Infeces por Candidas Fabiana Ariston Filgueira Hospital Regional

Infecções por Candidas Fabiana Ariston Filgueira Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF 29 de Setembro/2009 www. paulomargotto. com. br

Epidemiologia § § § Mortalidade das infecções fúngicas: 25 -50%. Candida: gênero mais importante causador de infecções fúngicas. Mais de 100 espécies (poucas patogênicas). Comensal em humanos : (trato respiratório, gastrointestinal e urinário; pele e outras membranas mucosas. C. albicans : 60% das infecções por Candida.

Epidemiologia

Candidas não albicans (NAC) n n n Patogenicidade e resistência - ↑ mortalidade em imunodeprimidos Mortalidade NAC(18 -25%), C. albicans (24 -30%) C. tropicalis, C. glabrata, C. Krusei , C. parapsilosis 58%-71% das fungemias por Candida spp. Fatores de risco: câncer (neutropenia), cirurgias, UTI Neonatos : mortalidade ~ 15% V. Krcmery e A. J. Barnes, Journal of Hospital Infection 2002; 50: 243 -260

Candidas não albicans (NAC) n n C. Krusei – 13 -25% em portadores de leucemia e transplantados (TMO) Rara em neonatos e pacientes de UTIs Fator de risco: profilaxia com fluconazol Mortalidade : 40% ( ~ C. albicans) Infection V. Krcmery e A. J. Barnes, Journal of Hospital 2002; 50: 243 -260

Candidas não albicans (NAC) n n C. glabrata : 8 -37% das fungemias por Candidas Incidência: Adultos (5, 4 -37%), crianças (0 -6, 6%), neonatos(0 -2%) Colonização: trato genito-urinário, trato gastro-intestinal Fatores de risco: tumores sólidos, transplantes, doença cardiovascular, insuficiência renal, cirurgia abdominal prévia. V. Krcmery e A. J. Barnes, Journal of Hospital Infection 2002; 50: 243 -260

Candidas não albicans (NAC) n n n Candidemia por C. glabrata é rara no Brasil Fungemias por C. cruzei e C. glabrata estão associadas com exposição prévia aos azóis Resistência ao fluconazol (5. 7%) Col ombo et al; Journal of clinical microbiology, 2006

Candidas não albicans (NAC) n n n C. parapsilosis : 17 -50% fungemias em crianças Fatores de risco: catéteres (RR: 3. 91), nutrição parenteral Virulência ↓: menor aderência às celulas epiteliais C. tropicalis : 4 -25% das infecções por candida e 2045% das infecções por NAC Fatores de risco: câncer e neutropenia Mortalidade 33 -90% - disseminação em neutropênicos V. Krcmery e A. J. Barnes, Journal of Hospital Infection 2002; 50: 243 -260

Resistência: um problema crescente!

Resistência: um problema crescente! n n n 10 -15% C. glabrata resistente ao fluconazol 46 -53% C. glabrata e 31% C. Krusei resistentes ao itraconazol C. glabrata e C. krusei apresentam MICs maiores para o voriconazol ( ≤ 1 µg/ml ) C. glabrata e C. Krusei podem apresentar resistência à Anfotericina B C. lusitaniae e C. guilliermondii resistentes à Anfotericina B em muitos isolados Guidelines for treatment of Candidiasis (IDSA); CID 2004

Resistência: um problema crescente ! Guidelines for treatment of Candidiasis (IDSA); CID 2004

n A profilaxia antifúngica reduz a colonização e infecção por C. albicans em pacientes transplantados e outros neutropênicos, porém não protege contra as espécies não albicans!!

Fatores de risco: infecções por Candida n n n n Imunodeficiência Antibioticoterapia prolongada Cateteres Nutrição parenteral Intubação Corticosteróides Colonização fúngica prévia

Quadro clínico n Dermatite das fraldas

Estomatite n n n RN são o principal alvo- 20% dos casos Colonização no canal de parto Tratamento : nistatina

Candidíase cutânea disseminada neonatal n n 50% filhos de mães com candidíase vaginal Tratamento: Anfotericina B ( 0, 5 -1 mg/kg/dia) Fluconazol

Candidemia CANDIDÍASE INVASIVA ↑ COLONIZAÇÃO FÚNGICA QUEBRA DE BARREIRAS n n PERDA DA IMUNOREGULAÇÃO RN ≤ 1500 g: incidência 2% RN ≤ 1000 g: incidência 10%

Fatores de risco neonatais n n n n IG < 32 semanas Ventilação mecânica prolongada Antibióticos de amplo espectro Cateter venoso central Nutrição parenteral total (lipídeos) Bloqueadores H 2 Internação prolongada (>7 dias) Intubação Lisa Saiman et al, Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: 319 -24.

TERAPIA EMPÍRICA X TERAPIA PROFILÁTICA

TERAPIA PROFILÁTICA n Kaufman et al: estudo prospectivo, randomizado e duplo cego por 30 meses com 100 RN ≤ 1000 g. n FLUCONAZOL X PLACEBO por 6 sem. n n Colonização por Candida: 22% X 60%. Infecção invasiva por Candida: 0 X 20%. Kaufman et al. N Engl J Med 2001; 345: 1660 -66

TERAPIA PROFILÁTICA n Metanálise : Uso profilático de anti-fúngico oral para prevenção de infecção sistêmica por Candida. n NISTATINA X NÃO TRATAMENTO A infecção fúngica foi reduzida (p<0, 01) no grupo tratado com nistatina; não houve redução da mortalidade. n FLUCONAZOL X NISTATINA Não houve diferença estatística. Austin NC, Darlow B. Cochrane Database System Rev 2004

Terapia empírica n O início precoce do tratamento antifúngico pode melhorar o prognóstico, minimizando complicações. n n n RN com IG < 25 sem. RN com IG 25 – 27 sem que fizeram uso de cefalosporina de 3ªG ou carbapenêmicos até 7 d antes da suspeita. RN com trombocitopenia inexplicada, independente da IG. Benjamin et al, Pediatrics 2003; 112: 543 -47.

Terapia empírica n Estudo realizado no HCPA com 3178 RN. n n 1607 RN (período 1) e 1571 RN (período 2). 149 RN receberam terapia anti-fúngica. n n 72 (4, 2%) RN (período 1) e 77(4, 9%) RN (período 2). TODOS os 149 RN tinham catéter venoso central e receberam antibióticos de amplo espectro antes da terapia anti-fúngica. ATB amplo espectro= Vancomicina e cefalosporina de 3ªG. Procianoy et al. Eur J Pediatr 2006; 165: 422 -23.

Guideline terapia epírica: critérios de tratamento n n n PN ≤ 1500 g ou RN gravemente doente Sinais clínicos de infecção fúngica e/ou neutropenia ATB de amplo espectro por 7 dias ou mais, associado com pelo menos um dos seguintes fatores: (Vancomicina / Cefalosporina 3ªG) n n n NPT VPM Corticóide pós-natal Bloqueadores H 2 Candidíase mucocutânea Procianoy et al. Eur J Pediatr 2006; 165: 422 -23.

Procianoy et al. Eur J Pediatr 2006; 165: 422 -23.

Neutropênicos febris: tratamento empírico n n n Risco de infecção invasiva: 20% Início após 5 -7 dias de terapia antibiótica apropriada ; uso até resolução da neutropenia. Anfotericina B lipossomal x anfotericina B deoxicolato : eficácia semelhante, maior segurança da formulação lipídica. Voriconazol > anfotericina B : prevenção de infecções fúngicas em pacientes de alto risco (TMO e leucemias) Fluconazol 400 mg/dia Guidelines for treatment of Candidiasis (IDSA); CID 2004

Candidúria n n Incidência: 20% dos pacientes hospitalizados (UTIs) Fatores de risco Colombo et al; Rev da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2007; 40( 3): 332 -337

Candidúria Colombo et al; Rev da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2007; 40( 3): 332 -337

Candidúria n Kauffman et al, 2000 - 1% candidemia Diagnóstico: cultura quantitativa >1. 000 UFC/Ml n Comitee for Laboratory Standard Institute (CLSI) v Fluconazol, itraconazol, 5 -fluorocitosina, voriconazol n

Candidúria n Quando solicitar testes de sensibilidade? n Pacientes hospitalizados que fizeram uso de antifúngico profilático ou terapêutico por longos períodos. n Infecção fúngica documentada após uso prévio profilático ou empírico de azólicos. n Infecção por candida não albicans Colombo et al; Rev da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2007; 40( 3): 332 -337

Candidúria n Tratamento n n n Anfotericina B sistêmica; tópica(irrigação vesical). Fluconazol EV ou fluconazol oral (100 a 400 mg/dia) Duração: 7 a 14 dias. Equinocandinas: baixas concentrações urinárias. Persistência da SVD : > 40% recidiva Colombo et al; Rev da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2007; 40( 3): 332 -337 Guidelines for treatment of Candidiasis (ISDA); CID 2004

Endoftalmite n n Todos os pacientes com canidemia devem ter , no mínimo, uma avalação oftalmológica Tratamnto: -Vitrectomia + terapia antifúngica -Anfotericina B + Fluocitosina por 6 a 12 semanas -Fluconazol (seguimento)

Obrigada!!

Nota do editor do site www. paulomargotto. com. br Dr. Paulo R. Margotto INFECÇÕES FÚNGICAS Autor(es): Paulo R. Margotto, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira Clique aqui!