Infecciones del tracto urinario p LUISA 27 aos

Infecciones del tracto urinario

p LUISA 27 años. No antecedentes de interés p Disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria macroscópica aislada. No fiebre. p Ef: dolor suprapúbico. Puño percusión (-) p ¿Más preguntas? ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

p MARIA 27 años. No antecedentes de interés p Polaquiuria, disuria ocasional. Tiritona no termometrada. p Ef: . Puño percusión derecha (+). Tª 37, 8º p ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

p CARMELA 67 años. HTA (indapamida), DL (simvastatina), p Polaquiuria, tenesmo, leve disuria. No fiebre. p Ef: . Normal. Puño percusión negativa. p ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

Infecciones del tracto urinario. Epidemiología 1 -5% de las consultas en AP 2 -3% de las consultas en servicios de urgencia (22% del total infecciones) La incidencia aumenta con la edad • Cistitis: 0, 5 episodios persona/año • Pielonefritis: 30 -40 casos/104 hab ( 5 veces más frecuente en mujeres) La prevalencia aumenta con la edad y varía según el sexo • Mujeres: • Frecuente en primer año, 20 -40 años y postmenopausia • 50 -60% mujeres tendrán al menos una ITU durante su vida • 33% de las mujeres menores de 24 años tendrá un episodio ITU • 25 -35% de todas las mujeres entre 20 -40 años • Varones: • Menor incidencia que mujeres, se iguala a partir de 65 años • 10% de los pacientes sometidos a sondaje vesical, presentan ITU transitoria

Síndromes/situaciones clínicas en la infección urinaria Característica Infección Localización • ITU Baja (cistitis, bacteriuria, uretritis, erpididimitis y prostatitis) • ITU alta (pielonefritis) Situaciones clínicas especiales • • Riesgo de complicaciones • ITU no complicada • ITU complicada ITU recurrente (recaída y reinfección) ITU en embarazadas ITU en portadores de catéter ITU en varones

ITU complicada Anomalía anatómica o estructural: uropatía obstructiva, vaciamiento vesical incompleto, reflujo vesicoureteral Sondaje o Instrumentalización urológica reciente (último mes) Anomalías funcionales o metabólicas: insuficiencia renal crónica, DM, embarazo Inmunosupresión grave, transplante renal Edad infantil o superior a 65 -75 años Sexo varón Hospitalización reciente y/o infección adquirida en hospital Patógeno inusuales y/o multirresistentes: Pseudomona aeruginosa, Mycoplasma, hongos, proteus, corynebacterium urealyticum Antibioterapia reciente Riesgo de etiología distinta de E. coli/resistencia

Etiología de las infecciones urinarias Uropatógenos E. coli Klebsiella spp. Proteus, Morganella Serratia, Citrobacter, Enterobacter P. aeruginosa Acinetobacter spp. Enterococo spp. Estafilococos Hongos Polimicrobiana Global Cistitis-PN no complicada ITU en sondado Prostatitis (10%) 70, 8 6, 8 92 3 51 32 80 15 4 10 2, 4 2, 9 4 <1 11 22 9 15 1 -5 1, 4 1 <1 <1 12 18 <1 1 6 - 5, 5 2, 1 <1 3 10 16 5 -10 1 6 <1 <5 <10 <1 <1 4 12 - 5 -10 20 -39 - Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(Supl. 4): 57 -66. Med Clin (Barc). 2008; 130(13): 481 -6

p LUISA: interrogar sobre síntomas vaginales (prurito genital, leucorrea) p ITU baja. ¿Tira de orina? Leucos ++ Nitritos - Hematíes +

Predictores clínicos de ITU Síntoma/signo Disuria Frecuencia miccional Ausencia de flujo vaginal Ausencia de irritación vaginal Hematuria Dolor lumbar Hipersensibilidad ángulo costovertebral Ausencia de disuria Secreción/flujo vaginal Irritación vaginal Probabilidad ITU 1, 5 24, 6 1, 8 3, 1 2, 7 2 1, 6 1, 7 0, 5 0, 1 -0, 2 0, 3 -0, 7 0, 2 Diagnóstico de cistitis aguda no complicada • El diagnóstico se sospecha con la clínica en el 80 -90% de los casos • Actitud más coste-eficiente, aunque se puede sobrestimar la probabilidad • Mejora los resultados en combinación con test rápidos (tira reactiva) Bent S, et al. JAMA. 2002; 287(20): 2701 -2710 Mc. Isaac WJ. Med Decis Making. 2011; 31(3): 405 -11 WJGiesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24; 11: 78 Little P, et al. BMJ. 2010; 340: c 199. doi: 10. 1136/bmj. c 199

Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina Pruebas de orina Esterasa Nitritos Actuación recomendada Leucocitaria (Bacterias) (Piuria) + + Diagnóstico de ITU. Tratamiento justificado S: 93%, E: 72%, VPP : 95, 8% + - Alta probabilidad de ITU (S: 53%; E: 98%) Está justificado tratar - + S: 83%; E: 78% Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico Considerar otras causas Realizar seguimiento estrecho - - 25% de probabilidad de ITU. VPN: 73% No justificado tratar. Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico Little P, et al. Health Technol Assess. 2009; 13(19): iii-iv, ix-xi, 1 -73 Little P, et al. BMJ. 2010; 340: c 199. doi: 10. 1136/bmj. c 199. Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract. 2011; 12: 111

Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina p Falsos negativos para nitritos: no nitratos en la dieta o por toma diuréticos, tipo microorganismo (S. saprophyticus, Enterococo sp, …), retención de orina <4 h,

Infecciones no Diagnóstico de ITU Interpretación tiras de orina complicadas Disuria Nitritos (+) Leucocitoesterasa (+) Combinación criterios Urocultivo (+) 1 43, 2% 2 68, 8% 3 89, 1% Giesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24; 11: 78 Little P, et al. BMJ. 2010; 340: c 199. doi: 10. 1136/bmj. c 199 Little P. Health Technol Assess 2009; 13(19): 1– 96 Arch Inter Med. 2007; 167 (20): 2201 -2206

¿Cuándo realizar urocultivo en ITU? Pre y postratamiento Síntomas de ITU y tira reactiva en orina negativa Fracaso terapéutico ITU sintomática en pacientes con sonda vesical ITU recurrente ITU en embrazadas ITU en varones ITU en lactantes, neonatos, varones y niños Existencia de factores de riesgo para ITU complicada Sospecha de pielonefritis, prostatitis, orquiepididimitis Sospecha de sepsis urinaria Antecedentes de hospitalización reciente o instrumentalización

Normas básicas para el tratamiento empírico en ITU Diferenciar ITU no complicada vs complicada Tratamiento empírico Cubrir gérmenes más habituales (E. coli) Preferencia por pautas cortas Objetivo: curar ITU y evitar recurrencias Tener en cuenta el mapa de resistencias de la zona No usar un fármaco si la resistencia local supera el 20% Presevar: fluorquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación

Resistencias de interés clínico de los principales uropatógenos • Quinolonas Escherichia coli • Betalactámicos • Betalactamasas de espectro Todas las enterobacterias extendido (BLEA) GRAM (-)

Sensibilidad de los uropatógenos identificados a diversos antibióticos ITU no complicada Estudio ARESC Antibioticos Ácido nalidíxico Ciprofloxacino Fosfomicina trometamol Nitrofurantoína Ampicilina Amoxici/Clav Cefuroxima Ax. Cotrimoxazol Proteus Klebsiella Otras Staph. Otros E. coli mirabilis pneumoniae enterobacterias saprophyticus GRAM (+) (n= 515) (n = 28) (n = 15) (n= 16) (n= 29) (n = 33) Otros (n = 14) 73, 5% 88, 1% 85, 7% 96, 4% 93, 3% 100, 0% 91, 6% 100, 0% NT 100, 0% 82, 3% 100, 0% 97, 2% 92, 5% 93, 3% 91, 6% NT 95, 2% 75, 0% 94, 1% 0% 35, 3% 60, 7% 77, 6%a 100, 0% 75, 3%b 100, 0% 66, 2% 57, 1% 6, 6% 0% 100, 0% 33, 3% 0% 41, 6% 75, 0% 83, 3% 96, 5% 68, 9% 100, 0% 93, 1% 97, 0 86, 6% 92, 8% 100, 0% 84, 6% 0% 0% 100, 0% 50, 0% 784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años Palou J, et al. Med Clin (Barc). 2011; 136(1): 177

Sensibilidad de Escherichia coli en estudios realizados en España Antibiótico Ampicilina Amox/Clavul. Cefuroxima Ciprofloxacino Cotrimoxazol Fosfomicina trometamol Nitrofurantoína Andreu (2005) 41, 3% 90, 8% 90, 7% 77, 2% 66, 1% Andreu (2008) Total Mayor 60 39, 3% 36, 8% 91, 9% 96, 1% 91, 1% 90, 7% 76, 1% 66. 1% 68% 62, 6% ARESC (2011) Premenop. Posmenop. 35, 0% 36, 2% 79, 9% 73, 2% 78, 3% 69, 6% 90, 3% 83, 3% 67, 6% 65, 9% 97, 9% 98, 3% 97, 9% 97, 4% 97, 8% 94, 3% 96, 2% 96, 3% 93, 8% 93, 5% J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011; 136(1): 1– 7

Resistencias de enterobacterias por ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE) Enzimas producidas • por bacilos Gram (-) • • • E. coli, Klebsiella, Proteus sp Enterobacter sp Pseudomonas aeruginosa Inactivan la mayoría • • de los • betalactámicos Cefalosporinas 3ª G (1ª y 2ª G) Penicilinas Monobactámicos (aztreonam) Menor sensibilidad • de otros antibióticos • • • Aminoglucósidos, Tetraciclina TMP-SMX Quinolonas Factores de riesgo • • Edad avanzada (> 65 años) Administración reciente de antibióticos (cefalosporinas 3 G, fluorquinolonas) Residencia en un centro sociosanitario Hospitalización reciente Infecciones urinarias de repetición Sondaje vesical Diabetes mellitus Anormalidades de la vía urinaria

Sensibilidad a los antibióticos en cepas de Escherichia coli productoras de βlactamasas de espectro extendido aisladas de urocultivos (2005 -2009 -2011). Año Prevalencia (%) 2005 2009 2011 3, 9 7, 3 8, 7 Antibióticos β-lactámicos Antibiótico S I R Amoxicilina/clavulánico 79, 2 16, 3 4, 5 26, 6 16, 8 56, 6 26, 9 17, 8 55, 3 Cefoxitina 93, 4 4, 9 1, 7 88 3, 8 8, 2 89, 3 6, 8 3, 9 Piperacilina/tazobactam 84, 1 8, 8 7, 1 68, 0 13, 8 18, 2 81 13, 2 5, 8 Imipenem 100 0 0 99, 1 0, 2 0, 7 95, 8 1, 5 2, 7 Meropenem 100 0 0 98, 5 0, 2 1, 3 98, 6 0 1, 4 Ertapenem - - - 98 1, 1 0, 9 97, 6 0 2, 4 Ac. nalidixico 11, 0 0 89, 0 12, 7 0 87, 3 13, 7 0 86, 3 Ciprofloxacino 18, 6 1, 1 80, 3 22, 6 2 75, 4 20 1, 8 78, 2 Fosfomicina 100 0 0 90, 7 0 9, 3 85, 6 0 14, 4 Nitrofurantoína 92, 3 0 7, 7 91, 8 0 8, 2 94, 2 0 5, 8 SXT 39, 3 0 60, 7 37, 8 0 62, 2 37, 7 0 62, 3 Colistina 98, 3 0 1, 7 96, 8 0 3, 2 96, 4 0 3, 6 - - - 65, 9 14 20, 1 67 9 24 Antibióticos no β-lactámicos Minociclina Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43 -6

Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año p Fosfomicina-trometamol, 3 g (dosis única) p Buena actividad frente E. coli No útil Staph saprophyticus Probable mayor tasa de recurrencias p p p Nitrofurantoína 50 mg/6 h * 5 días (USA 100 mg R /12 h) p Absorción mejora con alimentos Evitar si Cl. Cr<40 Orina naranja p Reinfecciones < 3/ año Valorar autotratamiento No es necesario realizar urocultivo previo ni de control

Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año p 25% cistitis se resuelven espontáneamente p Igualdad eficacia ibuprofeno 400/8 h vs. Ciprofloxacino 250/12 h (Bleidorn. BMC Medicine 2010) Reinfecciones < 3/ año Valorar autotratamiento No es necesario realizar urocultivo previo ni de control

Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año 2ª Elección 5 días • • • 3ª Elección 3 días • • 7 días • Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas Cefuroxima-axetilo 250 mg /12 horas Ceftibuteno 400 mg /24 horas Ciprofloxacino 250 mg /12 horas Norfloxacino 400 /12 horas Cefixima 400 mg / 12 horas Trimetroprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h. Fosfomicina cálcica 500 mg/8 horas Reinfecciones < 3/ año Valorar autotratamiento No es necesario realizar urocultivo previo ni de control

Duración del tratamiento en las ITU Situación clínica Mujer joven cistitis aguda no complicada Bacteriuria asintomática en embarazada Duración Monodosis Pautas cortas de 3 -5 días Cistitis recurrentes Cistitis aguda en varón ITU sintomática en sondados Otras ITUs complicadas Pautas largas de 7 -10 días Pielonefritis aguda no complicada Pielonefritis aguda complicada 14 días Prostatitis aguda 28 días

Cistitis aguda recurrentes (>3/año): Recaida y reinfección RECAÍDA (20%) • En las 2 semanas siguientes a la finalización del tratamiento 2 semanas siguientes • Suele estar producida por el mismo germen • Causas: tratamiento inadecuado, pauta corta, resistencia, pielonefritis subclìnica, litiasis renal, sin patología urológica REINFECCIÓN (80%) • Puede aparecer después de dos semanas de finalizar tratamiento y en general meses después • Suele estar producida por cepa diferente al germen inicial • Causas: relación con actividad sexual, déficit estrogénico, patología uroginecológica subyacente (incontinencia, residuso postmiicional alto) • • • Solicitar urocultivo pre y postratamiento Etiología más frecuente: E. coli Duración: pauta larga (≥ 7 días) Tratamiento si es posible según antibiograma En ocasiones es necesario realizar estudio urológico y profilaxis recaidas

Causas urológicas de recaída o persistencia bacteriuria: - Litiasis infectada - Riñón atrófico infectado unilateral - Prostatitis bacteriana crónica - Duplicación ureteral y uréter ectópico….

Prevalencia de Bacteriuria Asintomática American Family Physician Sept 2006

Recomendaciones de tratamiento en pacientes con bacteriuria asintomática Mujer gestante Previa una resección prostática u otra intervención urológica con sangrado de la mucosa Adquirida por sondaje no resuelta tras 48 horas de la retirada o recambio del catéter Diabéticos Premenopáusica, no gestante Ancianos en la comunidad Ancianas institucionalizados Lesión medular Inmunodeprimidos, Trasplantados (incluido el renal) Sondados, dispositivos urológicos Se recomienda tratamiento (Ib. A) Puede considerarse el tratamiento (Ib. A) No se recomienda el tratamiento (IIB) No se recomienda el tratamiento (IIa. B) No se recomienda el tratamiento (Ib. A) Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar. AEU. Actualización 2014

ITU en embarazadas Incidencia: 8 -15% Mayor riesgo a partir 6ª semana, pico máximo entre 22 - 24 semanas ITU no tratada embarazo: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad Cuadros clínicos • Bacteriuria asintomática • Cistitis aguda • Pielonefritis aguda 2 -11% 1 -5% 1 -2% Bacteriuria asintomática se asocia a pielonefritis aguda (20 -40=%), no parece aumentar de riesgo de cistitis Etiología: bacilos GRAM (-) en 80%: E. coli, Proteus sp y Klebsiella sp Urocultivo previo y a las 1 -2 semanas tratamiento Tratamiento antibiótico con pautas cortas (BA) o largas (cistitis, pielonefritis)

Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria asintomática en embarazadas Tratamiento según antibiograma Antibiótico (categoría B, FDA) Dosis Días 3 gr 1 500/125 mg/8 h 5 250 mg/6 h 5 -7 50 -100 mg/6 h 5 -7 Fosfocina cálcica 500 mg/6 h 7 Cefixima 400 mg/día 7 Fosfomicina-trometamol Amoxicilina/ácido clavulánico Cefalexina/Cefuroxima axetilo Nitrofurantoína* Urocultivos mensuales hasta el final del embarazo *Contraindicada el embarazo a término (38 -42 semanas) en FT 17 -20% de recurrencias de las cistitis 20 -23%recurrencias de pielonefritis Manual sem. FYC (2010). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(Supl. 4): 40 -6

ITU en varones Frecuente alteración anatómica, funcional o instrumentación del tracto urinario Prevalencia: 0, 5% en jóvenes, > 10% en ancianos y 50% en institucionalizados. Etiología: • • • 80% son bacterias GRAM(-): E. Coli (50 -60%) y aumentan Proteus sp y Klebsiella sp Además otros GRAM(-) Pseudomonas acruginosa, Enterobacter y Serratia Gérmenes oportunistas: Acinetobacter, Corynebaeterium y hongos Enterococcus faecalis, Staphylococcus Polimicrobiana Urocultivo previo y 1 -2 semanas tratamiento La presencia de fiebre obliga a descartar prostatitis concomitante Tratamiento de la cistitis aguda con pautas largas • • Amoxicilina/clavulánico 500 mg/125 mg/ 8 horas, 7 -10 días Cefuroxima-axetilo ora, 250 mg/12 horas, 7 -10 días Cefixima, 400 mg cada 24 horas, 3 días Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/ 7 -10 días

ITU en pacientes sondados cuadros clínicos ITU sintomática 2 -4% Sepsis Sepsi 0, 3 -1% En general, sólo se debería tratar las ITU sintomáticas en pacientes sondados

Bacteriuria asintomática en pacientes sondados Incidencia de bacteriuria: • 2% tras cateterización única, de corta duración (2 -5 d) 3 -30% ITU sintomática • 100% tras 30 días de sondaje permanente (riesgo de bacteriuria 3 -8 % por día) • 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollará bacteriemia. La administración de antibióticos no reduce la tasa de infección grave (bacteriemia), ni la mortalidad En general, no se aconseja tratar la bacteriuria asintomática en pacientes sondados (AI) Sólo se recomienda tratar en: Sólo se recomienda • • • Bacteriuria en mujeres tras 48 horas del cambio de sonda de corta duración (BI) Inmunodepresión grave o neutropénicos Trasplantados renales (6 primeros meses) Pacientes que van a someterse a cirugía urológica o implantes de prótesis (AI) Factores de riesgo de endocarditis (valvulopatía) sometidos a manipulación urológica Pacientes con historia de incrustaciones u obstrucciones de repetición si se detectan gérmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis o Serratia marcens) (AI) Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26(5): 299 -310

Etiología infecciones complicadas y pacientes portadores de sonda Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus, Morganella, Providencia Citrobacter, Enterobacter, Serratia Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Enterococo Estafilococos Hongos Polimicrobiana Al inicio Después del primer mes Cistitis-PN no complicada (n = 202) 92% 3% 4% 0% 0% 3% 0% < 1% ITU complicada (n = 100) 51% 15% 11% 9% 12% 1% 10% 1% 4% 5 -10% ITU sondado (n = 114) 32% 4% 22% 15% 18% 6% 16% 6% 12% 20 -39% Monomicrobianas Polimicrobiana Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(Supl. 4): 57 -66

Diagnostico clínico de ITU en sondados institucionalizados (Loeb, 2001) Criterios mínimos para iniciar tratamiento antibiótico Fiebre > 37, 9ºC ó aumento de 1, 5ºC sobre la temperatura basal + UNO de estos síntomas 1. Escalofrios con o sin causa identificada 2. Molestia en angulo costovertebral o flanco, de nueva aparicion. 3. Delirio de nueva aparición. Baja Sensibilidad Bajo VPP y alto VPN Loeb M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120 -124.

ITUs en Pacientes sondados Tratamiento Recomendación Grado Debe minimizarse el trauma uretral usando lubricante y el menor calibre posible B Las sondas impregnadas con antibiótico o con plata pueden retrasar la aparición de bacteriuria asintomática una semana, pero no existe evidencia de que prevengan la infección sintomática B No se recomiendan los antisépticos o antibióticos tópicos en el catéter o meato urinario A El sistema de la sonda debe ser cerrado. La duración del sondaje debe ser la mínima posible A Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ; 31 Suppl 1: S 68 -78

ITUs en Pacientes sondados Tratamiento Recomendación Grado No se recomienda el tratamiento crónico antibiótico de tipo supresivo A No es necesario el uso de antibióticos de forma profiláctica en los cambios de sonda A No se recomiendan los urocultivos de rutina en pacientes sondados asintomáticos B Se debe recoger urocultivo antes de iniciar cualquier tto antibiótico (y además hemocultivo si séptico). C Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ; 31 Suppl 1: S 68 -78

ITUs en Pacientes sondados Tratamiento Recomendación Grado Se recomienda el tratamiento antimicrobiano sólo para la infección sintomática B Reemplazar o retirar el catéter antes de iniciar la terapia antimicrobiana, si el catéter permanente ha estado en vigor durante más de 7 días B No indicado tratamiento (local, sistémico) de la candiduria asintomática, pero se debe considerar la retirada del catéter o stent A En la candiduria sintomática está indicado el tratamiento oral (fluconazol 200 mg/día, 7 -14 días) A Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ; 31 Suppl 1: S 68 -78

Tratamiento de ITU sintomática en sondados Importante reservorio de microorganismos multirresistentes En el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro Principio Activo Dosis Ciprofloxacino 500 mg/12 horas Norfloxacino 400 mg/12 horas Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas Cefixima 400 m/día Cefuroxima-axetilo 500 mg/24 horas Cefonicida 1 gr/24 horas Si alergia a betalactámicos Gentamicina 240 mg/24 horas Duración Evidencia 7 -10 días VO 7 -10 días VO 7 - 10 días IV, IM A A C C 7 - 10 días IM C Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26(5): 299 -310

Tratamiento de ITU sintomática en sondados Importante reservorio de microorganismos multirresistentes En el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro Hospitalización (sepsis) • Ceftazidima 1 g IV/8 h o aztreonam 2 gr IV/8 h + ampicilina 1 gr IV/8 h • Piperacilina/tazobactam 4 gr IV/ 6 -8 h +/- Carbapenem (Merepenem 0, 5 -1 gr IV/6 -8 h ó imipenem 1 g IV/8 h)) • Ceftazidima + aminoglucósidos (Amikacina 15 mg/Kg/día IV, en 1 ó 2 dosis) Posteriormente se adecuará al antibiótico al antibiograma Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26(5): 299 -310

Diagnóstico de pielonefritis El diagnóstico de PNF se basa en signos y síntomas clínicos • Síndrome miccional (60%): • Fiebre +/- Escalofríos, MEG, nauseas • Dolor lumbar Las variables clínicas asociadas significativamente con PNF: fiebre y MEG Las variables paraclínicas asociadas a PNF son: leucocitos, piuria Realizar siempre tira de orina, urocultivo y antibiograma, Hemocultivos

Etiología de las PNF agudas PNA no complicada • Escherichia coli (7595%) • Klebsiella spp. • Proteus spp. • Staphylococcus saprophyficus (mujeres jóvenes) PNA complicada ( factores de riesgo de PNA complicada infección por microorganismos resistentes) • • E. coli y. Klebsiella sp productoras de betalactamasas Pseudomonas aeruginosa Otros bacilos Gram (-): serratia, enterobacter, Enterococcus spp. (ancianos) Staphylococcus aureus Estrp grupo B (gestante, RN, anciano, diabéticos) Candida spp (diabético, antibiótico previo, sonda) Otras: H. ínfluenzae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homínis, Ureaplasma ureayicum, Corynetacteríum urealyticum, hongos. Polimicrobiana (vejiga neurógena o con una fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal)

Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso Valorar hospitalización en caso de: • Complicada (obstructiva, patología estructural o funcional urinarias o litiasis) • Embarazo • Comorbilidad importante (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados, inmunodeprimidos) • Estado séptico • Intolerancia a vía oral (vómitos persistentes) • Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) • Progresión de una ITU no complicada • Si existe riesgo de insuficiencia renal • Diagnóstico dudoso • Falta de respuesta terapéutica en 48 -72 h Relativas: problema social o sospecha de incumplimiento, , DM, vejiga neurógena, litiasis Varón: individualizar

Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso Tratamiento 1ª elección: • Ciprofloxacino 500 -750 mg/12 h (VO), 7 días (si Resistencias a vía oral 7 -14 días FQ < 10%) ¿¿Madrid? ? ó • Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 10 -14 d Alternativa: • Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (VO) 10 -14 d ó • Cefixima 400 mg/24 horas ó 200/12 h (VO), 10 -14 d ó • Levofloxacino 500 mg/día, 7 días (resistencias FQ < 10%) Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011; 52(5): e 103–e 120

Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso FQ -3 días Alternativa: Intensificación precoz , vía parenteral , 1 -3 días (Resistencias tratamiento > 10% ó uso de betalactámicos) secuencial • Ceftriaxona 1 g/d ó • Gentamicina 3 -6 mg/kg/d (160 -240 mg/d ) IM-IV ó Tobramicina 200 mg/24 h, ó Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8 -12 h) ó ó Continuar posteriormente VO (10 - 14 días): Continuar posteriormente Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011; 52(5): e 103–e 120

Manejo PNF aguda con criterios de ingreso Sin riesgo de Elección: • Cef 3ªG (Ceftriaxona ó cefotaxima) +/- aminoglicósido ó +/- patógenos multirresistenes • Gentamicina ó Tobramicina IV en (dosis única diaria), si alérgicos a betalactámicos. Alternativa: • Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaría) +/- ampicilina +/ • Cocos GRAM [+]: Ampicilina-sulbactam o amoxicilinaclavulánico +/- aminoglicósido ó +/ • Carbapenem (aztreonam ó ertapenem)

Manejo PNF aguda con criterios de ingreso • Ceftazidima (3 -6 g/24 horas) ó cefepime (2 -4 g/24 horas) + + Riesgo de multirresistenes, aminoglucosido ó Pseudomona o • Carbapenem (aztreonam ó ertapenem) ó de sepsis • Aztreonam (3 -6 g/24 horas) + ampicilina ó • Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaria) +/- ampicilina +/ • Si shock séptico añadir amikacina 15 -20 mg/kg/día IV Riesgo BLEE • Ertapenem 1 g/24 horas Posteriormente seguir VO 14 días según antibiograma • • Norfloxacino 400 mg/12 horas Ciprofloxacino 500 mg/12 horas Ofloxacino 200 mg/12 horas Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h

Antibióticos usados en el tratamiento de la PNA Antibióticos Penicilinas Amoxicilina Amox-clavulanico Ampicilian-sulbactam Aztreonam Imipenem, Meropenem Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulánico Cefalosporinas Cefotaxima Ceftriaxona Cefalexina Fluoroquinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino Aminoglicósidos Amikacina Gentamicina Tobramicina Otros TMP-SMX Intervalo Dosis Oral (mg) Dosis IV 8 -12 horas 500 - 8 -12 horas 500/125 - 4 -6 horas - 150 -200 mg/Kg/día 6 -8 horas - 1 - 2 g 6 horas - 0. 5 -1 g 6 horas - 3 g 6 -8 horas - 3. 375 g/4. 5 g 4 -6 horas - 3. 1 g 8 - 12 horas - 1 -2 g 24 horas - 1 -2 g 6 horas 500 - 12 horas 500 400 mg 24 horas 250 - 750 500 mg 12 horas - 7. 5 mg/ kg 24 horas - 5 -7 mg/kg 12 horas 160/800 8 -10 mg/Kg(TMP)

p ITU baja: NO QUINOLONAS, NO QUINOLONAS…. p ITU alta: amoxiclav 500; probablemente tampoco quinolonas. ¿Dosis única parenteral previa? p Urocultivo pre y postto en ITU complicadas. Corregir tto con antibiograma.

p JAVIER. 37 años fiebre de 39º C escalofríos, mal estado general y dificultad para orinar. Se acompaña de dolor perineal espontáneo y con la micción. p No dolor lumbar, ni hematuria. No historia de cólicos nefríticos ni infecciones urinarias o enfermedades de transmisión sexual. p A. Personales: sin interés.

JAVIER. p EF: mal estado general y dolor a la palpación en hipogastrio con palpación de globo vesical. p Puño- percusión renal negativa. p Genitales normales, sin signos de inflamación ni alteraciones dérmicas. p ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento? p

JAVIER. p fiebre, dolor perineal y disuria: sospecha prostatitis aguda. p Puño percusión negativa: contra PN p Sin inflamación testicular: contra orquiepididimitis aguda. p Cistitis y uretritis se descartan, en principio, por el cuadro de fiebre y afectación general p

JAVIER. p Tacto Rectal: próstata dolorosa, blanda, caliente (¿bacteriemia? ). p Tira orina: leucos, nitritos, hematuria p Urocultivo. p Analítica: leucocitosis, VSG, PCR, PSA elevado p

Prostatitis. Clasificación MSSV 1, 2001 NIDDK 2, 1995 Prostatitis Aguda Tipo I. Prostatitis Aguda. Infección Aguda de la Próstata Prostatitis Crónica Bacteriana Tipo II. Prostatitis Crónica Bacteriana. Complicación de una Prostatitis Aguda, en la cual existe la identificación microbiológica de infección recurrente de la próstata. Son episodios repetitivos de exacerbación aguda de la prostatitis. Prostatitis Crónica Abacteriana (Dolor Pélvico Crónico) - Con Inflamación - Sin Inflamación Tipo III. Prostatitis Crónica Abacteriana. Se caracteriza por dolor pélvico crónico sin identificación bacteriológica de infección: - Tipo IIIA. P. Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome Inflamatorio (Leucocitos en secreción prostática, semen orina post masaje prostático) - Tipo IIIB. Prostatitis Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome No Inflamatorio. (Prostatodinia) Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria Asintomática (No sintomatología. Detectada en biopsia prostática o presencia de leucocitos en secreción prostática o semen por otros estudios) Inflamatoria: Leucocitos en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de orina en Test Stamey ) >10 por campo o >1000µL (1) Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD), 2001 1 (2) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) / National Institute of Health (USA) 1995 2.

Prostatitis aguda Etiología Frecuentes • • • Escherichia coli (80%) Otras enterobacterias P. aeruginosa (Hospitalizados con sonda) Menos frecuentes • • Enterococcus S. aureus (sonda vesical) Raros • • • Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Burkholderia pseudomallei 5 Nocardia Cryptococcus (VIH) Candida (diabeticos) Trichomonas vaginalis Schistosoma haematobium • Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias Diagnóstico • Clínico: FIEBRE (90%) + disuria + dolor perineal + tacto rectal doloroso • Estudios microbiológicos: hemocultivo y urocultivo (aguda), cultivos cuantitativos (crónica)

Prostatitis Aguda. Criterios de hospitalización p p p Deterioro importante del estado general Sospecha de bacteriemia Imposibilidad de tratamiento oral Ausencia de respuesta a antibióticos Aparición de retención urinaria (puede ser preciso sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Sin criterio de ingreso Vía Oral: • Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 días ó • Llevofloxacino: 500 mg/d, 28 días Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1 -3 días): • Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1 gr IM/12 h, Ceftriaxona 1 gr Im/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 + Luego seguir con tratamiento oral • Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12 h u • Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó • TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12, durante 4 semanas • Ofloxacino 200 mg/12 h (VO), 28 días Alternativa • TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días VO • Cefixima 400 mg/d (VO), 28 días Primera elección

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Con criterio de ingreso Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg Iv/24 h • Ceftriaxona 1 g / día IV/IM ó Cefotaxima 1 g / 8 -6 h IV ó ó • Gentamicina 240 mg/24 h IV +/- Ampicilina 2 g/6 h IV • Ciprofloxacino ó levofloxacino VO/IV • Vía oral: Cefditoren 400 mg/12 h VO, ceftibuteno 400 mg/día El tratamiento será siempre acorde con resulado de antibiograma • Si la infección es secundaria a la presencia de una sonda vesical • Elegir un antibiótico activo frente a P. aeruginosa (ceftazidima, cefepima o amikacina) asociado a ampicilina ó • Monoterapia con piperacilina-tazobactam o un carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem). Riesgo de BLEEs • Carbapenem (imipenem, meropenem o (colonización o tratamiento doripenem). antibiótico previo)

Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos Antibiótico Concentración Plasma/próstata Fluorquinolonas* >100% TMP y TMP/SMX >100% Doxiciclina 60 -70% Metronidazol 50 -60% Eritromicina 30 -50% Nitrofurantoína 15 -25% Tetraciclina 15 -20% SMX 10 -35% Betalactámicos 10 -25% Aminoglicósidos 10 -15% *Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando

Uretritis (cervicitis ) Etiología Frecuentes • • Neisseria gonorrhoeae (25%) Chlamydia trachomatis (15 -55%) Menos frecuentes • • • Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium (10 -40%) Trichomonas vaginalis (520%) BGN (diabéticos) Raros • • • Mycoplasma hominis Treponema pallidum VHS Papilomavirus Adenovirus Otros: H influenzae, H parainfluenzae, H saphrophilus), Moraxella catarrhalis, Clostridium difficile, Desconocida 20 -25% Infección mixta (40 -50%) 10 -30% de hombres heterosexuales 40 -60% de mujeres con criterios de cervicitis Confirmar que existe uretritis • Tinción de Gram del exudado uretal, recuento de polimorfonucleares • En caso de duda: cultivo, necesario si la tinción Gram no es demostrativa o el exudado insuficiente

Uretritis (cervicitis ) Resistencias antimicrobianas de N. gonorrhoae Quinolonas 15 -30% Penicilina Tetraciclina Azitromicina Ceftriaxona Cefixima Ceftriaxona, espectinomicina 15% 37% 5 -6% 7 -8% Aumentando no resistencias Ureasa L. J Antimicrobial Chem 2003; 51: 153– 156

Uretritis (cervicitis ). Tratamiento en etiología no filiada 1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10 -14 días Alternativa Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Azitromicina 1 g (DU) Cefixima 400 mg + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10 -14 Ciprofloxacino 500 mg VO(DU)+ días ó Azitromicina 1 g (DU) Ofloxacino 400 mg VO (DU) + Alérgicos a Penicilina y derivados Embarazo y lactancia Monoterapia con : • Ciprofloxacino 500 mg VO(DU) • Ofloxacino 400 mg VO (DU) • Azitromicina 2 g (DU) Ceftriaxona 50 o mg IM (DU) ó Cefixima 400 mg VO(DU) ó Azitromicina oral 1 g, VO (DU) Spectinomicina 2 g IM (DU) Eritromicina oral, 500 mg/ 6 h, 7 días o cada 12 horas, 14 días Antes de iniciar tratamiento, tomar muestra para cultivo y GRAM. Tratar siempre a la pareja sexual esté o no sintomático. Bignell, C, et al. Int J STD AIDS 2013; 24: 85 -92.

Infecciones genitourinarias Uretritis (cervicitis ) N. gonorrhoeae No gonococcica (C. Trachomatis) Dosis única • Ceftriaxona 250 -500 mg (IM)* • • Elección • Azitromicina 1 gr VO (dosis única) • Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 7 d (VO) Cefixima 400 mg (VO) Ciprofloxacino 500 mg (VO)* Ofloxacino 400 mg (VO) Levofloxacino 250 mg (VO) Alternativa • Ofloxacino 200 mg/ 12 horas/ 7 días ó 400 mg/ día/ 7 días (VO) • Eritromicina 500 mg/6 h/ 7 d (VO) • Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/ 7 días (VO) • Levofloxacino 500 mg/día/7 d (VO) Alternativa (Dosis única) • Espectinomicina 2 gr (IM) • Norfloxacino 800 mg (VO) • Azitromicina 1 ó 2 gr (VO) Gestantes: • Cefixima 400 mg (Dosis única) • Ceftriaxona 125 -250 IM • Amoxicilina 2 -3 g+ Probenecid 1 g • Espectinomicina 2 gr IM Gestantes • Azitromicina 1 gr (monodosis) • Amoxicilina 500 mg/8 h/ 7 d (VO) • Eritomicina base: 500 mg/6 h/7 d (VO) *Obligado en infección extragenital

Infección por N. gonorrhoeae. Tratamiento 1ª elección Alternativa Uretritis, cervicitis y rectal no complicadas en adultos y adolescentes con sensibilidad antimicrobiana Si < 30 años desconocida. Alergia a PNC 1ª elección Infección faríngea no complicada Alternativa 1ª elección Genital y extragenital con BLEE Embarazo y lactancia Alternativa 1ª elección Alternativa Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Azitromizina VO 2 gr (DU) + • Cefixima 400 mg (DU) • Espectinomicina 2 gr IM (DU) Ceftriaxona 500 mg IM (DU) Azitromicina 1 g (DU) si no existe ó Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 7 días Espectinomicina 2 gr (IM)+ Azitromicina 2 gr (DU) Ceftriaxona 500 mg IM (DU) + Azitromizina VO 2 gr (DU) Ceftriaxona 500 mg IM (DU) Ciprofloxacino 500 mg (DU) Ofloxacin 400 mg (DU) Ceftriaxona 1000 mg IM (DU) + Azitromizina VO 2 gr (DU) + Gentamicina 240 mg IM (DU) Ceftriaxona 500 mg IM (DU) Spectinomicina 2 g IM (DU) Bignell, C, et al. Int J STD AIDS 2013; 24: 85 -92.

Infección por N. gonorrhoeae. Tratamiento Infección gonocócica del tracto genital superior y epididimoorquitis Enfermedad pélvica inflamatoria Infección diseminada 1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10 -14 días Alternativa Ciprofloxacin 500 mg/12 H, VO, 10 -12 días 1ª elección Ceftriaxona 500 mg IM (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, + Metronidazol 400 mg/12 horas, 14 días Ceftriaxona 1000 mg IM/24 h + Spectinomicina 2 g IM/12 h 7 días Luego cambiar a: • Cefixoma 400 mg VO/12 h • Ciprofloxacin 500 mg VO/12 h • Ofloxacin 400 mg VO/12 h 7 -14 días Bignell, C, et al. Int J STD AIDS 2013; 24: 85 -92.

Orquiepidedimitis Etiología Frecuentes • • Chlamydia trachomatis (18 a 35 años) Neisseria gonorrhoeae • E. coli (> 35 años) Menos frecuentes • • • Virus de la parotiditis Staphylococcus aureus Enterococcus Otras enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Virus Coxsackie B Raros • • Brucella Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae Adenovirus Schistosoma haematobium Filarias Micosis endémicas Otros microorganismos < 35 años Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gonococo, Virus de la parotiditis, S. aureus > 35 años Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staph. aureus

Orquiepidedimitis Tratamiento Situación Elección Relación con Doxiciclina 100 mg/12 h ITS (<35 -40) (VO), 14 días. Activo + sexualmente Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única No relaciòn con ITS (>35 -40 a) Ciprofloxacino 500 mg/12 h, (VO), 14 días ó Ofloxacino 400 mg/12 h, (VO), 14 días ó Norfloxacino 400 mg/12 h, (VO) , 14 días Alternativa Azitromicina 1 g (VO) + Ofloxacino 400 mg (VO) ó Norfloxacino 800 mg(VO) ó Cefixima 400 (VO) ó Cefuroxima axetiolo 1000 mg Graves (hospitalizados): cefotaxima 1 -2 g/8 h IV ó ceftriaxona 1 -2 g/día IV +/- ampicilina 1 g/4 h IV ó Piperacilina-tazobactam 4 -0, 5 gr cada 6 -8 h IV Seguir VO, 4 semanas Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas (últimos 2 meses)

Enfermedad inflamatoria pélvica Mayor incidencia entre las mujeres en edad fértil, sobre todo: 20 -25 años. Habitualmente afecta a trompas de falopio, ovarios y estructuras adyacentes (endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ováricos y pelviperitonitis) Las ITS son la causa inicial del mayor número de EIP No existe un síntoma patognomónico de la afección. Asintomática o inespecífica, en el 5 -10% de los casos tiene un curso grave El tratamiento antibiótico empírico debe ser de amplio espectro por la etiología polimicrobiana. La prevención de la ITS y de la EIP es fundamental para evitar complicaciones graves en la mujer en edad fértil.

Enfermedad inflamatoria pélvica Etiología Frecuentes • Neisseria gonorrhoeae • Chlamydia trachomatis • Infección polimicrobiana, con participación de flora mixta, aerobia (Escherichia coli, estreptococos, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) y anaerobia (Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus y Peptococcus) Menos frecuentes • • • Actinomyces israelii Haemophilus influenzae Streptococcus agalactiae Coccidioides immitis Mycobacterium tuberculosis

Enfermedad inflamatoria pélvica Tratamiento ambulatorio Elección Alternativa Doxiciclina 100 mg/12 h (VO), 14 días. Ofloxacino 400 mg VO/12 h, 7 -14 días ó Levofloxacino 500 mg VO/ 24 h, 7 -14 d +/Metronidazol 500 mg VO/12 h, 14 días Moxifloxacino 400 mg VO/día, 14 días Azitromicina 2 g VO (DU) + Ceftriaxona 250 -500 mg IM, (DU) Alergia a los betalactámicos • Levofloxacino 500 mg VO/día + Clindamicina 450 mg VO/8 h ó metronidazol 500 mg VOI/12 h • Moxifloxacino 400 mg VO/día, 14 días

Enfermedad inflamatoria pélvica Tratamiento hospitalario Salpingitis con formación de abscesos tubo-ováricos, rotura de absceso tubo-ovárico, peritonitis generalizada. • Cefoxitina 2 g IV/6 h + doxiciclina 100 mg IV/VO/12 h, al menos 4 días (al menos 2 días después de la mejoría clínica) • Continuar con doxiciclina 200 mg VO/día • Clindamicina, 900 mg IV/8 h + Aminoglucósido (DU) /d ó aztreonam, al menos 4 días (al menos 2 días después de la mejoría clínica) • Continuar con doxiciclina 200 mg VO/día ó clindamicina 450 mg VO/8 h, hasta completar 14 días • Levofloxacino 500 mg IV/día + Metronidazol 500 mg IV/8 h, pasar a vía oral tras la defervescencia y mantenerlo durante 14 días