Infarctus du myocarde Dfinition n Ncrose myocardique en

Infarctus du myocarde

Définition n Nécrose myocardique en rapport avec une ischémie myocardique spontanément irréversible Le plus souvent thrombose coronaire au niveau d’une plaque instable L’objectif initial du traitement: la reperfusion coronaire en urgence par angioplastie ou thrombolyse

Plaque vulnérable

L’athérosclérose

L ’athérothrombose

Clinique n n n Douleur angineuse mais: spontanée, prolongée, ne cédant pas à la trinitrine Risque de mort subite les premières heures par trouble du rythme Formes atypiques: digestives, neurologiques….

Examen clinique n n Hémodynamique: FC, TA Signes d’insuffisance cardiaque Souffle cardiaque État artériel périphérique

ECG n n Sus décalage de ST dans une dérivation avec sous décalage de ST dans d’autres dérivations Répéter ECG Parfois difficile à interpréter: BBG, rythme électrostimulé Recherche d’un trouble du rythme

ECG infarctus antérieur

ECG infarctus inférieur

Thorax n n Cardiomégalie, souvent absente Signe d’insuffisance cardiaque: surcharge pulmonaire

Echo cardiaque n n Trouble cinétique et son étendue surtout si ECG d’interprétation difficile Diagnostic d’une complication mécanique Mesure de la pression systolique dans l’artère pulmonaire À distance étude de la viabilité myocardique par l’écho dobutamine

Echo trouble de la cinétique

Echo complications

Biologie n n n Enzymes cardiaques: troponine I, CPK mb, diagnostic tardif Fonction rénale et hépatique Bilan d’hémostase NFS électrolytes

Cinétique des enzymes cardiaques

Coronarographie n n Diagnostic et traitement par angioplastie primaire Examen de référence

Thrombose coronaire

Angioplastie primaire

Complications n n Rythmiques et mort subite Hémodynamiques Mécaniques L’ischémie myocardique et l’angor postinfarctus

Complications rythmiques n n Aryhtmie ventriculaire: tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite Tachycardies supraventriculaires Bradycardies par troubles de la conduction Traitement: USIC, défibrillateurs, pacemakers, médicaments

Les arythmies ventriculaires

Les bradycardies

Complications hémodynamiques n n Déterminent le pronostic Classification Killip: n n Killip 1: absence d’insuffisance cardiaque Killip 2: insuffisance cardiaque modérée Killip 3: œdème aigu du poumon Killip 4: choc cardiogénique

Complications mécaniques n n n Insuffisance mitrale par rupture du pilier Communication interventriculaire par rupture du septum Rupture de la paroi libre dans le péricarde avec tamponnade

Angor post-infarctus n n Forme grave d’angor instable Menace d’extension avec mauvais pronostic en l’absence de revascularisation

Traitement des complications (1) n n Complications rythmiques: défibrillateur, pace-makers, medicaments: cordaronebétabloquants Complications hémodynamiques: revascularisation, ballon de contrepulsion, nitrés, diurétiques, IEC

Traitement des complications (2) n n Complications mécaniques: contrepulsion, chirurgie L’angor post-infarctus: coronarographie, revascularisation, bétabloquants, nitrés

Contrepulsion intraortique

Revascularisation coronaire n n n Course contre la montre Absence de sauvetage myocardique si revascularisation tardive Meilleurs résultats avec l’angioplastie primaire si elle est effectuée par un opérateur expérimenté

Bilan post-infarctus (1) n n n Fonction ventriculaire gauche résiduelle: FEV échographique ou angiographique Nombre de coronaires atteintes: 1, 2, ou 3 troncs; coronarographie Ischémie myocardique résiduelle: ECG d’effort, scintigraphie ou écho de stress

Bilan post-infarctus (2) n n Viabilité myocardique: scintigraphie de perfusion, écho de stress Risque rythmique: potentiels tardifs, holter

Approche interventionnelle

L’ordonnance post-infarctus n n Aspirine et : ou clopidogrel Statines Béta-bloquants Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Prise en charge des facteurs de risque n n Mode de vie Arrêt du tabac Prise en charge de l’hypertension artérielle, du diabète hypolipémiants

Pour conclure n n n Corriger les facteurs de risque à l’échelle d’une population Reconnaître les symptômes révélateurs de l’infarctus Intervenir le plus rapidement possible pour revasculariser le myocarde pour limiter la taille de l’infarctus qui détermine le pronostic ultérieur