INFECCIN ASOCIADA A CATTER M CARMEN RIBERA OBJETIVOS

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER M. CARMEN RIBERA

OBJETIVOS PRESENTACIÓN • Conocer la definición de “infección asociada a catéter venoso central (CVC)” • Entender la importancia clínica de esta entidad • Conocer la patogenia • Conocer los métodos diagnósticos que se utilizan en nuestro hospital • Dominar las principales medidas de prevención • Conocer el manejo y tratamiento de las infecciones asociadas a CVC

TIPOS DE CATÉTERES INTRAVASCULARES • Corta duración (<30 días) – Multiluz – Catéter hemodiálisis doble luz – Swan-Ganz: balón en arteria pulmonar insertado a través de vena central • Larga duración (>30 días) – Tunelizados: Hickman, Broviac, Groshong, Quinton – No tunelizados: Portacath. – Catéter central de inserción periférica: basílica, cefálica o venas braquiales a cava superior

CVC CORTA DURACIÓN

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER • DEFINICIÓN: – Son las infecciones que se producen en relación al uso de dispositivos vasculares localizados en compartimentos intravasculares centrales (grandes venas). – Los agentes involucrados pueden ser bacterias u hongos, que pueden o no ser aislados en sangre (bacteriemia o fungemia según agente).

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER CONCEPTOS: Contaminación /colonización: Crecimiento significativo de un m. o en el cultivo de la punta del catéter o en la conexión sin que existan signos clínicos de infección ( ni en el punto de entrada ni signos de sepsis). No requiere tratamiento ATB.

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER CONCEPTOS: Infección asociada al catéter: - Aislamiento del mismo m. o (especie e idéntico antibiograma) en el HC extraído de una vena periférica y en el cultivo de la punta del catéter en paciente con clínica de sepsis y sin otro foco aparente de infección Bacteriemia/fungemia 2ª a catéter: - Cuadro clínico de SEPSIS sin otro foco de infección aparente con HC + en ausencia de cultivo de catéter y sin tratamiento eficaz frente al m. o aislado. La clínica puede aparecer a las 48 h de retirar el CVC.

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER CONCEPTOS: • Flebitis (vena periférica): Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter. • Infección del punto de entrada: - Clínicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter; enrojecimiento, induración, calor y salida de material purulento. - Microbiológicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter más un cultivo positivo del punto de entrada del catéter, pero sin bacteriemia concomitante.

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER CONCEPTOS: • Bacteriemia/funguemia asoc. a líquido de infusión: Cuadro clínico de sepsis con aislamiento en el líquido de infusión, HC periféricos y en la punta del catéter, del mismo microorganismo. • Bacteriemia /funguemia por siembra hematógena a distancia: Aislamiento del mismo agente en HC periférico, en el foco y en la punta del catéter.

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER IMPORTANCIA • 50% de los pacientes hospitalizados tienen un catéter. • La prevalencia de bacteriemia asociada a su uso es de 2, 5 a 3, 4 episodios/1. 000 enfermos. • Venas periféricas: bajo riesgo de infección. • En más del 5% de los casos los catéteres se colocan en venas centrales o en arterias durante tiempo prolongado con un riesgo elevado de complicaciones infecciosas locales o sistémicas. • En España, en UCIs se producen 6 -8 bacteriemias por cada 1. 000 días de utilización de catéteres.

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER IMPORTANCIA: • Es una complicación potencialmente grave. • Puede presentarse en forma esporádica o en brotes. • Los CVC son responsables de la mayoría de las bacteriemias nosocomiales. (Ann Int med 1997; 127: 257 -66) • Es la tercera causa de infección nosocomial en UCI. ( NNIS Am J Infect Control 1997; 25: 477 -87 ) • Corresponden al 50% del total de las bacteriemias que ocurren en UCI (Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584)

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER IMPORTANCIA: • COMPLICACIONES: Pueden generar focos de infección secundarios como: – endocarditis bacteriana, osteomielitis, abscesos a distancia, shock séptico y muerte. • Aumentan la morbimortalidad • Se asocian a aumentos de los costos de hospitalización, estancia hospitalaria y uso de antimicrobianos

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER PATOGENIA: • Microorganismos acceden por alguno de los 4 siguientes mecanismos: – Microorganismos de la piel invaden el torrente sanguíneo por vía percutánea (capilaridad), en el momento de la inserción o días después. – Contaminación del conector en el momento de la inserción o manipulación – Contaminación de la infusión – Desde focos distantes por vía hematógena

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER El riesgo de infecciones asociadas a catéter se relaciona con: • El tipo de dispositivo. • El uso del catéter. • El lugar de inserción. • La experiencia del personal que lo instala y lo maneja. • Su duración (<14 días: corta duración). • Las características del paciente. • El uso de estrategias preventivas. • IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 200

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER FACTORES QUE HACEN SOSPECHAR IAC: • • • Flebitis, inflamación o ambos en el sitio de colocación. Sepsis sin otra condición predisponente. Embolias localizadas distalmente al catéter Endoftalmitis por Candida. Persistencia de la sepsis a pesar de tto adecuado Resolución de la fiebre tras retirada del catéter Bacteriemia por m. o “típicos o probables” de IAC Shock séptico. Bacteriemia/funguemia persistente Embolias pulmonares. Endocarditis. Arteritis. Osteomielitis

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER • DIAGNÓSTICO CLÍNICO : NO ÚTIL • FIEBRE EN PORTADOR DE CATÉTER: – Baja especificidad – 40 -75% no infección confirmada • DATOS DE INFECCIÓN LOCAL: – Alta especificidad – Muy baja sensibilidad

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER • DIAGNÓSTICO – No se recomienda el cultivo de rutina de las puntas de catéteres centrales retirados si no hay sospecha fundada o evidencia IAC – 2 pasos: • Demostración microbiológica de diseminación hematógena (HC seriados de sangre periférica) • Demostración de que la infección se debe al catéter (colonización de la pta catéter por los mismos mo obtenidos en SP).

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER MÉTODOS DIAGNÓSTICO CON RETIRADA CATÉTER

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER MÉTODOS DIAGNÓSTICOS SIN RETIRAR CATÉTER

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO IAC: • • • Retirar el catéter Recambio por guía de alambre Retirar el catéter/tratamiento médico Tratamiento médico SIN retirar catéter “Antibiotic lock”

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER • PACIENTE SÉPTICO: retirar catéter, cultivo y ATB. • NO SÉPTICO, dx de sospecha: – preservar catéter y extraer HC adicionales. – Retirar si HC persisten + 72 h tras ATB apropiado (IIB) – Recambio sobre guía y cultivo pta catéter + 2 HC SP. Si más de 15 UFC de mo coincidente con los HC, RETIRAR. Si en la punta crece un hongo, RETIRAR (aunque no crezca en los HC).

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER

PACIENTE CON CATÉTER VENOSO CENTRAL FÁCILMENTE REEMPLAZABLE Y EPISODIO FEBRIL AGUDO Ligera o moderadamente enfermo (sin hipotensión ni fallo orgánico) Considerar tratamiento antibiótico Hemocultivos, 2 parejas extraídas simultáneamente (1 de sangre periférica). Si no existe un foco de fiebre identificado, retirar el catéter, cultivar la punta e insertar en un nuevo lugar o cambiar Hemocultivos (-) y catéter no cultivado Si continúa con fiebre y no se ha identificado el origen, extraer y cultivar el catéter Hemocultivos (-) y cultivo de catéter () Buscar otro origen de infección Gravemente enfermo, hipotensión, hipoperfusión, signos y síntomas de fallo orgánico Hemocultivos, 2 parejas extraídas simultáneamente (1 de sangre periférica). Si no existe un foco de fiebre identificado, retirar el catéter, cultivar la punta e insertar en un nuevo lugar o cambiar Hemocultivos (-) y cultivo de catéter ≥ 15 UFC En pacientes con enfermedad valvular cardíaca o neutropenia y colonización del catéter por S. Aureus, tratar 5 -7 días. Si se debe a otros m. o (no S. Aureus) monitorizar estrechamente los signos de infección y repetir hemocultivos si se considera necesario. Iniciar tratamiento antibiótico empírico Hemocultivos (+) y cultivo de catéter ≥ 15 UFC Tratamiento de infección asociada a catéter

PACIENTE CON CVC REMOVIBLE Y EPISODIO FEBRIL Leve o moderadamente enfermo ( sin hipo. TA o fallo orgánico) Grave (hipo TA, hipoperfusión, falla orgánica HC x 2 (1 perif. Y 1 Catéter) Remover CVC, cultivar punta, insertar en nuevo sitio o cambiar sobre guía Considerar ATB HC (-) CVC no cultivado Si no foco de fiebre, Remover CVC, cultivar punta, insertar en nuevo sitio o cambiar sobre guía HC (-) CVC (-) HC (-) CVC ≥ 15 UFC Evaluar otro sitio de infección HC (+) CVC ≥ 15 UFC Iniciar ATB TTO IAC En pacientes con enf ♥ valvular o protésica o neutropenia y colonización del CVC con S. aureus tratar 5 -7 días. Si otro mo, repetir HC y control signos infección

BACTERIEMIA ASOCIADA A CVC TUNELIZADO O DISPOSITIVOS IMPLANTABLES. COMPLICADA (persiste bacteriemia / fungemia y fiebre) Infección del túnel, absceso Retirar el catéter o dispositivo y tratar con antibióticos 1014 días. Trombosis séptica, endocarditis, osteomielitis Retirar el catéter o dispositivo y tratar con antibióticos 4 -6 semanas; 6 -8 semanas si osteomielitis. Buscar metástasis infecciosas (trombosis, endocarditis) Tratamiento ATB empírico + sellado ATB Staphylococcus coagulasa - Puede mantenerse el catéter o dispositivo y tratar con ATB sistémicos durante 14 días más sellado endoluminal con ATB 10 -14 días. Retirar el catéter o dispositivo si hay deterioro clínico o bacteriemia recidivante o persistente. NO COMPLICADA (resolución de la bacteriemia/fungemia y fiebre en 2 -3 días) S Aureus Retirar el catéter o dispositivo y tratar con antibióticos 21 días si ETE negativa. Bacilos gran negativos Retirar el catéter o dispositivo y tratar con antibióticos 10 -14 días. Para preservar el catéter o dispositivo tratar con ATB sistémicos más sellado endoluminal con ATB 14 días. Si no responde retirar el catéter o dispositivo y tratar con ATB sistémicos 10 -14 días. Candida spp Retirar el catéter o dispositivo y tratar con antifúngicos durante 14 días tras el último cultivo positivo.

TRATAMIENTO DE IAC POR STAPHYLOCOCCUS COAGULASA NEGATIVO En caso de aislamiento de Staphylococcus coagulasa negativo en CVC de un paciente con enfermedad valvular cardiaca o con prótesis valvular se recomienda RETIRAR el catéter. CVC NO tunelizado CON retirada ATB 5 a 7 días SIN retirar ATB 10 a 14 días + ATB lock CVC tunelizado o implantable CON retirada SIN retirar ATB 14 días + ATB lock Se debe retirar el catéter en caso de bacteriemia persistente o recaída luego de terminar el tratamiento antibiótico.

TRATAMIENTO DE IAC POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS CVC NO tunelizado Retirar catéter ( Idealmente) CVC tunelizado o implantable Retira catéter en caso de: üInf. de túnel ( Hickman) üInf. de bolsillo de Port Ecocardiograma transesofágico NO Vegetaciones ATB por 2 -3 semanas + ATB lock si no se retiró Vegetaciones ATB 4 a 6 semanas

TRATAMIENTO DE IAC POR BACILOS GRAM NEGATIVOS CVC NO tunelizado CVC tunelizado o implantable Retirar catéter Paciente estable NO retirar Considerar retirar en bacteriemia por: Pseudomonas aeruginosa: Burkholderia cepacia Stenotrophomonas spp Agrobacterium spp Acinetobacter baumanii ATB 10 – 14 días) Bacteriemia persistente post retirada de catéter ( Sobre todo en paciente con enf. valvular cardíaca ) ATB 4 a 6 semanas

TRATAMIENTO DE CANDIDEMIA En candidemia asociada a catéteres está indicada la retirada del catéter SIEMPRE (sobre todo en NO neutropénicos)(BIII) y en infecciones por C. parapsilosis) (AII ) Se trata con antifúngicos 14 días tras el último cultivo positivo.

Prevención de infecciones relacionadas a cateteres Estrategias Futuras Disminuir adherencia bacteriana ü Cat. heparinizados ü Impregnados / cubiertos con antisépticos o antibióticos ü Cargados eléctricamente ü Descolonización con luz UV a través de fibras ópticas ü Terapia génica para disminuir adherencia de S. Epidermidis. ü Anticuerpos que bloquean la adhesión de S. Aureus.

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER ANTIBIOTIC LOCK THERAPY - Administración del antibiótico “bañando” solamente la superficie interna del catéter - Menor dosis de antibiótico con estabilidad prolongada - Mayores concentraciones del antibiótico “in situ” - Mayor tiempo de contacto entre el antibiótico y los microorganismos

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER ANTIBIOTIC LOCK THERAPY - No requiere ajuste de dosis ante insuficiencia renal - Disminuye el riesgo de efectos adversos del antibiótico. - Es costo-efectivo comparado con el tratamiento convencional - No sería útil para el tratamiento de infecciones sistémicas. - Podría generarse resistencia cuando se usa para prevención. - Se han utilizado antibióticos solos o combinados ( ciprofloxacino+ vancomincina con o sin heparina)

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER ANTIBIOTIC LOCK THERAPY - Es una técnica alternativa para el tratamiento y en algunos casos la prevención de infección relacionadas a catéteres sin la administración de ATB sistémicos y evitando la retirada del mismo. - Se requieren estudios para determinar la más apropiada concentración de antibióticos y la duración del tratamiento

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER ANTIBIOTIC LOCK THERAPY Dosis de antimicrobianos que se han utilizado con éxito: – – – – Vancomicina: 1 a 5 mg/ml Gentamicina: 1 a 2 mg/ml Amikacina: 1 a 3 mg/ml Ciprofloxacina: 1 a 2 mg/ml Anfotericina B: 2, 5 a 5 mg/ml Minociclina: 0, 2 mg/ml Teicoplanina 20 a 130 mg/ml Taurolidine (citrato) + 50 -100 U heparina 2 -5 ml de infusión

INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER COMPLICACIONES No Infecciosas • Neumotórax/hemotórax Tromboflebitis supurada • Enfisema subcutáneo Endocarditis • Hematoma subclavia con Émbolos daño arterial Osteomielitis • Derrame pleural • Hidromediastino • Daño al plexo braquial • Embolia gaseosa • Hemorragias, engrosamientos de valv. card. /perforación cardíaca

Prevención IAC

PREVENCIÓN IAC • ¡¡¡USARLOS SÓLO SI SON IMPRESCINDIBLES!!! • RETIRARLOS LO ANTES POSIBLE (IA) • La mayor evidencia en la prevención: AHDERENCIA ESTRICTA A LA TÉCNICA ASÉPTICA DE INSERCIÓN.

PREVENCIÓN IAC • Estricta higiene de las manos y uso de técnica aséptica para su colocación y mantenimiento • Preparación campo estéril (IB): desinfección piel con (por orden de preferencia): – clorhexidina acuosa al 2%, es lamejor (IA) – Tintura de yodo al 2% – Povidona yodada al 10% • Realizar la DESINFECCIÓN de la piel en forma circular desde el centro hacia la periferia • Esperar 2 min para que se seque el antiséptico (IA) • No rasurar el campo salvo si existe dificultad para la inserción

PREVENCIÓN IAC • Compresión directa sobre el pto de punción hasta que deje de sangrar , una vez colocada la vía. • Utilizar gasa estéril o apósito transparente semipermeable estéril para cubrir el sitio de inserción piel – catéter. • Cambio de la cura /48 h o si se mueve o deteriora.

PREVENCIÓN IAC • Monitorizar diariamente el catéter en busca de signos de infección. • Colocar fecha de inserción del catéter en el apósito adhesivo utilizado para la fijación del catéter. • No se recomienda profilaxis ATB (IB), es factor de riesgo para aparición de S Aureus/enterococos R a vancomicina. • Manipulaciones imprescindibles. • Sellar conexiones con heparina (previene trombosis y por tanto la infección).

PREVENCIÓN IAC • Si se sospecha o confirma que durante la inserción no se utilizó técnica aséptica, el catéter se REEMPLAZARÁ lo más pronto posible. NO DEJARLOS NUNCA MÁS DE 48 H (IB) • Realizar la higiene de las manos antes y después de palpar, insertar, reemplazar o efectuar la curación de cualquier catéter intravascular.

PREVENCIÓN IAC • Las emulsiones lipídicas deben infundirse en las 24 hs de iniciada las mismas. • Las infusiones de sangre o hemoderivados deben infundirse en las 4 hs de iniciada las mismas. • Reemplazo sets de administración se realizará cada 96 h. • Los sets y conexiones de administración de hemoderivados o emulsiones lipídicas deben reemplazarse cada 24 h (6 -12 h en caso de propofol). • Utilizar catéteres de un solo lúmen para administrar medicación cuando sea posible. • Cambio de apósitos /72 h si no están mojados o deteriorados. • Preferir personal entrenado para la inserción y mantenimiento de los catéteres intravasculares.

PREVENCIÓN IAC • RECAMBIO CATÉTERES: – Cáteteres periféricos a partir de los 3 días. – Swan-ganz retirar máximo a los 5 días. – Catéteres arteriales a partir del 4º día. – En CVC de corta duración el tiempo de permanencia del mismo no es factor de riesgo independiente. • No se ha demostrado que el recambio programado según tiempo reduzca la tasa de infecciones y además aumenta el riesgo de complicaciones mecánicas (IB). • No se aconseja cambiar CVC únicamente por la presencia de fiebre, valorar si hay otro foco infeccioso o si la fiebre no es de causa infecciosa.

Prevención de infecciones relacionadas a cateteres Estrategias Futuras Disminuir adherencia bacteriana ü Cat. heparinizados ü Impregnados / cubiertos con antisépticos o antibióticos ü Cargados eléctricamente ü Descolonización con luz UV a través de fibras ópticas ü Terapia génica para disminuir adherencia de S. Epidermidis. ü Anticuerpos que bloquean la adhesión de S. Aureus.

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO • Mujer 54 años ingresada en reanimación. • Intervenida 2 semanas antes de DIVERTICULITIS COMPLICADA con rectorragia masiva y colitis isquémica. • Re intervenida a los 7 días por DEHISCENCIA DE SUTURA. • Presenta fiebre sin focalidad precedida de escalofrío franco. • El cirujano revisa la herida qx y el abdomen sin hallar anomalías.

CASO CLÍNICO • Durante la estancia en reanimación la paciente presenta: – TEP bilateral. – Dolor abdominal y fiebre. Está en tratamiento con IMIPENEM + GENTAMICINA. • Se sospecha foco infeccioso intraabdominal y se interviene de nuevo. Se realiza COLOSTOMÍA.

CASO CLÍNICO • EXPLORACIÓN: – Palidez, portadora de CVC de 3 luces en VCYI dcha para medicación y NPT. – C y O, febril con Tª 39º, TA 140/80 mm. Hg, FC 100 lpm, FR 20 rpm. – ACP anodina – Abdomen levemente doloroso. Colostomía ok. – No focalidad neurológica ni lesiones cutáneas. – Edemas MMII

CASO CLÍNICO ¿QUÉ HACEMOS? ? DD DE FIEBRE

CASO CLÍNICO • DD FIEBRE ENEL POSTOPERATORIO: – Infección lecho quirúrgico – TEP – Fiebre tumoral – Complicaciones vasculares – Descompensación de enfermedad de base – Medicamentosa – Reacción transfusional – INFECCIOSA

CASO CLÍNICO • ¿QUÉ HACEMOS? – HEMOGRAMA: discreta leucocitosis (15000 leucos/ml con desviación izda, PCR 230 mg/dl. Procalcitonina 4 – Rx tórax normal – Orina normal

CASO CLÍNICO • INFECCIÓN LECHO QX es una opción a considerar y más con el antecedente de re. IQ reciente TAC ABDOMINAL • ¿¿PODRÍA SER IAC? ? • ¿¿ MANTENEMOS EL CATÉTER? ?

CASO CLÍNICO • ¿¿¿CÓMO DIAGNOSTICAMOS IAC? ? ? • SI RETIRAMOS CATÉTER: – Cultivo semicuantitativo pta catéter. + si > 15 UFC – Método más rápido. Observando el catéter al microscopio tras tinción GRAM. – Cultivo cuantitativo (lavado endoluminal de la punta, cultivo tras agitar el catéter en un caldo, cultivo después del sonicado, combinación del cultivo del lavado endoluminal con el cultivo semicuantitativo por rodaje) • SIN RETIRAR CATÉTER: – Cultivos de la superficie: FROTIS DE PIEL Y DE LA CONEXIÓN – HEMOCULTIVOS pareados

CASO CLÍNICO • MANTENER EL CATÉTER SI: – El paciente está en buena situación clínica, no en sepsis grave ni shock – El catéter es necesario para la paciente. • ANTE LA SOSPECHA DE QUE EL CATÉTER SEA LA CAUSA DE LA INFECCIÓN, EL SELLADO CON HEPARINA Y ATB, INTERRUMPIENDO LAS PERFUSIONES MOMENTANEAMENTE PUEDE DARNOS UN COMPÁS DE ESPERA E INFORMACIÓN ADICIONAL

CASO CLÍNICO • Desde micro nos avisan que crecen COCOS GRAMPOSITIVOS en los hemocultivos. • ¿QUÉ HACEMOS? • ¿QUÉ TRATAMIENTO PAUTAMOS? – Dependerá de la situación clínica y el grado de sospecha – El pronóstico de las infecciones graves depende de la precocidad y acierto en el establecimiento de una pauta ATB eficaz

CASO CLÍNICO • EN NUESTRO CASO HABRÍA QUE CUBRIR COCOS G+, BGN MULTIRRESISTENTES Y CANDIDA SP. • En pacientes inmunocompetentes, la bacteriemia por S. epidermidis con frecuencia se soluciona con la retirada del catéter • Si S. Aureus, el pronóstico viene condicionado por la precocidad del tto ATB adecuado.

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO • ¿¿CUÁNTO TIEMPO DEBEMOS TRATAR AL PACIENTE? ? – S. Epidermidis 7 -10 días de tratamiento – S. Aureus la duración mínima en ausencia de complicaciones es de 15 días. Considerar ENDOCARDITIS. • ¿¿DEBEMOS HACER ECOCARDIOGRAMA? ? – Reservarse la ecocardio para las BACTERIEMIAS ESTAFILOCÓCICAS COMPLICADAS o aquellas que no son por cáteter. – Si HC persistentemente positivos a pesar de retirar el catéter y de establecer tto correcto. – 4 -6 semanas de tratamiento en pacientes con alto riesgo de complicaciones sépticas (prótesis)

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO • ¿¿QUÉ HACER PARA QUE NO SE REPITA EL CASO? ? • MEDIDAS PREVENTIVAS: – Correcta higiene de manos – Usar clorhexidina para desinfectar la piel – ASEPSIA RIGUROSA en la inserción – Retirar catéteres innecesarios con precocidad.

GRACIAS