Individualizace radikality lymfadenektomi u GZN zsadn krok prevenc

Individualizace radikality lymfadenektomií u GZN – zásadní krok prevencí komplikací Prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc. , Gynekologicko – porodnická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Onkogynekologické centrum FNKV lukas. rob@fnkv. cz

Komplikace - lymfadenektomií • Různé postavení lymfadenektomie u GZN • Technika lymfadenektomie – disekce, uzavírání trunků • SLNM – techniky • Prevence komplikací – lymfedémy, lymfocysty

ČR – ZN vulvy (SVOD)

ZN vulvy – trend – redukce lokální radikality

Distribuce 118 SLN – 82 inquin (59 žen) lig. inquinale 0% 34, 7% % 49, 2% 16, 1% a et v femoralis v saphena magna 2008 – Sydney - consensus – SLNM může nahradit IFL

SLNM – vulvy 186 ca • - redukce lymfedémů (26% x 9. 1%) • - precizní zpracování nejrizikovější uzliny - 5% ITC - 14% mikrometa - 24% meta N 0 - 114 … 4 x recidiva … 3. 5% Standard léčby u nádorů do 4 cm

Tumor volumometrie - IA 2/ IB 1 – do 20 mm, do ½ invaze do stromatu Dg. - Konizace/ Kolposkopie + biopsie MRI volumometrie (US volumometrie)

SLNM - cervix Timing, technique of aplication, technique of identification 4 quadrant technique Tc (particles) + blue x ICG TUMOR

Optimální radikalita lokální x lymfadenektomie? Resekce paracervixu Radikalita lymfadenektomie

SLNM + laparoskopická LE + „simple trachelectomy“ x radikální trachelektomie? (nádory < 2 cm, < ½ stromální invaze) Rob et al. Lancet Oncol – 12/2011 Rob et al. Expert. Rev. Anticancer Ther. - 10/2010

SLN- peroperační analýza je kontroverzní ale užitečná k intraoperačnímu rozhodování. FS má malou senzitivitu k detekci mikrometastáz

„Parametrectomy“ Parametrectomy

Rob L. et al. . Int J Gynecol Cancer 2007, 17, p. 304 -310 Rob L. et al. . Gynecol Oncol 2008, 111, p. 116 -120

SLNM – LAP 1 (FN Motol/FNKV) 1999 - 2016 • 85 žen • 1999 – 2005 – medián věku - 28. 6 (23 -37) • 2006 – 2016 – medián věku – 31. 1 (21 -41) • • follow up: (12 m-204 m) 7 x IA 1 – 8. 2% (LVSI + 7 x – 100. 0%) 14 x IA 2 – 16. 5% (LVSI + 5 x – 35. 7%) 64 x IB 1 - 75. 3% (LVSI + 24 x – 28. 2%) (do 2 cm/méně než ½ stromální invaze)

SLNM – LAP 1 (FN Motol/FNKV) • • 85 žen SLNM – DR=100%, SSDR = 95. 8% (No 1 -30) SLNM – DR=100%, SSDR = 98% (No 31 -85) Průměr SLN – 2. 7 85 žen /8 x LN pozitivní = 9. 4% • FS – 7 x pozitivní, 1 x falešně negative - mikrometa • Průměr uzlin No 1 - 30 … 24. 8 (14 - 48) No 31 - 50 … 23. 2 (2 - 50) No 51 - 85 …. 15. 2 (2 - 33)

LAP I protocol – SLNM – LAP + trachelectomy 85 women / fertility was spared in 75 women (12 month - 215 month) RECURRENCES (75/3 = 4%) 1/ No 5 – squamous ca/ cone 8 x 5 mm, angio neg. , trachelectomy – 2 x 2 mm residual, IB 1 - 16 mm free margin, endo LETZ 5 x 8 mm neg. , LN-26 neg. istmic recurrences - 14 th month - chemoradiotherapy (CR – 156 month) 2/ No 35 – squamous ca/ cone 12 mm/2 mm, angio neg. , recon – negative, IB 1 – LN 31 neg. – 3 month after surgery pregnancy – spont. delivery 38 w/3350 g …. 26 month – central rec. - NAC+ARH (CR- 84 month) 3/ No 60 – squamous ca/ cone 1. 2 mmx 3 mm angio+, recon-negative, IA 1 – SLNM -2 LN neg. – 14 month after surgery pregnancy – spont. delivery 35 w/2510 g …. 11 month – central rec. - NAC+ARH + adj. radiotherapy (CR- 60 month) DUPLICITY (75/1 = 1. 3%) 1/ No 36 – biopsy squamous ca/ trachele 8 mm/3 mm, angio neg. , 15 mm free margin, endo LETZ 4 x 8 mm – negative, IB 1 – LN 20 neg. – 33 month after trachelectomy - central TU – adenocarcinoma gr. 3, chemoradiotherapy …. 3 month – PET positive (supraclavicular LN+, meta pulmonum) ( DOD - 44 month)

Rob et al. Lancet Oncol – 2011, 12, 192 -200

IB 1 – do 20 mm, méně než ½ stromální invaze Méně radikální ?

LAP II protocol – less radical (SLNM + LAP + „parametrectomy“+ vaginal hysterectomy

LAP II (12/2000 - 12/2015) • 148 žen IA 1 - 12 (8. 1%) IA 2 - 26 (17. 6%) IB 1 - 110 (74. 3%) - 100% LVSI 31. 8% LVSI 32. 3% LVSI 9 žen positivní LN (6. 1%)

LAP II (12/2000 - 12/2015) • 139 žen – LN negativní 2 x Va. IN III (1 x colpektomie, 1 x biopsy… inv. ca – chemoradiace - CR) Vzdálené meta - 0, pánev recidiva - 0 CR – 100% • 9 x positivní SLN - 6 x Radikální hysterektomie C 1/C 2 (FS positivní) - 3 x micrometastasis – 2 x RH, 1 x teleterapie CR – 100%

Časný cervikální karcinom IB 1 > 2 cm, < 2/3 stromal • SLNM - provádět - ano x ne … význam FS • Radical hysterektomie - B? - C 1 – SLNM + NSRH Management FS pos. během operace?

1 306 SLNs in 434 patients 4. 3% (55) 43, 2% (564) 42, 7% (558) 4, 9% (64) 5, 0% (65)

87 positive nodes in 69 patients 4. 6% (4) 39. 1% (34) 43. 7% (38) 4. 6% (4) 5. 7% (5)

SLNM – cervix • - redukce lymfedémů – redukce radikality lymfadenektomie • N 0 – peroperačně FS – redukce resekce paracervixu • - precizní zpracování nejrizikovějších uzlin Standard léčby u operabilních nádorů děložního hrdla Redukce časných i pozdních komplikací

ZN těla děložního

C 54 - Incidence / mortality age 30 -69 C 54 - Incidence / mortality age 70+

Lymfadenektomie • ASTEC Kitchener, H. , Lancet, 2009 – 1408 pt, low-high risk, PLND vs no. PLND • Italian study – 514 pt, low risk, PLND + PALND vs no Benedetti, P. , J Natl Cancer Inst, 2008

Lymfadenektomie • Mayo Mariani, A. , Gynecol Oncol, 2008 – 50% of pt with + PLN have + PALN, 10% of pt have only +PALN • SEPAL – – Todo, Y. , Lancet, 2010 671 pt, low, intermediate, high risk PLND vs PLND+PALND follow-up over 90 month retrospective • Mo. Ma. TEC – 12680 pt, survival in FIGO 09 – worse survival in FIGO I without lymphadenectomy Gynecol Oncol, 2011,

Lymfadenektomie? • Lymfadenektomie x kontraindikace • SLNM – Cesta snížení morbidity? h

Intracervical + fundal subserosal

Intracervical ?

Výsledky (94 žen, 194 SLN) • 94 žen - 42 žen (44, 7%) pouze SLN, bez systematické lymfadenektomie • 2009 – 2013 – 3 roky follow up - N 0 - 1 x meta v pochvě – RT – CR - N 0 - 86 women - CR – 100% - N+ 2 ITC 3 mikrometa, 3 meta – N 1 – 6. 4%

Jak být radikální? Rozum! • Kvalita života • Jak optimálně léčit skupinu žen 70 -85 let

Závěr • Technika chirurgie – open x laparoskopická x robotická • SLNM – ? ? ? • Budoucnost: nalézt techniku aplikace intracervikální + subserózní Tc + blue x ICG (fluorescence) • Nalézt optimální léčbu pro ženy 70 – 90 let h

Děkuji za pozornost lukas. rob@fnkv. cz