Infarto Agudo al Miocardio con Elevacin del Segmento

Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del Segmento ST Pablo A. Cubillos

Infarto Agudo al Miocardio: Mecanismos w 1 - Trombosis sobre placa de Ateroma en Art. Coronaria ( “Accidente de placa”) w 2 - Disección y Hemorragia en zona de placa ateromatosa w 3 - Espasmo Coronario prolongado w 4 - Embolía Coronaria

Diagnóstico de IAM w 1 - Clínica : Angor ( + de 30 min, c/ síntomas adrenérgicos) (15% asintomáticos) w 2 -ECG: SDST 2 derivaciones de igual cara w SDST= Injuria; Q patologica = necrosis; T (-) = Isquemia. w 3 - Enzimas cardíacas elevadas. w Con 2 de 3 : hago diagnóstico.

Enzimas Cardíacas w Valores normales: CK total = 30 - 125 w CK- MB = 1 - 16 U. w Se estandariza que el %CK-MB es seguro si es menos de 10 %. w Tomarlas seriadas: Ingreso, 8 horas, 16 horas. w Troponina: Al Ingreso, a las 12 y a las 24 horas.

Diagnósticos Diferenciales w MUY AMPLIO w w w Angina Inestable Disección Aórtica TEP masivo Espasmo Esofágico Sd de Tietze Herpes Zóster Trastorno de Somatización Neumotórax Perforación de Víscera hueca (ulcera) Colecistitis Pancreatitis

Enfrentamiento Inicial: Evidencia Clase I w 1 - Administrar O 2 , via venosa, ECG con monitorización en todos los pacientes con sospecha de dolor torácico isquémico w 2 - Un ECG debe ser obtenido e interpretado dentro de los 10 min iniciales de la llegada del paciente al SU. w SE DEBE YA CONSIDERAR LA TROMBOLISIS EN: w 1 - SDST (mayor a 0, 1 m. V en 2 o + derivaciones de = cara), tiempo de inicio del dolor – de 12 horas, edad < 75 años w 2 - Bloqueo completo de rama izquierda (tb. Derecha) con cuadro sugerente, porque enmascara el SDST.

Manejo IAM w 1 - Aspirina : 160 a 325 mg (Ecotrim), dosis mantención = 75 -160 mg /día w 2 - Nitroglicerina ev: 10 u /min = SF 500 cc + 50 mg Nitroglicerina a 3 ml / hr ( si es necesario, combinar con morfina u opiáceos) w 3 - Beta Bloqueadores : Atenolol ev 5 mg con intervalos de 2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70, continuando con Atenolol vo 50 a 100 mg/ d w 4 - Oxigenoterapia : 2 a 4 L /min por bigotera, (por la hipoxemia relativa). No más porque aumenta la P/A y la RVS.

Manejo IAM w 5 - Anticoagulación: Heparina 60 U /kg en bolo más 12 U/ Kg por hora, con máx de 1000. TTPA control medido en 6 horas = 50 – 70 seg. w 6 - Inhibidores de ECA : Se ha comprobado que reducen la mortalidad en IAM cara anterior si son aplicados antes de las 24 hrs. Comenzar con Captopril 6, 25 mg vo hasta llegar a 25 - 50 mg v. o c/ 8 hrs en las siguientes 24 - 48 hrs (Atento a la hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/12 hrs, ó Lisinopril 10 -40 mg / día. . No ocupar i. ECA ev.

Manejo IAM w 7 - Terapia de reperfusión: w Alternativas: w A) Fibrinolíticos: w Estreptoquinasa, Anistrepelasa, Urokinasa, Alteplasa, Reteplasa w B) Angioplastía Coronaria w C) Cirugía Cardiovascular

Manejo IAM w Estreptoquinasa 1. 500. 000 UI en SF 250 cc, pasar en 30 a 45 minutos. w w Signos de Reperfusíon y Trombolisis exitosa: Desaparición del dolor Regresión SDST Elevación enzimática precoz

Contraindicaciones Fibrinolíticos: Absolutas w w w w w Hemorragia Activa Defectos de la Hemostasia Traumatismo grave y reciente Intervención Quirúrgica – de 10 dias Intervención Neuroquirúrgica – de 2 meses Hemorragia Digestiva o Genitourinaria – de 10 días RCP + de 10 min AIT – de 12 meses Antec de Tumor, Aneurisma, MAV SNC

Contraindicaciones Fibrinolíticos: Absolutas w w w Pericarditis Aguda Sospecha de Disección Aórtica Enfermedad Ulcerosa péptica activa EII activa Enfermedad pulmonar cavitada activa Embarazo

Angioplastía Coronaria con stent: Indicaciones w (disponibilidad del método y de Cirujano Cardíaco si falla) w w Tratamiento Inicial de IAM extenso IAM con Shock Cardiogénico Fracasos de Tratamientos Trombolíticos Angina Precoz post IAM

Cirugía Cardíaca w “ By pass” de Art. Mamaria o de safena w Ante falla de Angioplastía w Si paciente tiene Coronariografía previa que revele lesión crítica de 3 vasos w Angina post IAM ( alternativa)

Terapia Post IAM w 1 - Paciente con Isquemia Residual asintomática post IAM, documentada por exámenes de perfusión o test de esfuerzo, tienen alto riesgo de necesitar revascularización. w La Angioplastía tiene a 5 años tasa de 30 % de re-estenosis. w Prevención secundaria : Estatinas. LDL colesterol bajo 125 mg/dl y lo ideal : llegar a 90 -100 en 4 a 6 semanas post IAM.

Caso Clínico w Hombre de 55 años , con antecedente de hipercolesterolemia familiar, fumador de 5 cigarillos / dia desde los 25 años, e Hipertensión Arterial sin tratamiento diagnosticada hace 20 años. w Hoy, después de una discusión en el trabajo, presenta dolor “epigástrico” , por lo que ingiere antiácidos, sin disminuir el dolor. Al pasar los minutos, siente dolor opresivo retroesternal , intensidad 8 /10, que no cede con el reposo, acompañado de abundante sudoración. Por persistencia del dolor ( van 6 horas), consulta en el Servicio de Urgencia.

Al examen físico w Peso = 67 kg. P/A = 140/ 90 Tº 36. 5, w Fc =96 w Conciente, lucido, orientado T-E w Angustiado , pálido y sudoroso. w Examen Cardíaco: Normal.

Examenes : w Rx Torax: Cardiomegalia moderada. Hilios sin congestión. w ELP = Normales w BUN = 36, Crea = 1, 5. w Glicemia = 101 w Colesterol = 345. Triglicéridos = 310 w Hemograma = Normal. w CK total = 580 w % CK- MB = 30 w ECG= Ritmo sinusal. HVI. SDST en D 1 - AVL, V 3, V 4 V 5. T (-) en D 2, D 3, AVF.

Hospitalización : Indicaciones n n 1 - Reposo : Absoluto 2 - Regimen: Cero

Hospitalización : Indicaciones w 1 -Oxigenoterapia: w O 2 por bigotera 2 L w 2 -Antiagregantes plaquetarios: w Ecotrim 325 mg vo 1 comp w 3 - Anticoagulación: w SF 500 cc + 25000 U Heparina 16 ml /hora + 1 Bolo Heparina 4000 U

Hospitalización : Indicaciones w w 4 - Nitritos: SF 250 cc + 50 mg Nitroglicerina 3 ml / hora 5. - Beta- bloqueo: Atenolol ev 5 mg c/2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70, pasando a Atenolol vo 100 mg/ d w ( si no hay : Solo Atenolol Oral, Propranolol 10 mg v. o c/ 8 hrs)

Hospitalización : Indicaciones w 6 - IECA: w Captopril 6, 25 mg vo , subir dosis hasta 25 - 50 mg v. o c/ 8 hrs en las siguientes 24 - 48 hrs (Avisar si hay hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/ 12 hrs (según presiones) w 7 - Trombolisis w Estreptoquinasa 1500 000 U en SF 250 cc , en 30 min.