INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA NERVE SPARING Dr

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA NERVE SPARING Dr. Francesco Mastroeni

CONSIDERAZIONI ANATOMICHE Preservazione dei nervi cavernosi contenuti nei “neurovascular bundles” (NVBs) I NVBs decorrono sul margine posterolaterale della capsula prostatica bilateralmente tra i due foglietti della porzione laterale della fascia pelvica costituiti dalla fascia dell’elevatore e dalla fascia prostatica. I NVBs sono distanti dalla capsula prostatica circa 1, 5 mm a livello della base della prostata e circa 3 mm a livello dell’apice, pertanto la loro dissezione deve essere meticolosa.

“ IF NEITHER NEUROVASCULAR BUNDLE IS PRESERVED, THE CHANGE FOR POTENCY POST PROSTATECTOMY IS ESSENTIALLY ZERO” WALSH

NERVE SPARING SURGERY CANCER CONTROL LO STADIO CLINICO PREOPERATORIO E’ SPESSO DIVERSO DALLO STADIO PATOLOGICO POSTOPERATORIO

INDICAZIONI ALLA NERVE SPARING • • • PAZIENTE IDEALE Deve presentare una regolare funzione erettile documentata preoperatoriamente Motivato alla preservazione della funzionalità erettile Neoplasia deve essere monolaterale Deve essere di stadio T 1, T 2 a o T 2 b e con basso Gleason score Apice indenne

Representative potency rates after radical retropubic prostatectomy Study Potency Rates (%) Jonler 1994 11 Ritchie 1989 12 Brendler 2000 18 Pedersen 1993 19 Leandri 1992 56 Catalona 1999 68% bil. 47% unil. Drago 1992 66 Chang 2001 66 Quinlan 1991 68 Walsh 2001 71

Scardino et al. AUA 2000 PREOPERATIVE POTENCY PROBABILITY (%) OF RECOVERY OF ERECTILE FUNCTION BY 36 MONTHS Age< 60 Age 60. 1 -65 Age> 65 Full erection 69 49 42 Full erection, recently diminished 54 36 30 Partial erection 40 25 21

Erectile dysfunction after radical prostatectomy: Hemodinamic profiles and their correlation with thr recovery of erectile function Mulhallall J. P. Hotaling et al. J. Urol. March 2002 Montorsi et al. J. Urol. 1997 Terapia intracavernosa nell’immediato postoperatorio per 3 volte la settimana per 2 mesi. 67% di ripresa di funzionalità erettile nel gruppo sottoposto a FIC postoperatoria 20% di ripresa di funzionalità senza FIC riabilitativa L’importanza della terapia riabilitativa è dovuta alla ossigenazione postoperatoria dei corpi cavernosi al fine di evitare la fibrosi degli stessi • Zelner et al. J. Urol Suppl. May 2002 Diminuzione di peso del pene in ratti sottoposti a resezione dei nervi cavernosi, importanza dell’integrità nervosa per il mantenimento dell’omeostasi peniena

NERVE SPARING CAVERMAP

Il Cavermap è costituito da una complessa strumentazione che presenta la duplice funzione di “nerve stimulator” e di “tumescence monitoring”. Il razionale del Cavermap è di: • individuare con maggiore facilità i NVBs e dunque preservarli • individuare dopo la resezione dei NVBs i monconi distali e vascolari nel caso di interposizione di grafts di nervo surale

Efficacy of first-generation Cavermap to verify location of cavernous nerves during radical prostatectomy: a multi-istitutional evaluation by experienced surgeons Walsh PC, Marschke P, Catalona WJ, Lepor H, Martin S, Myers RP, Steiner MS • 50 Pz. Età media 52, 5 aa. ( range 43 -59) • 38 pz. (T 1 c), 12 pz. (T 2 a e T 2 c) , tutti i pazienti presentavano un Gleason score di 6 • PSA inferiore a 10 ng/ml • 45 pz. (90%) nerve sparing bilaterale • 5 pz. (10%) nerve sparing monolaterale • 87, 8 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP prima della rimozione della prostata • Follow-up di 12 mesi: 71% dei pazienti potenti • LOCALIZZAZIONE DEI NVBs (CAVERMAP): - SENSIBILITA’ = 87, 8% - SPECIFICITA’ = 54% UROLOGY 2001

Intraoperative nerve stimulation predicts postoperative potency Chang SS, Peterson M, Smith JA Jr • 63 Pz. Età media 59. 6 aa. ( range 48 -72) • 1 pz. (T 1 a), 2 pz. (T 1 b), 41 pz. , (T 1 c), 12 pz. (T 2 a), 7 pz (T 2 b) • 4 pz. (Gleason score 2 -4), 47 pz. (Gleason score 5 -6), 10 pz. (Gleason score 7), 2 pz. (Gleason score 8 -10) • PSA medio 8. 4 (range 1. 8 -47) • 41 pz. nerve sparing bilaterale • 22 pz. nerve sparing monolaterale • 80 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP prima della rimozione della prostata • Follow-up di 12 mesi: 66% dei pazienti potenti UROLOGY 2001

Does epidural anaesthesia affect intraoperative nerve stimulation during radical prostatectomy? Wbott S. R. , Arya M. , Amoroso P. , Kirby R. Pazienti che hanno ricevuto una anestesia epidurale prima della stimolazione con CAVERMAP hanno presentato una riduzione significativa nella risposta alla stimolazione nervosa (p<0. 0001). Tale evento non si è verificato nei pazienti prima trattati con CAVERMAP e poi sottoposti ad anestesia epidurale. J. UROL. 2002

NERVE SPARING CAVERMAP SURAL NERVE GRAFT

SURAL NERVE GRAFT PAZIENTE IDEALE: deve presentare una normale funzione erettile preoperatoria, non deve aver eseguito una terapia ormonale neoadiuvante o radioterapia e non deve presentare neuropatie CONSENSO INFORMATO: indicate le possibili complicanze dell’asportazione del nervo surale (ematoma, infezione, dolore cronico, deficit sensibilità porzione laterale del piede, formazione di neuroma, distrofia simpatica e alterazioni della deambulazione) TERAPIA RIABILITATIVA POSTCHIRURGICA: è necessaria l’esecuzione di una farmacoterapia riabilitativa nell’immediato postoperatorio (intravavernosa, MUSE, Sildenafil, Vacuum device) RISULTATI: rigenerazione del nervo è di 1 mm/die pertanto i risultati della tecnica vanno valutati dopo un minimo di 6 -12 mesi fino a 18 -24 mesi (SF-MPQ) Mc. GILL PAIN QUESTIONNAIRE (IIEF) INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION Scardino Urology 2001

NERVE GRAFT Cavernous nerve grafts restore erectile disfunction in denervated rats Quinlan D. M. , Nelson R. J. , Walsh P. C. • Interposizione del nervo genitofemorale Risultati 4 mesi di follow-up • 50% risposta positiva dopo stimolazione elettrica nei topi sottoposti ad interposizione di grafts con n. genitofemorale • 10% risposta positiva nei topi senza interposizione di grafts • 100% risposta positiva nei topi non sottoposti a demolizione chirurgica dei nervi J. Urol. 1991

SURAL NERVE GRAFT • Escissione dall’arto inferiore destro • 1 incisione inferiormente e lateralmente al malleolo e successiva incisione per rimozione • Identificazione della vena safena e suo dislocamento con visualizzazione del nervo surale • Isolamento e rimozione di 20 -30 cm del n. surale • 30 cm lunghezza sufficiente per eseguire il grafting bilateralmente • Il nervo isolato viene sezionato in 2 -3 segmenti e ricostituiti in parallelo per aumentare il diametro • Interposizione dopo riconoscimento ed individuazione mediante CAVERMAP dei monconi dei nervi cavernosi sezionati Canto E. I. , Nath K. , Slawin K. Urol Clin North Am 2001

Minimally invasive technique for sural nerve harvesting: techincal description and follow-up Kim E. D. , Seo J. T. • 20 pz. trattati con tecnica mininvasiva di asportazione del nervo surale attraverso “tendon stripper” • Unica incisione di 3 cm inferiormente e lateralmente al malleolo • Perdita ematica intraoperatoria di 5 -10 ml • Tempo di esecuzione di 15 minuti • Nessuna infezione riportata • 100% di sensibilità alla gamba • (SF-MPQ) Mc. GILL PAIN QUESTIONNAIRE: negativo UROLOGY 2001

Bilateral nerve graft during radical retropubic prostatectomy: extended follow-up Edward D. Kim, Rahul Nath, Kevin M. Slawin, B. J. Miles and Peter Scardino. • 28 Pz di età compresa tra 40 -70 anni • Sottoposti a prostatectomia radicale con innesto autologo del nervo surale • Immediata farmacoterapia riabilitativa con iniezioni intracavernose o MUSE per 8 settimane • Valutazione con International Index of Erectil Function (IIEF) a 3 -6 -12 -18 mesi • Follow-up valutabile su 23 paz. • Risultati dopo 18 mesi • 6 pz. (26%) hanno manifestato attività erettile spontanea • 6 pz. (26%) erezioni spontaneee parziali (40 -60%). • 10 pz. (43%) erezioni con Sildenafil. UROLOGY 2001 • CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA CON ETA’