Induo eletiva comparada ao manejo expectante em nulparas

Indução eletiva comparada ao manejo expectante em nulíparas com colo favorável Elective Induction Compared With Expectant Management in Nulliparous Women With a Favorable Cervix -------Sarah S. Osmundson, MD, Robin J. Ou-Yang, MD, and William A. Grobman, MBA Obstet Gynecol. 2010 Sep; 116(3): 601 -5 Apresentação: Adriane Oliveira Lemes, Marx Paulo Wogel Cambraia , Diana Silva Fernandes, Renato Carlos Siqueira Coordenação: Denise Gomes Cidade Internato-ESCS www. paulomargotto. com. br Brasília, 20/6/2011

INTRODUÇÃO n Tem sido observado um aumento da taxa de induções de trabalho de parto nos últimos anos; n Induções eletivas do trabalho de parto não encontram indicações médicas; n Estudos observacionais demonstram que a indução do trabalho de parto está associado a um aumento na taxa de cesareanas; n A mais indicada comparação clínica consiste na indução comparada a conduta expectante;

INTRODUÇÃO n Outros estudos, por sua vez, tem demonstrado um consistente aumento na taxa de cesareanas em nulíparas, independentemente de seus colos estarem ou não favoráveis; n O status do colo do útero (índice de Bishop)tem se mostrado associado ao parto cesáreo de modo significativo;

OBJETIVO n O presente estudo objetivou comparar os resultados do trabalho de parto entre nulíparas com colo favorável que foram divididas em um grupo que foi submetido à indução do parto eletivo e outro grupo que recebeu manejo expectante após 39 semanas de gestação; n Os pesquisadores têm como hipótese que as mulheres induzidas tendem a evoluir com uma maior taxa de cesárea que aquelas que recebem manejo expectante;

MATERIAIS E MÉTODOS n Estudo retrospectivo de longo prazo (de 01 de julho de 2006, até 30 de junho de 2008); n Amostra: mulheres nulíparas com colo uterino favorável, que foram induzidas eletivamente ao parto ou receberam conduta expectante; n Critérios de Inclusão: idade, nuliparidade, idade gestacional 39 semanas ou mais, gestação com feto único em apresentação cefálica, com status do colo do útero conhecido (com idade gestacional de 38 semanas) e escore de Bishop modificado com pontuação de pelo menos 5;

MATERIAIS E MÉTODOS n Induções eletivas: situações em que o médico indicou como eletiva ou quando não se segue os critérios médicos aceitos para a indução do parto (ex: desconforto da paciente com a gravidez, casa da paciente "longe do hospital"); n Induções eletivas podem ser prescritas contanto que uma mulher tenha pelo menos 39 semanas de gestação pelos critérios definidos pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas; n Foram excluídas pacientes com indicação médica de submeter-se a um trabalho de parto induzido (diabetes, hipertensão arterial crônica, Rh isoimunização);

MATERIAIS E MÉTODOS n Mulheres induzidas em idade gestacional de 41 sem ou mais não foram consideradas induzidas eletivamente por indução do parto pois se reconhece que constitue indicação obstétrica para a indução; n Uma vez que o grupo de indução eletiva do trabalho foi obtido, um grupo controle foi selecionado; Dados extraído de prontuário eletrônico; n Critérios de eleição para o grupo controle: ter atingido IG de 39 sem e estar sendo conduzida de modo expectante;

MATERIAIS E MÉTODOS n Foram escolhidas aleatoriamente e as informações sobre o exame do colo de útero (IG de 38 sem + 0/6 d) foi obtida por meio de revisão de prontuários médicos; n Poderiam ter tido desfecho em parto vaginal ou cesariana; n O Minitab 13 (College Station, TX) foi utilizado para análise.

MATERIAIS E MÉTODOS n Os dados foram coletados em relação a desfechos maternos e neonatais, bem como com relação à assistência obstétrica em curso (por exemplo, o tempo de trabalho de parto, tempo do período expulsivo) sendo o desfecho primário = evolução para o parto cesáreo; n 588 mulheres (divididas igualmente entre os 2 grupos) foram requeridas para a análise (nº suficiente para relevância estatística);

MATERIAIS E MÉTODOS n Teste “t de Student” foi utilizado para comparar as variáveis contínuas; n O teste x² foi utilizado para comparar proporções entre os grupos; n A regressão logística foi usada para controlar potenciais fatores de confusão com odds ratio (OR) e 95% dos intervalos de confiança (IC) calculados; n Todos os testes foram bicaudais e um valor P < 0, 05 foi considerado significativo;

RESULTADOS n Comparação entre 294 mulheres que foram submetidos a indução do trabalho de parto e 294 mulheres que estavam na conduta expectante com IG 39 semana ou mais de gestação;

RESULTADOS n Os dados foram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres em indução eletiva do trabalho de parto tinham índice de massa corporal e índice de Bishop um pouco maior;

RESULTADOS n Os dados foram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres em indução eletiva do trabalho de parto tinham índice de massa corporal e índice de Bishop um pouco maior;

RESULTADOS n Das mulheres em conduta expectante: Idade Gestacional Frequência 39 semanas + (0/6 dias) 54, 4% 40 semanas + (0/6 dias) 35, 4% 4 semanas + (0/6 dias) 10, 2% n Destas 17, 7% necessitaram de indução 43, 4% chegaram a 41 semanas de gestação ¨ 22, 3%Oligodrâmnio ¨ n Não havia interesse no manejo de mulheres que necessitaram de cesariana sem trabalho ou óbito intraútero;

RESULTADOS n Houve diferença significativa nas características do trabalho de parto vivenciada por mulheres eletivamente induzidas; n Passaram mais tempo em trabalho parto e receberam mais ocitocina;

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS n Não foram encontradas diferenças no que diz respeito à evolução materna;

RESULTADOS n Não foram encontradas diferenças no que diz respeito à evolução materna;

RESULTADOS n Os resultados neonatais foram semelhantes entre os grupos; Peso ao nascer Presença de meconio Apgar inferior a 7 no 5° min Cuidados intensivos neonatais internação em unidade PH de artéria umbilical menor de 7 • Houve uma tendência de diminuição da freqüência do mecônio, no entanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa;

RESULTADOS n Regressão logística foi usada para promover a exploração e associação entre a indução eletiva e cesárea (resultado primário) bem como a indução eletiva e o tempo de trabalho; n Foi usada para controlar o confundimento potencial do IMC e do índice de Bishop ( as duas variáveis que foram estatisticamente significativas);

RESULTADOS n Apesar de controlar essas variáveis, a associação da indução eletiva com um trabalho maior de 12 horas (OR ajustado 2, 78, IC 95% 1, 91 -4, 05) e a ausência de associação com cesariana e parto (OR ajustado 1, 03, IC 95% 0, 66 -1, 60) mantiveram -se estáveis.

DISCUSSÃO n Objetivo primário: comparar os resultados do trabalho de parto entre nulíparas com colo favorável que foram submetidas à indução do parto eletivo e que recebeu manejo expectante após 39 semanas de gestação; n Não foi encontrada associação entre a indução eletiva e um aumento da taxa de cesarianas. n A maioria dos demais estudos encontram uma duplicação da taxa de cesareanas mas são criticados pela escolha inadequada dos grupos de comparação (indução x conduta expectante).

DISCUSSÃO n Estudo de Dublin não estratificou a paridade nem a maturação do colo uterino. Resultado: aumento na taxa de cesariana em 9% nas que iniciaram trabalho de parto espontaneamente; n Estudo em IG de 41 sem não houve diferença entre a conduta expectante e a indução do parto na taxa de cesariana;

DISCUSSÃO n Estudo de Caughey et al (grupos adequados e IG mais precoce) chegou as mesmas conclusões (indução não afeta taxa de cesárea), embora não tenha considerado status cervical (neste estudo apenas mulheres com colo favorável foram selecionadas);

DISCUSSÃO n n Estes achados são coerentes com os de Seyb et al que encontrou uma aumento de 33% no tempo de parto e aumento de 17% no custo; n Maslow et al encontrou um aumento de custo de 25%. Partos induzidos tiveram duração significativamente maior e mais despesas.

DISCUSSÃO Pontos fortes do estudo: - Uma amostra de tamanho considerável; - Cálculo de poder significativo (limita a possibilidade de um erro do tipo II); - Os prontuários foram analisados individualmente para assegurar correta classificação e inclusão das pacientes no estudo. ; - As diferentes equipes médicas, atenderam mulheres de ambos os grupos, diminuindo assim a possibilidade de viés; - A escolha de uma faixa de IG mais precoce, afastando a associação entre o aumento da IG e a as cesarianas. n

DISCUSSÃO n - Limitações: 19 grupos diferentes que realizam partos o que permite uma variedade de condutas diferentes. Existe a possibilidade, portanto, de associação entre indução e parto cesárea e, se ela existir, pode ter sido obscurecida por um viés de seleção relacionado com diferentes condutas de diferentes grupos provedores.

CONCLUSÃO n Mulheres nulíparas com colo uterino favorável têm chances semelhantes de submeterem-se a parto por cesárea, independentemente da indução eletiva do parto ou recebido manejo expectante, n Não significa que o limiar para indução deve ser reduzido; n Evidências do aumento dos custos hospitalares (aumento do tempo de trabalho de parto e uso de ocitocina);

CONCLUSÃO - Falta uma avaliação sobre as consequências maternas e fetais acerca da indução sem indicação médica e a conduta expectante;