INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI DEL BAMBINO NELLAMBULATORIO DEL PEDIATRA

INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI DEL BAMBINO NELL’AMBULATORIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA CASI CLINICI 2014 -2015 28/01/2015 AIF MANUELA CERBONE TUTOR MICHELE FIORE

OVERVIEW ü Punti di forza e criticità nell’ambulatorio del pdf ü Presentazione di alcuni scenari clinici comuni: • di apparente facile gestione …. come talvolta è necessario applicare il buon senso • di difficile gestione medica …l’etica della responsabilità in un setting con pochi mezzi • di difficile gestione familiare …quando fare il medico coinvolge aspetti che nessuno ci ha insegnato ü Riflessioni su crescita e formazione ü «Paediatric milestones project»

DISCLOSURE STATEMENT Obiettivo della relazione non è fornire risposte ma suscitare riflessioni

AMBULATORIO DEL PDF: PUNTI DI FORZA Bambini SANI Patologie comuni e spesso «banali» Rara gestione dell’urgenza/emergenza Conoscenza della storia del paziente e della famiglia «ab-initio» Possibilità di rivalutazione del quadro clinico nel tempo ( «a telefono acceso» ) Setting confortevole e familiare per il medico

AMBULATORIO DEL PDF: CRITICITA’ Assenza di linee guida della medicina sintomatica (es. tosse, naso che cola) «Signora, questo non l’ho studiato!» Scarsezza di strumenti diagnostici che supportino il medico nel processo decisionale Distinzione infezioni batteriche/virali, polmoniti che non si sentono Situazioni spesso border-line/precliniche Dov’e il mio paziente in questa linea guida? ? Impossibilità di confronto immediato con colleghi Mancata condivisione della decisione terapeutica

AMBULATORIO DEL PDF: CRITICITA’ Rapidità del processo decisionale Studi affollatissimi in periodo epidemico Ottimizzazione della resa degli strumenti diagnostici (biochimici, radiologici etc) Analisi dei costi (Auto)valutazione dell’appropriatezza ed efficacia degli interventi diagnostico-terapeutici Sono il dottore piu’ bravo di tutti

#CASO 1: PROBLEMA COMUNE DI FACILE GESTIONE (O NO? )

Infezioni respiratorie ricorrenti alte • 3 anni • 7° episodio di infezione delle alte vie respiratorie con febbre in un anno • 1° anno di scolarizzazione • Famiglia di fumatori • Assenza di periodicità della febbre, guarigione spontanea da ogni infezione in pochi giorni, normale crescita staturo-ponderale • Madre disperata vuole una diagnosi ed «una cura» ! Esame obiettivo: • Reperto fisiologico toracico • Ipertrofia adenotonsillare • Lieve iperemia della mucosa senza essudato • Iperemia MTTT e condotto uditivo • «Naso che cola» CHE FARE?

PROPOSTE 1. NULLA: tranquillizzo la famiglia sulla benignità dell’infezione 2. PULIZIA DEL NASO: (fisiologica/ipertonica) e TACHIPIRINA ALL’OCCORRENZA 3. AREOSOLTERAPIA: soluzione fisiologica/ipertonica + cortisonico 4. RITIRO DALL’AMBIENTE SCOLASTICO 5. WORK-UP DIAGNOSTICO ALLA RICERCA DI IMMUNODEFICIENZA/PATOLOGIA BATTERICA

LA LETTERATURA CI AIUTA? POCO O NULLA! • Presenza di un’ immunodeficienza altamente improbabile • Contributo di scolarizzazione, presenza di altre virosi in famiglia e fumo passivo nella ricorrenza delle infezioni • Vaccinazioni andrebbero sempre raccomandate • Adenotonsillectomia effetto modesto nel ridurre gli episodi infettivi • Immunostimolanti non efficaci PROBLEMI DI COMUNE RISCONTRO NON SONO «APPEALING» PER LA RICERCA (troppo difficili da studiare per popolazioni eterogenee, richiedono amplissime popolazioni per poter fornire delle raccomandazioni)

#CASO 2: PROBLEMA COMUNE DI DIFFICILE GESTIONE MEDICA

Apparent Life-Threatening Events (ALTE) • 3 mesi • Ricevo la telefonata della madre di uno dei miei pazienti che allarmata mi comunica che il figlio non ha respirato per alcuni secondi e «si è fatto scuro» ed ipotonico. Dopo stimolazione ha ripreso immediatamente a respirare. Attualmente il piccolo non è febbrile ed è in ottime condizioni cliniche generali. • E’ il primo episodio. La storia perinatale è negativa. Non c’è storia di RGE. Sviluppo e crescita nella norma. CHE FARE?

PROPOSTE 1. Consiglio alla madre di recarsi al più vicino PS per valutazione clinica ed esecuzione di indagini di laboratorio e radiologiche 2. Dico alla mamma di venire allo studio per valutare il piccolo clinicamente 3. Mi sento di rassicurare la madre sulla benignità della condizione e la invito a presentarsi allo studio in occasione del prossimo bilancio di salute a 5 mesi ALLO STUDIO ESAME OBIETTIVO COMPLETAMENTE NEGATIVO. MADRE RASSICURATA DALLE BUONE CONDIZIONI CLINICHE DEL PICCOLO RACCONTA CHE L’APNEA E’ DURATA POCHI SECONDI E MINIMIZZA LA CIANOSI E L’IPOTONIA DEL PICCOLO

COSA CI DICE LA LETTERATURA? • Episodi di ALTE possono essere dovuti ad una varietà di condizioni GI, neurologiche, respiratorie, cardiache e metaboliche. • Ogni bambino con ALTE andrebbe valutato con un work-up diagnostico di primo livello comprendente Rx torace, emocromo, esame urine, ECG, EAB, elettroliti, calcemia. • Nei casi severi ed idiopatici indicato approccio conservativo con ricovero in ospedale e monitoraggio cardiorespiratorio a domicilio DEFINIZIONE DI ALTE «EPISODIO CHE SPAVENTA L’OSSERVATORE caratterizzato dalla combinazione di apnea, variazioni di colore della cute, modifiche del tono muscolare, tosse, strozzamento»

COSA SECONDO NOI E’ RAGIONEVOLE FARE NELLA NOSTRA BAMBINA AL 1° EPISODIO? • Prescrivo la posizione anti-reflusso e il frazionamento dei pasti con riduzione della quantità di latte per poppata • Ribadisco le raccomandazioni sulla posizione supina durante il sonno • Mi riservo di avviare work-up diagnostico nel caso si verifichi un 2° episodio

#CASO 3: PROBLEMA COMUNE DI DIFFICILE GESTIONE MEDICA

Bronchiolite • 2 mesi • Gennaio • Buone condizioni cliniche e lieve riduzione dell’allattamento al seno • Fratello maggiore con «influenza» • Madre riferisce qualche sporadico colpo di tosse da ieri Esame obiettivo: • Al torace sporadici rantolini su tutto l’ambito • FR 50 atm, FC 140 btm • Sa. O 2 in aria 95% • Assenza di rientramenti • TC: 36. 5 C° CHE FARE?

COSA CI DICE LA LETTERATURA? Non fare niente se non raggiunti criteri per ricovero per ossigenoterapia

COSA FA COMUNEMENTE LA MAGGIOR PARTE DEI PEDIATRI? • Rivalutazione clinica a 24 ore • Allerta la madre sulla possibilità di cambiamento rapido del quadro clinico e sulla necessità di recarsi al PS in caso di mancato attaccamento al seno e segni di distress respiratorio ………. • Prescrive areosol con cortisonico+ broncodilatatore/steroide per os

#CASO 4: PROBLEMA COMUNE DI DIFFICILE GESTIONE FAMILIARE

Pianto inconsolabile!? Esame obiettivo: • 2 mesi • Storia perinatale e neonatale normale. Allattamento al seno • Buon accrescimento staturoponderale • Madre visibilmente agitata e che trema mentre sveste la piccola • Tutto negativo inclusa otoscopia • Addome piano trattabile con meteorismo intestinale • La piccola si tira le gambine al petto e continua a piangere durante tutta la durata della visita CHE FARE?

PROPOSTE 1. Probabilmente si tratta di coliche del lattante. Rassicuro la madre. Non prescrivo terapie e condivido con la madre quanto la relazione madre-figlio sia l’unico elemento dimostratosi capace di modificare la storia delle coliche. Col tempo passerà! 2. Prescrivo goccine di preparati naturali e nuovo controllo tra 15 giorni 3. Prescrivo simeticone e nuovo controllo tra 15 giorni 4. Invio la signora in pronto soccorso per esami di laboratorio e strumentali considerato il malessere della piccola che dura da diverse ore e l’agitazione estrema della madre

COSA CI DICE LA LETTERATURA • Nel «pianto inconsolabile» viene riscontrata una causa organica solo nel 5% dei pazienti • Possibile attuare provvedimenti atti a garantire un normale ritmo sonnoveglia (es. regolarizzare le attività diurne e fasciare il bambino durante il sonno) • Nella coliche del lattante il trattamento in gran parte non consiste nel «curare la colica» , ma nell’aiutare i genitori in questo periodo difficile dello sviluppo del figlio MIGLIORE TRATTAMENTO NON E’ NECESSARIAMENTE QUELLO MEDICO (SEBBENE SIA QUELLO MENO IMPEGNATIVO PER IL MEDICO)

CRESCITA E FORMAZIONE

PAEDIATRIC MILESTONES PROJECT Progetto americano ideato per la valutazione della formazione di specializzandi partecipanti a programmi di training accreditati Le «milestones» riguardano lo sviluppo di conoscenze, competenze ed attitudini e sono organizzate in una modello «dal meno al più avanzato» SCOPO descrivere le modifiche in caratteristiche osservabili nel corso della formazione attraverso un continuum che va dall’università, attraverso la scuola di specializzazione fino all’attività professionale

DOMINI DI COMPETENZA 1. PATIENT CARE 2. MEDICAL KNOWLEDGE 3. INTERPERSONAL AND COMMUNICATION SKILLS 4. PROFESSIONALISM 5. PERSONAL AND PROFESSIONAL DEVELOPMENT

#1 PATIENT CARE • Organizzare e dare priorità alle responsabilità (organizzazione del tempo, multitasking, minimizzazione delle interruzioni, ottimizzazione) • Essere capaci di un appropriato «role modeling» « the dance between supervisor and supervisee that balances safe care»

#2 MEDICAL KNOWLEDGE • Identificare i punti di forza e debolezza ed i limiti della conoscenza e delle competenze • Essere responsabile in prima persona di un apprendimento che dura tutta la vita

#3 INTERPERSONAL AND COMMUNICATION SKILLS • Dimostrare intuizione e comprensione delle emozioni e delle risposte umane alle emozioni che permettono di sviluppare appropriatamente e gestire le interazioni umane

#4 PROFESSIONALISM Condotta professionale Umanesimo Competenza culturale « The journey from being a student of medicine to a practitioner of pediatrics is a long and difficult one. Even those who have practiced for decades face situations that require thoughtful insight and self-examination to make informed and wise professional decisions. The journey is difficult because in the end the practice of medicine is a human endeavor. By sharing in this humanity and human frailty, professionals face challenging personal, ethical, moral, spiritual and cultural decisions »

#5 PERSONAL AND PROFESSIONAL DEVELOPMENT • Sviluppare meccanismi di reazione sani per rispondere allo stress • Gestire i conflitti tra le responsabilità personali e professionali • Esercitare flessibilità e maturità nell’adattarsi ed avere capacità di cambiare comportamento • Dimostrare affidabilità, competenze di leadership, sicurezza di sé • Riconoscere che l’ambiguità è parte della medicina clinica e rispondere utilizzando risorse appropriate per rapportarsi all’incertezza

CRESCITA E FORMAZIONE • • Vasta conoscenza di base • Approccio sistematico (anamnesi ed EO non orientati) • Inesperienza Approccio orientato Apprendimento procedure Conoscenza del sistema Dinamiche relazionali Professionalizzazione Intuizione medica Valore dell’esperienza

SFIDE DEL PROCESSO FORMAZIONE • Le cognizioni mediche non esauriscono la conoscenza medica • Attitudine ad affrontare sistemi complessi e caotici in maniera non strettamente deterministica • Andragogia. . la difficoltà di educare persone adulte • Essenzialità nel processo di formazione della figura del «maestro» …L’insegnamento come processo «erotico» • Enormi sfide relazionali, etiche e personali …necessità di darsi un metro di giudizio

«SI PUÒ SPIEGARE TUTTO SENZA COMPRENDERE NIENTE» YASPERS

Consigli di lettura