INDICAZIONI ALLE ENTEROSTOMIE E COLOSTOMIE Vincenzo ADAMO Dirigente

INDICAZIONI ALLE ENTEROSTOMIE E COLOSTOMIE Vincenzo ADAMO Dirigente Medico Chirurgia Generale Incarico di Alta Specializzazione in Chirurgia Laparoscopica e Coloproctologia Dipartimento Area Chirurgica I SOC Chirurgia Generale P. O. S. Lazzaro Alba Direttore: Dr. Salvatore CAMERA

INDICAZIONE ALLA STOMIA PAZIENTE ( condizioni psico-fisiche ed ambientali) PATOLOGIA SCELTA DELLE SEDE ELEZIONE O URGENZA TECNICA CHIRURGICA “STOMA CARE”

COSA HANNO IN COMUNE? Rolf Benirschke kicker S. Diego Charges Marvin Bush figlio di G. W. Bush Senior Al Geiberger professionista golf

Definizione La stomia o stoma è l'abboccamento temporaneo o definitivo di un viscere alla superficie cutanea con l'obiettivo di: permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale o introdurre sostanze a fini nutrizionali o terapeutici Dal greco stoma “bocca”

Cenni storici • La prima testimonianza di un intervento di stomia risale a Prassagora ( 3° secolo a. C. ) • Ulteriori testimonianze e osservazioni si sono succedute nei secoli successivi spesso rifacendosi ad esperienze su animali (fistole stercoracee in uso tra i veterinari) e riportate con esiti infausti nell'uomo

Cenni storici La prima segnalazione ufficiale di una stomia risale al 1750 per opera di William Cheselden in una paziente con un'ernia ombelicale - Maunory, 1819, Dupuytren, 1824, Nelaton 1840, eseguirono ileostomie, con scarso successo - Hewitt, 1879, prima ileostomia per occlusione

Cenni storici Colostomia "spontanea" in seguito ad ernia inguinale strozzata (fine del 18° sec. ) - Littrè, 1710, ebbe l’idea ma no la realizzò di una stomia per risolvere un’imperforazione anale - Pilore, 1776, eseguì una colostomia, con successo in un ca. del retto - Dumas, 1794, sancì la metodica

Classificazione dal punto temporale: • TEMPORANEE STOMIE: • PERMANENTI

Classificazione dal punto di vista anatomico: STOMIE DIGESTIVE URINARIE

Classificazione dal punto di vista anatomico: - Esofagostomie - Gastrostomie DIGESTIVE : - Digiunostomie - Ileostomie - Colostomie

STOMIE DIGESTIVE - Esofagostomie - Gastrostomie - Digiunostomie - Ileostomie - Colostomie

ESOFAGOSTOMIE NELLE PERFORAZIONI O FISTOLE DELL’ESOFAGO TORACICO (per deviare all’esterno la saliva)

STOMIE DIGESTIVE - Esofagostomie - Gastrostomie - Digiunostomie - Ileostomie - Colostomie

Le gastrostomie di minima, temporanee ieri….

Oggi….

STOMIE DIGESTIVE - Esofagostomie - Gastrostomie - Digiunostomie - Ileostomie - Colostomie

DIGIUNOSTOMIA Nutrizionali…. .

Digiunostomia Con ansa esclusa ad Y Sec Maydl Continente, ideale in casi di lunga durata

STOMIE DIGESTIVE - Esofagostomie - Gastrostomie - Digiunostomie - Ileostomie - Colostomie

L'ileostomia è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva dell'ileo alla parete addominale, allo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale. -Temporanea (Laterale ) - Permanente (Terminale)

ILEOSTOMIA TEMPORANEA Indicazioni: • • Protezione di anastomosi ileo – rettali, colo-rettali e colo-anali • Protezione di anastomosi coliche di destra • Perforazioni coliche di destra • Decompressione megacolon tossico • Traumi

ILEOSTOMIA PERMANENTE Indicazioni: • Dopo Proctocolectomia per IBD o Poliposi ereditarie (Poliposi multipla familiare, sindrome di Gardner, sindrome di Turcot-Depres) • Ostruzioni neoplastiche non resecabili (ovarico-pelviche, del colon destro) • Traumi

Tecnica chirurgica • Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale) Esteriorizzazione trans-peritoneale Fissazione peritoneo-fasciale

Tecnica chirurgica • Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale) Eversione del viscere

Tecnica chirurgica • Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale) Fissazione cutanea

Tecnica chirurgica • ILEOSTOMIA LATERALE AD ANSA estrazione dell'ansa e creazione di un foro nel mesentere apertura della stomia mesentere inserzione della bacchetta

FISIOPATOLOGIA DELLE ILEOSTOMIE 2°-3° giornata: evac. liquido verdastro (500 - 1500 ml/die) 10° giornata: feci poltacee (600 ml/die) dopo stabilizzazione: n°scariche minore (anche a 3 - 4 /die) ILEOSTOMIA: • No assorb. H 2 O e elettroliti Disidratazione!

FISIOPATOLOGIA DELLE ILEOSTOMIE La stabilizzazione è dovuta a due diversi meccanismi di: - compensazione renale - aumentato riassorbimento di acqua da parte dell'intestino in particolare dell'ultima ansa ileale Il meccanismo di compenso alterando la diuresi (urine concentrate e rapporto Na/K basso) è responsabile di un'alta incidenza di urolitiasi (circa 4 volte i gruppi di controllo)

RICORDA BENE! Le feci dell’ileostomia: • No gas: sono inodori! se cattivo odore possibile infezione batterica • Sono particolarmente aggressive per la presenza di enzimi digestivi ancora attivi

STOMIE DIGESTIVE - Esofagostomie - Gastrostomie - Digiunostomie - Ileostomie - Colostomie

La COLOSTOMIA è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva del colon alla parete addominale allo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale - PERMANENTE (TERMINALE ) - TEMPORANEA (LATERALE o TERMINALE)

DOVE FARE LA COLOSTOMIA? Segmenti ‘mobili’ del colon trasverso cieco sigma

COLOSTOMIA TEMPORANEA: INDICAZIONI COLOSTOMIE DEFUNZIONALIZZANTI • Protezione di interventi chirurgici colo - rettali • Neoplasie rettali da neoadiuvante • Ascessi e fistole complicate pelvi COLOSTOMIE DECOMPRESSIVE (es. Intervento sec. Hartmann) . Trattamento d'urgenza di occlusioni di diversa eziologia • Tumori • Endometriosi • Stenosi post - attinica • Morbo di Hirschprung • Malattia diverticolare complicata • IBD • Traumi del colon retto

COLOSTOMIA PERMANENTE INDICAZIONI: PATOLOGIA NEOPLASTICA • A. A. P. sec Miles • Intervento sec. Hartmann • Exenteratio pelvica • Neoplasie pelviche non resecabili PATOLOGIA NON NEOPLASTICA • Rari casi di m. di Crohn anorettale • Stenosi postattiniche complicate, non resecabili • Incontinenza fecale grave ( Paraplegie, spina bifida, sclerosi multipla, etc. )

COLOSTOMIA TERMINALE

COLOSTOMIA LATERALE Tecnica chirurgica: 1. ’sperone’ 2. sutura peritoneo 3. sutura cute

COLOSTOMIA LATERALE termine intervento (a volte apertura in corsia) 8° giorno postoperatorio (rimozione ‘baguettes’)

FISIOPATOLOGIA DELLE COLOSTOMIE Ø simile ad una ileostomia (massiva perdita liquidi ed elettroliti) ciecostomia …ma: Ø valvola ileocecale integra! (No emissione continua!) Ø quasi sempre temporanea (No alter. metaboliche eccessive!) trasversostomia Ø feci semiliquide inizialmente …poi: Ø con il tempo poltacee e quasi normali sigmoidostomia Ø feci di aspetto e volume normale Ø presenza di gas (odore!) Ø p. H = 8 Ø inizialmente poltacee, con il tempo aspetto solido

DOVE POSIZIONARE LA STOMIA ? Attraverso il m. retto addominale Sotto la linea della cintura Su una superficie piatta e visualizzabile dal paziente Evitare pieghe cutanee, cicatrici, prominenze ossee, siti di drenaggio. La marcatura della sede della futura stomia, ove possibile, deve essere eseguita prima dell’intervento.

IMPORTANTE La valutazione della sede va fatta con paziente in piedi, seduto ed in posizione supina, confermandone la sua visibilità con il paziente stesso. Nei pazienti obesi la sede sotto la linea della cintura potrebbe essere non visualizzabile dal paziente, inoltre la maggior quantità di adipe in tale sede potrebbe rendere difficoltoso far emergere l’intestino dalla ferita.

Grazie