INDICADORES DE CALIDAD ANALTICOS Ricardo Molina Noviembre 2008

INDICADORES DE CALIDAD ANALÍTICOS Ricardo Molina. Noviembre 2008

CALIDAD ANALITICA Especificaciones de calidad analítica Nuestro criterio de calidad analítica Controles dentro del rango de ± 2 DS Especificaciones propuestas : CLIA en EEUU Richtlinie en Alemania Programas de evaluación externa de la calidad (SEQC y AEBM-AEFA) ¿Nuestro laboratorio cumple las especificaciones de calidad analítica propuestas? Estudio de nuestra calidad analítica mediante los datos disponibles en el PSM

CALIDAD ANALITICA Especificaciones de calidad analítica ¿Porque se deben cumplir las especificaciones de calidad analítica propuestas? Acotar la variación analítica con efecto en las decisiones clínicas: Diagnóstico y cribado: Comparar con cut-off o valor de referencia poblacional (acotar desviación analítica) Seguimiento, pronóstico y evaluación tratamiento: Comparar varios resultados consecutivos (minimizar la imprecisión analítica) Valores de variación biológica intraindividual e interindividual Cálculo de los valores de referencia del cambio

CALIDAD ANALITICA Especificaciones de calidad analítica Variación biológica Fluctuación fisiológica de los constituyentes alrededor de un punto homeostático Variación biológica intraindividual (Cvbi) Variación biológica interindividual (CVbg) Especificaciones de calidad analítica Imprecisión (Error aleatorio) Error sistemático Error total

CALIDAD ANALITICA Los componentes de la variabilidad biológica se han utilizado para: Para obtener especificaciones de la calidad analíticas Para valorar el significado de los cambios en resultados seriados (valor de referencia de un cambio (VRC)) Para evaluar la utilidad de los valores de referencia poblacionales Para calcular el número de especímenes requeridos para la estimación del punto homeostático Para escoger el mejor sistema de informar los resultados Para seleccionar el mejor especímen (el de menor variabilidad) Para comparar pruebas de laboratorio Para evaluar la utilidad clínica de las pruebas de laboratorio

CALIDAD ANALITICA Especificaciones de calidad analítica deseables Imprecisión (CVa) Error sistemático (ESa) Error total (ETa) CVa < 0. 5* (Cvbi) ESa < 0. 25 *(CVbi 2+ CVbg 2)1/2 ETa < K*0. 5 Cvbi + 0. 25 (CVbi 2+ CVbg 2)1/2

CALIDAD ANALITICA Especificaciones de calidad analítica mínimas Procedimientos analíticos con dificultad para alcanzar los límites deseables Imprecisión (CVa) Error sistemático (ESa) Error total (ETa) CVa < 0. 75* (Cvbi) ESa < 0. 375 *(CVbi 2+ CVbg 2)1/2 ETa < K*0. 75 Cvbi + 0. 375 (CVbi 2+ CVbg 2)1/2

CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica Calculo de los indicadores de calidad en el laboratorio Control de calidad interno Imprecisión (CVa) Error sistemático (ESa) Error total (ETa) (DS / Media)*100 (Media-Valor diana del control) (K x CVa )+ ESa Valor X 100 K=1. 65 para α = 0. 05

CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica Calculo de los indicadores de calidad en el laboratorio Control de calidad externo SEQC Inexactitud (Media de consenso -Resultado) Conselleria Excentricidad (Media de consenso -Resultado) Desviación estándar Resultado X 100

CALIDAD ANALITICA Estudio de los indicadores de calidad en el laboratorio PSM Datos de controles de calidad entre Abril de 2007 y Marzo de 2008 Coeficiente de variacion Valor diana Media 101 parámetros de los que se dispone especificaciones deseables de CVa y ES

CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica: imprecisión Especificaciones deseables

CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica: imprecisión Especificaciones mínimas

CALIDAD ANALITICA Parámetros que cumplen especificaciones deseables de imprecisión Amilasa FAC Insulina Urea Amilasa orina FAL K orina Urea orina Amilasa P Fe Leucocitos Urico orina Ferritina Microalbumina Vit B 12 Fosforo Magnesio orina Bil D Fosforo orina Sodio orina Bil T FR Orosomucoide BNP FT 3 PCO 2 C 4 FT 4 PCR Ca 125 GGT Ph Ca 15. 3 Glucosa Plaquetas Ca 19. 9 GOT Prealbumina Ca orina GPT PSA CEA Haptoglobina Proteinas orina CK HDL SHBG Creatinina Orina Hematocrito Trigliceridos Estradiol Hemoglobina TSH

CALIDAD ANALITICA Parámetros que cumplen especificaciones mínimas de imprecisión CV Nivel 1 CV Nivel 2 CHE 4. 47 Creatinina 3. 79 Ig. A CV Nivel 3 CV Deseable CV Mínimo 4. 62 3. 5 5. 3 2. 95 2. 7 5. 7 2. 91 2. 7 4. 1 Ig. M 3. 62 3. 0 4. 4 Ig. G 2. 87 2. 3 3. 4 Kappa 3. 35 2. 4 3. 6 Potasio 3. 52 2. 39 2. 4 3. 6 Proteinas 2. 01 2. 05 11. 4 2. 0 Osmolaridad 0. 92 0. 7 1

CALIDAD ANALITICA Parámetros que no cumplen especificaciones mínimas o deseables de imprecisión CVa > 50% del deseable o del mínimo CV Nivel 1 CV Nivel 2 Sodio 2. 74 Dexoxipiridolinas CV Nivel 3 CV Deseable CV Mínimo % desvio 2. 75 0. 4 0. 5 386. 0 22. 17 7. 1 6. 6 228. 4 APTT 3. 42 2. 94 1. 4 153. 3 DHEAS 9. 99 7. 25 Cloro 2. 05 Piridolinas 9. 91 Ac antitiroglobulina 9. 34 Osteocalcina 5. 99 Ceruloplasmina 8. 45 2. 1 4. 4 129. 8 1. 97 0. 6 0. 9 127. 8 10. 91 4. 4 127. 8 4. 3 119. 8 3. 2 90. 2 5. 21 2. 9 79. 7 C 3 4. 5 2. 6 73. 1 Calcio iónico 2. 22 2. 10 Calcio 2. 23 2. 26 5. 36 3. 06 0. 9 1. 3 70. 8 1 1. 4 59. 3

CALIDAD ANALITICA Parámetros que no cumplen especificaciones mínimas o deseables de imprecisión CVa < 50% y > 10% del deseable o del mínimo CV Nivel 1 CV Nivel 2 AAT 6. 48 Androstendiona 8. 19 7. 95 Homocisteina 9. 62 5. 48 FAL osea 7. 0 Albumina CV Nivel 3 CV Deseable CV Mínimo % desvio 3. 0 4. 4 47. 3 5. 8 6. 16 42. 4 4. 5 6. 8 41. 5 3. 76 3. 1 5. 0 40. 0 2. 74 2. 75 1. 6 2. 0 37. 0 Antitrombina 8. 28 11. 4 2. 6 6. 10 35. 7 Mg 3. 63 3. 94 1. 8 2. 7 34. 4 AFP 7. 81 6. 86 6. 0 30. 2 Folato 15. 27 5. 85 12. 0 27. 3 LDH 5. 27 4. 65 4. 3 22. 6 Urico 5. 41 2. 29 4. 5 20. 2 Hb. A 1 c 3. 07 1. 48 1. 7 Mioglobina 8. 13 4. 58 7. 0 Lambda 4. 23 Telopéptido 5. 50 5. 96 4. 8 Prolactina 4. 46 5. 46 3. 5 Reticulocitos 4. 72 5. 66 7. 22 Transferrina 2. 56 3. 6 1. 5 2. 4 2. 6 18. 1 16. 9 3. 6 17. 5 14. 6 5. 2 14. 2 2. 3 11. 3

CALIDAD ANALITICA Parámetros que no cumplen especificaciones mínimas o deseables de imprecisión CVa < 10% del deseable o del mínimo CV Nivel 1 CV Nivel 2 CV Nivel 3 CV Deseable Ac antiperoxidasa 6. 04 Colesterol 2. 82 FACNP 5. 83 LDLd 4. 97 B 2 Microglobulina 4. 46 3. 81 Péptido C 4. 60 4. 85 B 2 Microglobulina 4. 46 3. 81 3. 0 Fibrinogeno 5. 33 6. 39 5. 4 CV Mínimo % desvio 5. 7 6. 9 2. 76 2. 7 4. 4 6. 37 5. 4 6. 0 2. 8 3. 3 4. 9 1. 4 3. 0 4. 4 1. 4 4. 16 4. 7 1. 1 4. 4 1. 4 0. 4

CALIDAD ANALITICA Importancia del coeficiente de variación analítico Cvbi del t. PSA=18. 1

CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica: Error sistematico Especificaciones deseables

CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica: Error sistemático Especificaciones mínimas

CALIDAD ANALITICA Parámetros que cumplen especificaciones deseables de error sistematico Albumina Colinesterasa FT 4 Mioglobina Amilasa CK GGT Sosio orina Amilasa orina Cloro orina GOT Orosomucoide Amilasa P Cortisol GPT Osmolaridad Androstendiona Creatinina Haptoglobina Osteocalcina Antitrombina Creatinina Orina Hematocrito PCO 2 Urico Colesterol Hemoglobina PCR Urico orina Dexoxipiridolinas Homocisteina Ph Vit B 12 DHEAS Ig. A Plaquetas B 2 Microglobulina Estradiol Ig. G Prealbumina Bil D FAC Ig. M Prolactina Bil T FAL Insulina PSA C 3 Fe Kappa Proteinas C 4 Ferritina K orina Proteinas orina Ca 125 Fibrinógeno Lambda Reticulocitos Ca 15. 3 Folato LDH SHBG Ca 19. 9 Fosforo LDLd Trigliceridos Ca orina Fósforo orina Leucocitos TSH CEA FR Microalbumina Urea Ceruloplasmina FT 3 Magnesio orina Urea orina

CALIDAD ANALITICA Parámetros que cumplen especificaciones mínimas de error sistematico ESa Nivel 1 ESa Nivel 2 ESa Nivel 3 ESa Deseable ESa Mínimo 4. 4 6. 5 0. 7 1. 0 9. 5 13. 6 5. 2 7. 9 AAT 4. 8 Calcio iónico 0. 78 0. 42 Fosfatasa alcalina osea 11. 52 1. 73 HDL 6. 57 Potasio 2. 13 0. 1 1. 8 2. 8 Magnesio 2. 07 2. 35 1. 8 2. 8 Transferrina 1. 53 0. 63 1. 3 2. 0 0. 85

CALIDAD ANALITICA Parámetros que no cumplen especificaciones mínimas o deseables de error sistemático ESa Nivel 1 ESa Nivel 2 ESa Nivel 3 ESa Deseable ESa Mínimo % desvio Péptido C 30. 95 3. 28 4. 1 654. 8 Telopéptido 41. 67 1. 25 8. 0 420. 9 Sodio 1. 82 0. 49 0. 3 0. 5 264. 0 Cloro 0. 18 2. 38 0. 5 0. 7 240. 0 APTT 8. 76 7. 67 2. 3 3. 4 157. 7 HBA 1 c 2. 45 4. 95 1. 5 2. 3 115. 2 Ac antitiroglobulina 40. 0 13. 66 20. 6 FACNP 4. 41 10. 13 3. 9 Piridolinas 6. 51 8. 4 4. 9 71. 4 Ac antiperoxidasa 58. 0 10. 71 36. 9 57. 2 Glucosa 3. 17 0. 97 2. 2 44. 1 Calcio 1. 58 1. 28 0. 8 BNP 6. 62 9. 03 8. 4 94. 2 5. 8 1. 3 74. 7 21. 5 7. 5

CALIDAD ANALITICA Interpretar si las diferencias del resultado de un parámetro son significativas Valores de referencia del cambio (VRC) VRC = 21/2 * Z* (CVa 2 + CVbi 2)1/2 CVbi: Coeficiente de variación biológica intraindividual Determinada mediante el método de Fraser y Harris ¿La CVbi es igual en sujetos sanos que enfermos? CVa: Coeficiente de variación analítica Correcta imprecisión

CALIDAD ANALITICA CVI (%) sanos CVI (%) pacientes FT 3 7, 9 8, 7 Hipotiroidismo primario FT 4 7, 6 5, 7 Hipotiroidismo primario Potasio 4, 8 4, 5 Hipertensión Potasio 4, 8 Diabetes tipo 1 Potasio 5, 1 Insuficiencia renal crónica Potasio 7, 1 Postransplantado renal Potasio 7, 7 Hepatopatía crónica Potasio 12, 4 Infarto agudo de miocardio Potasio 13, 3 Insuficiencia renal Magnitud biológica Situación patológica Diabetes tipo 1 PAP 33. 8 34 Cáncer de próstata PSA (total) 18, 1 14 Cáncer de próstata 20 Cáncer de próstata 3, 3 Insuficiencia renal crónica Proteína (total) 4, 1 Diabetes tipo 1 Proteína (total) 4, 2 Hepatopatía crónica 39 Carcinoma de pulmón (células no pequeñas) PSA (total) Proteína (total) SCC 2, 7 39

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes 0, 7 0, 6 Hipertensión Sodio 0, 7 Insuficiencia renal crónica Sodio 0, 8 Diabetes tipo 1 Sodio 0, 8 Insuficiencia renal Sodio 0, 9 Hepatopatía crónica Sodio 1, 1 Postransplante renal Sodio 1, 5 Infarto agudo de miocardio Sodio Situación patológica Insuficiencia renal crónica Tirotropina (TSH) 19, 3 20, 2 Hipotiroidismo primario Triglicéridos 20, 9 7, 7 Diabetes tipo 1 Triglicéridos 15, 4 Insuficiencia renal crónica Triglicéridos 17, 8 Alteración metabolismo lipídico Triglicéridos 19, 6 Hipercolesterolemia leve Triglicéridos 20 Triglicéridos 21, 8 Diabetes tipo 1 Hipertensión

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes 8, 6 10, 1 Insuficiencia renal crónica Urato 10, 3 Diabetes tipo 1 Urato 13, 2 Postransplantado renal Urato Urea 12, 3 Situación patológica 6, 5 Insuficiencia renal Urea 11. 7 Insuficiencia renal crónica Urea 13. 0 Diabetes tipo 1 Urea 15. 3 Postransplante renal Urea 15. 6 Diabetes tipo 1 Urea 18. 3 Infarto agudo de miocardio

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes 12 12 Neoplasia de colon Alfafetoproteína 35 Hepatopatía sin cirrosis Alfafetoproteína 38 Carcinoma hepatocelular Alfafetoproteína 40 Cirrosis 11 Hepatopatía crónica ALT 13 Diabetes tipo 1 ALT 25 Enfermedad renal 2, 8 Diabetes tipo 1 Albúmina 2, 9 Insuficiencia renal crónica Albúmina 3, 3 Hepatopatía crónica Albúmina 4, 3 Enfermedad renal Albúmina 6, 7 Infarto agudo de miocardio 42 Diabetes tipo 1 61 Diabetes Alfafetoproteína ALT Albúmina 1ª micción 24 3, 1 36 Situación patológica

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes 6, 4 Insuficiencia renal crónica ALP 6, 6 Hepatopatía crónica ALP 12, 4 Enfermedad de Paget ALP Situación patológica ALP isoforma ósea 6, 2 4, 9 Enfermedad de Paget Amilasa 12 8, 2 Insuficiencia renal crónica Amilasa 8, 4 Hepatopatía crónica Amilasa 11, 1 Diabetes tipo 1 10, 6 Hepatopatía crónica 12, 3 Diabetes tipo 1 AST 12 AST Bicarbonato 4, 8 7, 9 Infarto agudo de miocardio CA 125 29 21, 8 Carcinoma pulmonar de células no pequeñas CA 125 36 Carcinoma pulmonar extirpado (células no pequeñas) CA 125 46, 2 Neoplasia de ovario extirpada CA 15. 3 6, 2 7 Carcinoma de mama extirpado radicalmente CA 15. 3 11. 2 Carcinoma de mama extirpado CA 15. 3 16. 7 Cáncer mama

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CA 19. 9 CVI (%) sanos CVI (%) pacientes 16 24, 5 Neoplasia de ovario extirpado 24, 5 Carcinoma de pulmón (células no pequeñas) extirpado CA 19. 9 Calcio 1, 3 Insuficiencia renal crónica Calcio 1, 6 Hipertensión Calcio 2, 8 Insuficiencia renal crónica Calcio 4, 8 Infarto agudo de miocardio Calcio 6, 7 Insuficiencia renal 9, 8 Cáncer de mama extirpado radicalmente CEA 10, 6 Carcinoma de pulmón (células no pequeñas) CEA 12, 4 Neoplasia de colon CEA 16, 2 Cáncer de mama extirpado radicalmente CEA 19, 1 Cáncer de mama sintomatología CEA 23, 6 Carcinoma de pulmón de células no pequeñas extirpado CEA 26, 9 Cáncer de mama operado CEA 27 CEA 44, 9 CEA 1, 9 Situación patológica 13 Cáncer de mama Neoplasia colorrectal extirpada

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes 7, 1 Alteración del metabolismo lipídico c. HDL 7, 7 Diabetes tipo 1 c. HDL 8, 7 Hipertensión c. HDL 9, 5 Insuficiencia renal crónica 6, 6 Hipercolesterolemia leve c. LDL 7, 8 Alteración del metabolismo lipídico c. LDL 9, 5 Enfermedad coronaria 1, 1 Hipertensión Cloro 1, 1 Insuficiencia renal Cloro 1, 8 Postrasplantado renal Cloro 1, 8 Insuficiencia renal crónica Cloro 1, 9 Diabetes tipo 1 Cloro 2, 2 Infarto agudo de miocardio Cloro 3, 2 Hepatopatía crónica 4, 7 Hipercolesterolemia leve c. HDL c. LDL Cloro Colesterol 8, 3 1, 2 6, 0 Colesterol 5, 2 Colesterol 7, 2 Situación patológica Alteración metabolismo lipídico Hepatopatía crónica Hipertensión Diabetes tipo 1

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes Situación patológica Colinesterasa 7, 0 7, 1 Hepatopatía crónica Creatincinasa (CK) 23 43 Insuficiencia renal Creatinina 4, 3 5, 3 Insuficiencia renal crónica Creatinina 5, 9 Diabetes tipo 1 Creatinina 6, 4 Insuficiencia renal Creatinina 6, 5 Diabetes tipo 1 Creatinina 11, 5 Postransplantado renal Creatinina 13, 0 Insuficiencia renal crónica (niños) Creatinina 13, 4 Infarto agudo de miocardio Creatinina, 1ª micción 24 34 CTx 9, 6 12, 4 Paget GGT 14 4, 7 Hepatopatía crónica 9, 9 Diabetes tipo 1 GGT Diabetes tipo 1 Glucosa 5, 7 27, 4 Hemoglobina 2, 8 2. 3 Hipertensión Hemoglobina 2, 9 Diabetes tipo 1 Hemoglobina 4, 2 Hepatopatía crónica 4, 3 Diabetes tipo 2 Hemoglobina A 1 c 3. 4 Insuficiencia renal

CALIDAD ANALITICA Calculo del VRC de la AFP Pacientes sanos o con neoplasia de colon VRC = 21/2 * 1. 96* (7. 32 + 122)1/2 = 38. 9% CVa= 7. 3% Pacientes con carcinoma hepatocelular VRC = 21/2 * 1. 96* (7. 32 + 382)1/2= 107. 3% Paciente con carcinoma hepatocelular: 1ª analítica AFP de 30 ng/m. L 2ª analítica AFP de 50 ng/m. L Sube el 66. 6% Aplicando el VRC de personas sanas, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) Aplicando el VRC de carcinoma hepatocelular, se considera un cambio no significativo (probabilidad 95%)

CALIDAD ANALITICA Calculo del VRC del DHEAS CVa nivel bajo de nuestro laboratorio: 9. 99% CVa deseable; 2. 1% CVa mínimo: 4. 4% Propongo obtener un CVa 3% VRC = 21/2 * 1. 96* (9. 992 + 122)1/2 = 30. 04% VRC = 21/2 * 1. 96* (3. 02 + 122)1/2 = 14. 3% Paciente con 90 µg/d. L de DHEAS (nivel bajo) Aplicando el VRC, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si baja de 63 o sube de 117 µg/d. L Aplicando el VRC se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si baja de 77 o sube de 103 µg/d. L El tener la imprecisión dentro de los límites deseables es importante para conseguir que las pruebas tengan un adecuado grado de sensibilidad y especificidad y mejorar su utilidad clínica

CALIDAD ANALITICA Calculo del VRC del PSAt CVa nivel bajo de nuestro laboratorio: 3. 69% Z= 1. 64 para un lado VRC = 21/2 * 1. 64* (3. 692 + 18. 12)1/2 = 42. 84% Paciente con 1. 5 µg/L de PSAt Aplicando el VRC, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si sube mas de 2. 1 µg/d. L El tener la imprecisión dentro de los límites deseables es importante el utilizar los valores de referencia al cambio para ver recurrencia, respuesta a la terapia o progresión de la enfermedad, teniendo las pruebas un adecuado grado de sensibilidad y especificidad y mejorando su utilidad clínica

CALIDAD ANALITICA Criterio de identificación de pacientes con cáncer de próstata Velocidad de cambio de PSAt por año 0. 75 µg/L PSAt inicial 3. 8 µg/L PSAt al año 4. 7 µg/L Velocidad cambio: 0. 9 µg/L Z= VRC/ 21/2* (CVa 2 + CVbi 2)1/2 Sugerencia de cáncer de próstata emergente Z= 0. 92 P > 0. 2 > 20% al azar Criterio de valores de referencia del cambio Z= 1. 64 para un lado Aplicando el VRC, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si sube mas de 5. 4 µg/d. L VRC = 21/2 * 1. 64* (3. 692 + 18. 12)1/2 = 42. 84% Velocidad cambio: 1. 69 µg/L Sugerencia de cáncer de próstata emergente