Infecciones Aparato Respiratorio Inferior Actualizacin Enero 2011 Maria

Infecciones Aparato Respiratorio Inferior Actualización Enero 2011 Maria José Monedero Mira Grupo sem. FYC y SVMFi. C de Enfermedades Infecciosas

¿De qué vamos a hablar? • Bronquitis aguda – MEI. 3ª Ed. sem. FYC. Junio 2010 – Wenzel R, Fowler A. Acute Bronchitis. N Engl J Med 2006; 355: 2125 -30 – Worral Graham. Acute Bronchitis. Canadian Family Physician 2008; 54: 238 -239

¿De qué vamos a hablar? • Reagudización EPOC – MEI. 3ª Ed. sem. FYC. Junio 2010 – GPC Atención Integral al paciente con EPOC: http: //www. semfyc. es/bi blioteca/virtual/detalle/At encion_Integral_Pacient e_Epoc/

¿De qué vamos a hablar? • Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) – MEI. 3ª Ed. sem. FYC. Junio 2010 – Neumonía Adquirida en la Comunidad: Normativa SEPAR http: //rafalafena. files. wordpress. com/2010/11/normativasepar 2010. pdf – Comentario grupo sem. FYC http: //rafalafena. files. wordpress. com/2010/11/comentario-semfyc -normativa-nac 1. pdf – Consenso Neumo. Madrid http: //rafalafena. files. wordpress. com/2010/11/consenso_neumomadrid_10. pdf

Uso adecuado de medicamentos (ANB) • Utilizar adecuadamente los medicamentos significa administrar el medicamento correcto, en la dosis adecuada, en el momento necesario y evitar los medicamentos innecesarios o aquellos cuyo beneficio para la salud es dudoso o no se ha comprobado. • Esto supone escoger entre las alternativas disponibles el tratamiento que tenga la mayor eficacia, el mejor pérfil de seguridad y el que sea menos costoso de los tratamientos equivalentes Organización Mundial de la Salud

Bronquitis aguda • 5% de los adultos españoles presenten un episodio de bronquitis anual • Media de 2 -3 días de baja por episodio • Etiología más frecuente en el adulto: viral (> 90%) • Etiología bacteriana más frecuente: M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis • Síntomas: 1 -3 semanas de tos esputo • Es importante descartar un proceso neumónico. ¿Cuándo sospecharlo? - Fiebre > 38, 5ºC - Estado grave - > 65 años - Auscultación asimétrica - Cualquier signo de condensación pulmonar

Bronquitis aguda • • The common symptom is an acute cough, which • • • is usually productive. The cough lasts for less than 3 weeks in 50% of patients, but for more than 1 month in 25% of patients. • The appearance of the sputum cannot be used to distinguish between viral and bacterial bronchitis. • There is no reliable diagnostic sign or laboratory test; the diagnosis is a clinical one. • There is considerable clinical overlap between acute bronchitis and the other acute respiratory infections, asthma, and pneumonia. Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 54: february • février 2008

BRONQUITIS AGUDA ETIOLOGIA ; Virus 92 -95% ; Mycoplasma pneumoniae 1 -4% ; Chlamyidia pneumoniae 0 -2% ; Bordetella pertussis 0 -2% ; St pneumoniae, H inluenza, M catarrhalis ( pacientes ancianos con comorbilidad) Wenzel P. N Eng J Med 2006; 355: 2125 -30

Bronquitis aguda La neumonía es improbable si: • La exploración pulmonar es normal • Las constantes son normales: § Frecuencia cardiaca < 100 latidos/minuto § Frecuencia respiratoria < 20 resp/minuto § Temperatura < 38ºC • Proteína C reactiva capilar < 20 mg/L

BRONQUITIS AGUDA MANEJO ; La realización de técnica PCR puede diferenciar entre bronquitis aguda y neumonía

Hay que utilizar pruebas de diagnóstico rápido Proteína C reactiva capilar como método de cribado Sinusitis Bacteriano • < 10 mg/l Probablemente bacteriano • 10 - 40 mg/l duda 75 25 • > 40 mg/l bacteriano 0 10 50 Viral viral Neumonía • < 20 mg/l bronquitis • 20 - 100 mg/l duda • > 100 mg/l neumonía

BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT 0 ØPRIMERA ELECCIÓN Tratamiento sintomático Antinflamatorios No evidencia Mucoliticos No evidencia Antitusivos No evidencia Broncodilatadores Si/No evidencia Clin Evid 2003; 10: 1716 -1723

Bronquitis aguda Tratamiento • Fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curación de los síntomas (tos) • Hidratación y humedad • Antitusígenos: § Codeína: no hay beneficio claro § Dextrometorfano: 2 ensayos han mostrado mayor efectividad, aunque modesta • Expectorantes (guaifenesina) y mucolíticos: no hay beneficio claro • Combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes: resultados dispares • Broncodilatadores y antiinflamatorios: mayor beneficio

BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT 0 ¿CUANDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS? Edad avanzada Alteración de las constantes vitales Auscultación asimétrica Sospecha infección grave En los pacientes fumadores no suelen ser efectivos

BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT 0 • ¿Qué antibióticos utilizar? – Recomendable: Betalactámicos • Amoxicilina 500 mg/8 h/8 d – Si contacto con personas que padezcan tosferina o cuadro clínico superior a 3 semanas • Macrólicos • Trimetroprim/Sulfametoxazol

EXACERBACIÓN EPOC CONCEPTOS • Exacerbación infecciosa – Situación de empeoramiento agudo y/o sostenido del estado clínico del paciente con EPOC estable que requiere un cambio del tratamiento habitual, que se caracteriza por la presencia de algunos de estos hallazgos: aumento de la tos, de la disnea, del volúmen dl esputo y/o purulencia, con o sin signos de irritación respiratoria (MEI) • Exacerbación – La exacerbación se define como un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diarias, que es agudo en su inicio y precisa un cambio en la medicación regular. Entre el 50 -70% de las ocasiones, la causa es la infección del árbol traqueobronquial ( Guía de Atención Integral)

Etiología de la agudización de la EPOC Infección traqueobronquial 70% • Bacterias: 6045 -50% - Haemophilus influenzae - Streptococcus pneumoniae - Moraxella catarrhalis • Virus • Patógenos atípicos - Chlamydia pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae Causas no infecciosas 30 -40% 5 -10%

Antibioterapia en la agudización de la EPOC 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Global Activo Placebo FEV 1 medio de 33, 9 13, 7% ANTIBIOTERAPIA CRITERIOS DE Aumento de la disnea Aumento de la cantidad de esputo Aumento de la purulencia del Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196 -204. esputo

EPOC MANEJO • CRITERIOS ANTHONISEN – AUMENTO ESPUTO – ESPUTO PURULENTO – DISNEA • 3 CRITERIOS--EFICACIA ABC • 2 CRITERIOS--DUDOSA EFICÁCIA ABC • 1 CRITERIO----NO EFICACIA ABC Definen una agudización supuestamente bacteriana con la presencia de dos o más de los citados criterios Anthonisen M. Ann Intern Med 1987; 106: 196 -204

Antibióticos en la EPOC • • • Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica en los pacientes con EPOC (evidencia baja, recomendación fuerte en contra). Los antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC. Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada-grave que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). Guia de Atención Integral al paciente con EPOC

¿Qué antibióticos utilizar? • Primera elección – Amoxi/Clav 500 -875/125/8 h/7 -10 d – Incumplidores Amoxi/Clav 2000/125/12 h/7 -10 • Alternativa – Levofloxacino 500 mg/24 h/7 d – Moxifloxacino 400 mg/24 h/5 d • Alérgia a Betalactámicos • Bronquiectasias y EPOC grave – Ciprofloxacino 750 mg/12 h/10 d – Levofloxacino 500 mg/24 h/10 d

Fluoroquinolonas y prolongación del intervalo QT (AEMPS/Enero 2011) • “Las distintas fluoroquinolonas pueden presentar diferentes potenciales de riesgo para inducir un incremento del intervalo QT. Las fichas técnicas y los prospectos se actualizarán a este respecto” • • • Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongación QT – Gemifloxacino – Moxifloxacino Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongación QT – Levofloxacino – Norfloxacino – Ofloxacino Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongación QT – Enoxacino, pefloxacino, prulifloxacino y rufloxacino

Neumonía atendida en la comunidad (se presenta de forma ambulatoria y no ha sido ingresada en un hospital la semana previa al inicio de los síntomas) • 1, 1 – 4 por 1. 000 habitantes y año • Más frecuente en >65 años, institucionalizados y con comorbilidad asociada • 5 - 12% de las infecciones del tracto respiratorio inferior • 25% se hospitalizan. 5ª causa de mortalidad

Neumonía Etiología 2% 4% 4% 5% 29% 6% 13% 15% 22% S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Virus H. influenzae L. pneumophila C. psittaci C. burnetii Otros

NAC ETIOLOGIA Ø S. pneumoniae Ø M. pneumoniae Ø C. pneumoniae Ø Virus Ø L. pneumophila Ø C. pssitaci Ø Desconocida 10 -30% 14 -26% 5 -25% 8 -16% 3 -14% 5 -7% 32 -39%

Diagnóstico de la neumonía Proteína C reactiva como método de ayuda para el clínico En el caso de sospecha de neumonía en una infección del tracto respiratorio inferior, la determinación de la PCR puede ser de ayuda cuando las concentraciones son extremas 1 Una concentración inferior a 11 mg/L descarta con un 95% el diagnóstico de neumonía 2 La media de PCR en las neumonías causadas por Legionella pneumophila y por Streptococcus pneumoniae son superiores a 150 mg/L 2, 3 1 van der Meer V, et al. BMJ 2005; 331: 26, 2 Almirall J, et al. . Chest 2004; 125: 1335 -42. 3 Mirete C, et al. Med Clin (Barc) 2004; 122: 245 -7.

Diagnóstico de la neumonía Radiografía de tórax Alteraciones radiológicas: Afectación polilobular Cavitación Rápida diseminación radiológica Derrame pleural

Neumonía Manifestaciones clínicas ATÍPICA Inicio brusco Vías bajas Fiebre > 39º Escalofríos Disnea Tos productiva Dolor pleurítico Leucocitosis TÍPICA Inicio subagudo Vías altas y bajas Fiebre < 39º Manifestaciones extrapulmonares Pocos signos pulmonares No dolor pleurítico Tos seca

Tipos fundamentales de neumonía 1. - Neumonía atípica: Curso solapado + patrón intersticial 2. - Neumonía típica: comienzo brusco + patrón alveolar

Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo? Pneumonia Severity Index (Escala de Fine) Pacientes con neumonía comunitaria SI ¿Tiene más de 50 años? NO SI ¿Hay historia de enfermedad concomitante? NO Se asigna a los grupos II a V según el modelo de predicción ¿Hay alguna anomalía a la exploración? Alteración mental, pulso > 125, frec. resp > 30, SI TAS < 90 mm Hg, temperatura > 40ºC NO Se asigna al grupo de riesgo I PORT Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336: 243 -50.

Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo? CURB 65 ¿Presenta 2 de estas características? - Confusión - Urea > 7 mmol/l (insuficiencia renal) - Respiratory rate 30 por minuto - Blood pressure S < 90 o D < 60 mm Hg - Edad 65 años Lim WS, et al. Thorax 2003; 58: 377 -82.

Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo? Neumonía adquirida en la comunidad ¿Hay alguna de les siguientes características? : Alteración importantes en la radiografía de tórax 1 Problemas para poder cumplir el tratamiento en el domicilio 2 Falta de tolerancia al tratamiento por vía oral Descompensación de la su enfermedad de base 3 1 Infiltrado alveolar en más de un Inmunosupresión lóbulo o bilateral, derrame pleural o Sí cavitación pulmonar 2 Sociopatía o problemas psiquiátricos, adicción a drogas y alcohol, o entorno familiar no adecuado 3 Insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus Hay que individualizar si puede efectuarse tratamiento ambulatorio con una sola de estas características siempre a juicio del médico No Derivar al hospital Presenta 2 de estas características? Sí - Confusión -Presión sistólica < 90 o diastólica < 60 mm Hg - Frecuencia respiratoria 30 por minuto - Urea > 7 mmol/l (insuficiencia renal) No - Edad 65 años Tratamiento ambulatorio

¿ -lactámicos o macrólidos en la neumonía atípica? En un metaanálisis 1 (18 ensayos clínicos) para comparar la efectividad de los -lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos en pacientes con neumonía no grave, no se observaron diferencias estadísticamente significativas En otro metanálisis (24 ensayos clínicos) efectuado en pacientes hospitalizados con neumonía atípica tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de los -lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos GD, et al. BMJ 2005; 330: 456 -8. Ni los macrólidos, 2 ketólidos ni 1 Mills fluoroquinolonas son más Shefet D, et al. Arch Intern Med 2005; 165: 1992 -2000. eficaces que los 3 Fernández -lactámicos los pacientes 2006; 42: 430 -3. con R, et al. en Arch Bronconeumol neumonías atípicas no graves 1 -3

Tratamiento antimicrobiano recomendado en la neumonía atendida en la comunidad Tipo de neumonía Tratamiento de elección Típica Atípica Indeterminada 1 En 2 En Tratamiento alternativo Fluoroquinolona respiratoria 3 Amoxicilina 1 1 g/8 h, 8 -10 d. Amoxicilina y ácido clavulánico 2 2. 000/125 mg/12 h, 8 -10 d. Macrólidos 4 Fluoroquinolona respiratoria 3 pacientes menores de 65 años, sin comorbilidad importante caso de sospecha de infección por H. influenzae: > 65 años, institucionalizados, o bien, EPOC 3 Llevofloxacino 500 mg/d, 10 días; o bien, moxifloxacino 400 mg/d, 10 días 4 Azitromicina 500 mg/d, 5 días, o bien, claritromicina 500 mg/12 h, 14 días

Recomendaciones SEPAR • “…los estudios clínicos demuestran claramente • que la administración de un beta-lactámico más un macrólido • o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica”. • “Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia. El uso de una cefalosporina oral (cefditoren) sería una alternativa para asociar a los macrólidos” Normativa Separ de NAC. Septiembre 2010

Documento sem. FYC • Por estos motivos no consideramos aceptable la recomendación de utilizar una macrólido asociado a un betalactámico o fluoquinolonas en el tratamiento empírico de las NAC no graves con la intención de realizar una cobertura antibiótica contra patógenos atípicos. • En la actualidad los antibióticos betalactámicos deben ser considerados como tratamiento único y elección en el manejo empírico de la NAC, en pacientes que no requiere ingreso en hospital.

Documento consenso Separ/Seimc Madrid REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL Nº 2 - MAYO 2010