Infarto con elevacin del ST trombolizar o remitir

Infarto con elevación del ST, trombolizar o remitir? Andrés F Buitrago S Medicina Interna - Cardiología – Epidemiología – Candidato a master en insuficiencia cardiaca Jefe del servicio de cardiologia Jefe Asociado del Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

Infarto con elevación del ST, trombolizar y remitir!!! Andrés F Buitrago S Medicina Interna - Cardiología – Epidemiología – Candidato a master en insuficiencia cardiaca Jefe del servicio de cardiologia Jefe Asociado del Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

Conflicto de interés Situaciones en las que el juicio del individuo y la integridad de una acción, tienden a estar indebidamente influenciado por un interés secundario, de tipo generalmente económico o personal. New Engl J Med; 329 (8): 573 -576, Ago 19 1993

Epidemiología La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en el mundo 7 millones de muertes al año (12. 8%) Una muerte cada 5 segundos 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

Mortalidad hospitalaria y a 30 días European Heart Journal (2006) 27, 2285– 2293

Anticoagulación Manejo anti isquémico Reperfusión Anti agregación plaquetaria Reconocimiento de los síntomas, contacto medico y transporte Rehabilitación cardiaca Manejo del SCA Prevención secundaria

Reconocimiento de los síntomas, contacto médico y transporte < 5 min < 30 min 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

Symptom Recognition 5 min Call to Medical System Pre. Hospital < 30 min ED D-N ≤ 30 min D-B ≤ 90 min Increasing Loss of Myocytes Delay in Initiation of Reperfusion Therapy

2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

Angioplastia primaria versus fibrinólisis en IAMCEST 35 Frequency (%) 30 PCI Fibrinolysis 25 P < 0. 0001 21 20 15 10 P < 0. 0001 13 P=0. 0002 7 9 5 P=0. 0003 4. 5 P < 0. 0001 7 7 2. 2 P=0. 032 6 P=0. 0004 1 2 0 Death N = 7739 7 P < 0. 0001 5 0 1 Death, Recurr. Total Hemorrh. Major no MI Ischemia Stroke Bleed SHOCK data 8 Death MI CVA Desenlaces a corto plazo Keeley et al. The Lancet 2003; 361: 13.

Fibrinólisis versus PCI en UK Heart 2002; 88: 298– 305

Tiempo puerta balón y mortalidad J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2184

N Engl J Med 2013; 369: 901 -9

PCI versus Fibrinolysis with Fibrin-Specific Agents: Is Timing (Almost) Everything? Absolute Risk Difference in Death (%) 10 − 13 RCTs N = 5494 P = 0. 04 5− Favors PCI 0− Favors fibrinolysis with a fibrin-specific agent -5 − ┬ 30 ┬ 40 ┬ 50 ┬ 60 ┬ 70 ┬ 80 PCI-Related Time Delay (minutes) Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003; 92: 824.

La 3 horas de oro… The duration of this time-critical period can be modified by factors such as extent of coronary-vessel collateralisation, myocardial oxygen consumption, total ischaemic time and ischaemic preconditioning. Lancet 2013; 382: 624– 32

Demora en el sistema médico y mortalidad … Lancet 2013; 382: 624– 32

Trombolisis prehospitalaria versus hospitalaria Mortalidad OR 0. 83 (0. 70 -0. 98) N 6434 Mortality and pre-hospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta analysis. JAMA 2000; 283: 2686– 2692.

Trombolisis por paramedicos? Pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction OR 0. 71, 0. 55– 0. 92, P 0. 008 European Heart Journal (2006) 27, 1146– 1152

Arteriografía coronaria < 24 h después de fibrinólisis exitosa TRANSFER-AMI Muerte, reinfarto, isquemia recurrente, falla cardiaca o shock a 30 dias Cumulative Incidence 17. 2% p=0. 004 11. 0% RR= 0. 64, 95 CI% (0. 47 -0. 87) Days Cantor et al. N Engl J Med 2009; 360: 26

STREAM N Engl J Med 2013; 368: 1379 -87

Circulation. 2014; 129: 1629 -1636

Porque funciona la terapia farmacoinvasiva? CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 77, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010

Lancet 1994; 343: 311 -22

Estratificación del sindrome coronario agudo sin elevacion del ST 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

The medical system goal is to facilitate rapid recognition and treatment of patients with STEMI such that door-to- needle (or medical contact–to-needle) time for initiation of fibrinolytic therapy can be achieved within 30 minutes or that door-to -balloon (or medical contact–to- balloon) time for PCI can be kept within 90 minutes.

Conclusiones 1. Con la evidencia actual, no es posible afirmar definitivamente que una estrategia de reperfusión es superior en todos los pacientes, en todos escenarios clínicos ni en todas las horas del día. 2. El uso apropiado y el tiempo del alguna terapia de reperfusión es mas importante que el tipo de terapia elegida.

Curr Opin Cardiol 2012, 27: 340– 346

Mortalidad hospitalaria y adherencia a las guías OR 0. 90, 95% CI 0. 84 -0. 97 Cada 10% de aumento en la adherencia de las guías, hay un 10% disminución de la mortalidad hospitalaria JAMA. 2006; 295: 1912 -1920

“Los médicos buenos tratan las enfermedades, los médicos excelentes tratan a los pacientes que tienen enfermedades” William Osler