10 zile. În consecinţă – vindecare completă, complicaţii apar extrem de rar. Prognosticul este favorabil. • În formele grave pe fundalul tratamentului adecvat şi precoce în 4 -5 zile survine stabilizarea clinică, iar vindecarea completă − în 10 -14 zile, având continuare un prognostic favorabil. • Rareori pot apărea complicaţii septice sau alergice, care necesită tratamentul corespunzător.

Diagnostic Date epidemiologice Tablou clinic Date de laborator

Recomandări pentru culegerea anamnesticului Datele epidemiologice • Contact cu bolnavul cu scarlatină, cu amigdalite streptococice sau alte boli streptococice (streptodermii, erizipel, etc. ). • Contact cu persoane purtătoare de streptococi. • Situaţia epidemică la scarlatină în zona geografică. • Cazuri de scarlatină în instituţia şcolară, preşcolară etc. • Pacient din focar de scarlatină.

Recomandări pentru culegerea anamnesticului Date clinice ● Debut acut ● Febră ● Cefalee ● Vome ● Amigdalita dureroasă, adesea pultacee cu hiperemie orofaringiană intensă, delimitată ● Limfadenită regională dureroasă ● Exantem micropapulos (punctiform) care apare în 1 -2 a zi a bolii şi se extinde rapid pe tot corpul îndeosebi la nivelul plicilor cutanate ● Paloare cimcumorală pe fondalul obrajilor congestionaţi ● Dinamica manifestărilor linguale („limba zmeurie”, „limba de pisică”) ● Descuamaţie în lambouri pe degete, palme, tălpi

Investigaţiile paraclinice q. Analiza generală a sîngelui q. Analiza generală a urinei q. Analiza urinei după Niciporenco q. Cultura secreţiilor orofaringiene la streptococul -hemolitic grupa A q. Antistreptolizina O în serul sanguin q. Electrocardiograma (la necesitate) q. Examenul ultrasonor a cordului (la necesitate)

Diagnosticul de diferenţiere: Ø Ø Ø Pseudotuberculoza Iersinioza Infecţia stafilococică Dermatita toxialergică Rujeola, rubeola Infecţia meningococică (meningococemia) Exantemul enteroviral Varicela Vasculita hemoragică Purpura trombocitopenică Boala Kavasachi

Group A streptococcal facial cellulitis.

Group A streptococcal erysipelas of the left cheek.

Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu scarlatină • • • Forme severe ale bolii. Prezenţa complicaţiilor. Copiii de vârstă până la 3 ani. Copiii din familii social vulnerabile. Copiii care locuiesc în cămine. Copiii din colectivităţi închise (centre de plasament, şcoli-internate, case de copii, etc. ).

Tratament antimicrobian: q Penicilin (Fenoximetilpenicilin, Vepicombin) - 50 -100. 000 Un/kg în 3 -4 prize. q Ampicilin (Amoxicilin, Amoxiclav) 50 -100. 000 Un/kg in 3 -4 prize. q Cefalosporine (Duracef, Cefalexin, Cefatoxim, etc. ) – 2550 mg/kg în 2 -4 prize. q Eritromicin (Azitromicin, Vilprofen, Rulid, Spiramicin, etc. ) – 20 -50 mg/kg în 2 -4 prize. q Bicilin (Benzatinpenicilin G) – 600. 000 Un 1 priză (după cura de antibiotic). Cura de tratament: Ø Forme uşoare – 5 -7 zile Ø Forme medii – 7 -10 zile Ø Forme severe – 10 zile şi >

Criterii de externare a pacienţilor cu scarlatină • Vindecare clinică • Lipsa complicaţiilor • Analiza generală a sângelui şi sumarul urinei fără modificări patologice, ECG • Durata spitalizării − 7 -10 zile, în prezenţa complicaţiilor mai mult

Supravegherea postexternare a pacienţilor cu scarlatină Va fi efectuată de către medicul de familie. • Durata: pacienţii, care au suportat forme uşoare şi medii – 1 luna, cei care au făcut forme severe – 3 luni. • Examenul clinic si paraclinic (analiza generală a sîngelui, sumarul urinei, ECG) va fi efectuat 1 data în 2 saptamâni. • Determinarea Streptococcus pyogenes din orofaringe la sfârşitul a 2 -a şi a 4 -a saptamână a dispensarizării (în forme severe). • Consultaţia medicului infecţionist, otorinolaringolog, medicului cardiolog la necesitate

Profilaxia scarlatinei 1. Profilaxia specifică în scarlatină nu este elaborată. 2. Profilaxia nespecifică – măsuri antiepidemice în focar.

Măsuri antiepidemice în focar Bolnav: • Depistarea activă şi izolarea precoce a bolnavului la domiciliu sau în secţiile de boli infecţioase pe o durată de 7 -10 zile. • Declarare obligatorie la CMP teritoriale. • Tratamentul bolnavului va dura în formele uşoare şi medii 7 -10 zile, în formele grave sau/şi cu complicaţii 10 -14 zile. • Admiterea în colectivităţi a convalescenţilor după scarlatină se permite nu mai devreme de ziua a 22 -a de la debutul bolii. • Durata supravegherii postexternare : ü Forme uşoare şi medii pe parcurs de o lună ü Forme severe pe parcurs de 3 luni

Măsuri antiepidemice în focar Persoane de contact • Depistarea şi supravegherea persoanelor de contact timp de 7 de zile de la ultimul caz. • Examenul clinic se face de către medicul de familie • În colectivităţi – carantină pe grup, nu mai sunt admişi copii noi pînă la stingerea focarului epidemic (7 zile de la ultimul caz). • Dezinfecţia curentă şi terminală, aerisirea incaperii şi dereticarea umedă de 2 -3 ori pe zi.

Exemple de formulare a diagnosticului clinic de bază: 1. Scarlatina, forma tipică, uşoară. 2. Scarlatina, forma tipică, medie. 3. Scarlatina, forma gravă, toxică. Complicaţii: Miocardita toxică. Nefrita toxică. 4. Scarlatina, forma atipică, frustă.