Infeccions bacterianes en la cirrosi heptica Blai Dalmau

Infeccions bacterianes en la cirrosi hepàtica Blai Dalmau Unitat hepatologia Servei de Digestiu 2013

Per què parlem d’infeccions en CH ? Freqüents 30 -60% de CH ingressats 15 -35% nosocomials > 45% de CH amb HDA 10% població general 5 -7% nosocomials Causa fundamental de mort en 10% de CH Greus Causa indirecta de mort en el 25% En cas de xoc sèptic: ± 70% Caly WR. J Hepatol 1993 Plessier A. Liver Int. 2003 Arvaniti V. Gastroenterology 2010

Per què son freqüents les infeccions en CH ? Activitat bactericida Complement Opsonització SRE Quimiotaxis Fagocitosis Inmunodepressió Flora intestinal Translocació bacteriana Alteració barrera intestinal Altres factors: IBP alcohol / maniobres invasives Child Bacterièmia persistent Madrid AM, Dig Dis Sci 1997 Chang, Hepatology 1998 Runyon, Hepatology 1988 Scarpellini, Gastroenterol 2010 Navasa, Gastroenterol Hepatol. 1999 Bajaj, Am J Gastroenterol 2009

Translocació bacteriana Ganglis limfàtics Sang Alteració barrera intestinal Budell Sobrecrecreixement bacterià Mecanismes immunitaris locals

Tipus d’infecció • Infeccions urinàries • PBE • Bacterièmies espontànies • Respiratòries • Cel·lulitis

Peritonitis bacteriana espontània (PBE) Infecció del liquid ascític que es produeix en absència d’un focus abdominal

Diagnòstic La infecció peritoneal desencadena una resposta inflamatòria en el liquid peritoneal caracteritzada per augment dels PMN ≥ 250 en LA PBE ATB

Indicacions de paracentesi • Signes d’irritació peritoneal: – dolor abdominal, vòmits, diarrea, ileo • Signes d’infecció sistèmica: – Febre, leucocitosi, xoc • • • Encefalopatia hepàtica Deteriorament de F. Renal Empitjorament estat general HDA Ingrés a l’hospital per qualsevol motiu

Bacils gramnegatius intestinals Altres fonts bacterianes (orina, víes resp, pell, . . . ) Translocació bacteriana ganglis linfàtics mesentèrics sang Alteració mecanismes immunològics sistèmics bacteriemia Bacteriemia espontànea Alteració mecanismes ascites immunològics locals bacterioascites (proteïnes) Peritonitis bacteriana espontànea

Previament a tractament - Realitzar cultius del LA (10 cc en flascons de hemocultiu) - Hemocultius en sang (encara que estigui afebril) 30% de les PBE tenen hemocultiu +

Bacterioascites Presència de cultiu + amb PMN<250 PBE amb cultiu negatiu PMN ≥ 250 en LA amb cultiu - Empiema bacterià espontani Infecció d’ascites toràcica en absència de pneumonia. PMN ≥ 250 en L. pleural

Recomanacions Bacterioascites • No requereix tractament immediat, excepte si: febre, dolor abdominal o EH. • S’ha de repetir la paracentesi per avaluar l’evolució del sediment i repetir cultiu - si PMN > 250 evolució a PBE tractament - si PMN < 250 esperar cultiu, si + tractament segons germen aïllat - si PMN < 250 i cultiu - no tractament CONSENSO PBE. AEEH

Recomanacions PBE cultiu negatiu • Descartar altres causes d’augment de PMN en LA (carcinomatosi peritoneal, pancreatitis. . . ). • S’ha de tractar com una PBE CONSENSO PBE. AEEH

Complicacions de la PBE Endotoxines Increment agut vasodilatació arterial i depressió de flux cardiac SRAA, SNS i ADH resistencia al flux portal venos empitjorament de hipertensió portal HDA vasoconstricció arterial regional Ronyó -------- Sindrome HR Cervell ------- encefalopatia Fetge -------- insuf. hepàtica G. Adrenals ------- insuf. adrenal

El factor pronòstic més important de mortalitat intra-hospitalària Síndrome hepatorenal Es desenvolupa en el 30% Pot evolucionar malgrat la curació de la infecció Més probable si ja hi ha afectació renal previa

Incidència d’insuficiència renal en la PBE i indicació de seroalbúmina 48 % Cefotaxima 32 % 12 % BT > 4 Cefotaxima + Albúmina 14 % 7% BT < 4 Creat > 1 0% BT < 4 Creat < 1 Sort P. NEJM 1999

escherichia klebsiella 70% de les PBE amb cultiu + (adquirides a la comunitat)

Tractament general Tractament de la infecció • Antibiòtic empíric de forma precoç, considerant: Tipus, severitat i lloc adquisició (nosocomial vs comunitat) Historia recent colonització per bacteries multiresistents Prevenció d’insuficiència renal en PBE • Seroalbúmina EV: Pacients alt risc d’insuficiència renal (creatinina >1 i/o Bb >4) • Suspendre diürètics, evitar paracentesi de gran volum Prevenció I. renal en altres infeccions • Suspendra diürètics • Seroalbúmina ? Prevenció o tractament altres complicacions • Lactulosa/lactitol per encefalopatia • Mantenir beta bloquejants en pacients amb profilaxi

Altres infeccions • Peritonitis bacteriana secundaria (PBS) Peritonitis bacteriana 2ª a procès intraabdominal Clínica molt similar a PBE Diagnòstic - Criteris de Runyon (2 o més criteris): Glucosa < 50 mg/dl Proteines > 10 gr/L Concentració LDH > plasmàtica - Gram o cultiu polimicrobiá - Manca de resposta tto: <25% PMN a les 48 h

Peritonitis bacteriana secundaria (PBS) • Tractament: – Meropenem: 1 gr/8 h – Valoració rápida de la causa: TAC abdominal – Valoració indicació quirúrgica – Alta mortalitat (67%), però millor si es pot fer cirurgía (52% vs 82%) – No diferencia de mortalitat global entre Child A-B vs Child C, però en Child C mateixa mortalitat si reben cirurgía o no (66%) – Pitxor pronóstic si la causa es perforació (100% de mortalitat en no cirurgía) – Pronóstic relacionat amb el temps de diagnóstic - cirurgía Soriano, J of Hepatology 2010

Altres infeccions • Bacteriemia espontània i empiema espontani – Mateix tractament que PBE • Infecciones tracte urinari – No complicades: Ciprofloxacino o cotrimoxazol – Sepsis: Ceftriaxona o Amoxi-clavulanic • Pneumonia – Ceftriaxona o Amoxi-clav. + levofloxacino – Nosocomials: Meropenem • Infeccions cutànies – Amoxi-clav. o ceftriaxona + cloxacilina – Nosocomials: meropenem

Indicacions profilàxi antibiòtica 1 - Antecedent previ de PBE Norfloxacino 400 mg/dia 2 - HDA A l’ingres 70% nou episodi < 1 any Durant l’ ingres Ascites Norfloxacino o Ceftriaxona 1 gr/24 h, si (2/3): ascites, ictericia, encefalopatia malnutrició 50 % infecció 20 % 40 % PBE Rimola 1985, Bleichen 1986, Soriano 1992, Blaise 1994, Bernard 1995, Ginès 1998, Navasa 1999, Fernandez 2007

Indicacions profilàxi antibiòtica 3 - Líquid ascític amb proteïnes < 15 gr/L: – Mala funció hepàtica (Child >9) o renal (creatinina >1. 2, urea >25 i/o hiponatrèmia) Norfloxacino 400 mg al dia 1º episodi PBE (61% vs 7%) Sde. Hepatorrenal (41% vs 28%) Supervivència al any (48% vs 60%) Fernandez, Gastroenterology 2007