Infeccin urinaria Adolfo Palma 30092020 1 introduccin u

Infección urinaria Adolfo Palma 30/09/2020 1

introducción u Infección común en pediatría. u 1. 6 a 7. 8% hombre: mujer u Indica anormalidad anatómica o funcional u Puede causar daño irrversible u El comportamiento difiere de <5 o > 5 años. 30/09/2020 2

Definiciones u Infección urinaria n u complicada. n u 3 Infección del sistema pielocaliceal y parénquima renal. Cistitis n 30/09/2020 Asociada a alteración anatómica o funcional Pielonefritis n u Bacteriuria significativa sintomática o no. Solo compromete la vejiga.

Bacteriuria significativa Aislamiento de un germen reconocido como patógeno en cultivo de orina tomada asépticamente. u Numero significativo de UFC de acuerdo al método de colección de la orina u n n n 30/09/2020 Micción espontánea Cateterismo Punción vesical 4

Bacteriuria recurrente u Reaparición de bacteriuria significativa después de un cultivo estéril. 30/09/2020 n Recaída: se aísla el mismo germen n Reinfección: Germen diferente 5

Definiciones u Bacteriuria asintomática n u Presencia de bacteriuria significativa sin manifestaciones clínicas Reflujo vesico-ureteral n Retorno de orina de la vejiga al uréter Primario, trayecto submucoso disminuido u Secundario, asociado a ureteroceles, divertículos. Vejia neurogénica Etc. u u Síndrome de eliminación disfuncional n 30/09/2020 Manifestaciones de disfunción vesical sin alteración neurologica, se asocia a encopresis y estrenimiento 6

Cicatrices renales u Alteración imagenológica del sistema pielocaliceal y parénquima renal n n Defecto en su contorno Reducción del espesor de la cortical Dilatación del sistema colector Locales, segmentarias, generalizadas, uni o bilaterales Primaria o congénita u Secundaria, posterior a una pielonefritis. u 30/09/2020 7

Frecuencia u Edad u Sexo u Método de recolección de la orina u Criterios diagnósticos u Población estudiada n <3 meses es > en varones, > de un año, mujeres. 30/09/2020 8

Etiología Parte de la flora intestinal normal u Vías ascendente u Escherichia coli u Malformación o instrumentación u n 30/09/2020 Proteus, Alcaligenes fecalis, Klebsiella, Entercoccus, Pseudomonas y staphylococcus, S saprophyticus y Citrobacter freundi y koseri, aumentan últimamente. 9

Evolución y pronóstico El 50% de las niñas tendrán otra infección en el siguiente año y el 75% en 2 años. u Cicatriz primaria u n n u Cictariz secundaria n n 30/09/2020 Frecuente en varones lactantes, difusas Displasia renal, hipoplasia renal o reflujo IV–V. Niñas Alteración de la función glomerular, HTA, complicación durante el embarazo e IRC terminal. 10

Diagnóstico u Corto n n n Evitar complicaciones infecciosas inmediatas. Infección recurrente Resistencia a los antibióticos u Largo n 30/09/2020 y mediano plazo Alteración de la función glomerular, HTA, complicación durante el embarazo e IRC terminal. 11

Fase 1 reconocer el niño con riesgo u Establecer las manifestaciones clínicas y los factores de riesgo u Si se sospecha IVU, determinar el método más apropiado para recolectar la orina u Establecer el manejo de la muestra durante el transporte 30/09/2020 12

Decisiones u Decisión n 1 Establecer las manifestaciones clínicas que deben hacer sospechar IVU y los factores que aumentan el riesgo. Las manifestaciones varían con la edad, menos específico en lactantes u Factores de riesgo: Edad temprana, sexo femenino, ausencia de circuncisión, anormalidades anatómicas o funcionales e hipecalciuria. u 30/09/2020 13

Manifestaciones clínicas u Lactantes: n n n Inespecíficos Inadvertidos Atribuir a otra infección. Fiebre: <5 a con fiebre el 5% tiene IVU u Vómito, dolor abdominal, retardo pondoestatural, irritabilidad, meningismo, sensibilidad suprapúbica, fetidez urinaria, hematuria. u Llanto y pujo al orinar, orina en gotas, micción entrecortada, aumento en la frecuencia urinaria. u 30/09/2020 14

Manifestaciones clínicas u Niños n Manifestaciones uretrovesicales u n n 30/09/2020 mayores Disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia o retención urinaria. Enuresis Orina fétida 15

Decisión 1 b u 30/09/2020 Factores de riesgo: n Edad y sexo: < 3 meses varones; >1 año mujeres. n Circuncisión: <1 año, reduce frecuencia de IVU. n Alteraciones anatómicas y funcionales: reflujo VU; obstrucción anatómica o funcional, vaciado vesical infrecuente, estrenimiento y síndrome de eliminación disfuncional. n Hipercalciuria 16

Decisión 2 u Determinar el método más apropiado para la recolección de orina n n 30/09/2020 Sin control de esfínter: Punción Suprapúbica o Catéter Vesical ( S 95% y E 99%) Control esfínter: chorro medio. 17

Bolsa colectora u Contraindicaciones n n n 30/09/2020 para su uso: Lesiones perineales Vaginitis Prepucio redundante Fimosis Sinequia de labios menores. Tratamiento inmediato. 18

Decisión 3 Manejo de la muestra y su transporte al laboratorio u Tiempo entre obtención y proceso < 30 minutos. u Refrigerar para reducir falsos positivos. u Primera orina de la mañana. 30/09/2020 19

Fase 2 Confirmar el diagnóstico de IVU u Seleccionar las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico e interpretar resultados u Establecer 30/09/2020 20 la localización

Decisión 4 Seleccionar pruebas de laboratorio para confirmar la IVU u El diagnóstico definitivo es mediante el cultivo. u El recuento de bacterias depende el método de obtención de la muestra. u El EGO tiene limitaciones, no confirma IVU. 30/09/2020 21

Criterios para el diagnóstico de IVU Método de recolección UFC/m. L Interpretación Punción suprapúbica Gram neg > 1 Gram pos > 5000 Positivo IVU (>99% probabilidad) Cateterismo vesical > 50, 000 Positivo IVU (>95% probabilidad) Chorro medio > 100, 000 Positivo IVU 10, 000 a < 100, 000 Dudoso, repetir < 10, 000 Poco probable > 100, 000 Dudoso confirmar con técnica más confiable > 10, 000 Dudoso < 10, 000 Poco probable Bolsa colectora 30/09/2020 22

Examen general de orina muestra sin centrifugar u Resultados sugestivos mas no diagnósticos de IVU: n n n 30/09/2020 Estearasa de leucocitos y nitritos positiva. Más de 5 leucocitos Bacterias positivas en la tinción de Gram Falsos negativos del 17 -47%. Cuando todas son negativas la probabilidad de infección es del 1%. 23

Decisión 5 Determinar la localización u Gamagrafia con DMSA-Tc 99 m, en menores de 2 años (ácido dimercaptosuccínico). n n u 50 al 80% de las IVU son pielonefritis n n 30/09/2020 Patrón de oro para diagnosticar pielonefritis o cicatrices renales Informa sobre la extensión y función renal. Datos de toxiinfección hospitalizados 24

Fase 3 Tratar el proceso agudo u Establecer la respuesta al tratamiento para la fase aguda u Establecer la respuesta al tratamiento y los controles iniciales u Definir el inicio, el agente y la duración de la profilaxis 30/09/2020 25

Decisión 6 Determinar el tratamiento para la fase aguda: antibiótico, vía y duración. u Fármaco: n n n 30/09/2020 Cuadro clínico, sesibilidad gérmen Compromiso general, deshidratación, rechazo al alimento, padres ineficientes: hospitalizar. Tratar por 7 a 14 días, primeros 3 a 7 días por vía parenteral. 26

Antibióticos sugeridos para IVU u Tratamiento n Parenteral Ampicilina u Cefalotina u Gentamicin a u Amikacina u Ceftriaxona u cefotaxima u 30/09/2020 27 Oral Amoxicilina Profilaxis Trimetropin TMP+SMX Cefalexina Nitrofurantoina Cefixime Acido nalidíxico

Decisión 7 Establecer respuesta al tratamiento u En el 90% la fiebre cede a las 48 horas de tratamiento. u Inadecuada respuesta, sin aislamiento inicial o resistencia in vitro, repetir en 48 horas. 30/09/2020 28

Decisión 8 Inicio, agente y duración de profilaxis u Continuar con profilaxis hasta descartar factor predisponente (FP) u Suspender si los estudios son negativos u u Mantener 30/09/2020 29 hasta eliminar el FP

Fase IV Identificar anormalidades del tracto urinario u Determinar si esta indicado adelantar estudios de RVU, otros factores predisponentes y la técnica adecuada. u Definir que pacientes debo remitir a otra especialidad. 30/09/2020 30

Decisión 9 ¿estan indicados los estudios para definir FP? ¿Cuáles? u Menor de 5 años con IVU confirmada, solicitar. n n n US Cistograma Gamagrafía renal u Se recomienda en mayores de 5 años con pielonefritis n 30/09/2020 El reflujo mas frecuente 30 al 50% 31

Decisión 10 ¿Cuándo referir a otro nivel de atención? u Niños con IVU y malformación urinaria u Pielonefritis confirmada u IVU recurrente u Necesidad de procedimientos urológicos Pediatra, Nefrólogo, Imagenólogo y Urólogo 30/09/2020 32