INDICACIONS URGENTS DE LES IMMUNOGLOBULINES EV Dra M

INDICACIONS URGENTS DE LES IMMUNOGLOBULINES EV Dra. M. Payès Servei d´Urgències Hospital Parc Taulí de Sabadell Novembre 2008

CAS CLINIC (1) Pacient home de 34 a, sense cap AP dínterès. n MC: quadre de 12 hores dévolució de febre fins a 39º, amb calfreds, nausees i vòmits. n EF: Febril, HDN estable. Afectació de léstat general. EF per aparells normal. n

CAS CLINIC (2) Expl. Complementàries: analítica bàsica, sed urinari i Rx Tòrax normals. n Hemocultius i urinocultiu. n S´orienta com a bacterièmia sense focus, s´inicia tract ATB empíric amb amoxicil. lina-clavulànic, i es manté en observació. n

CAS CLINIC (3) A les 48 hores, el pacient persisteix febril, molt postrat, i apareixen a l´EF signes meningis. n Es realitza Tc cranial que només mostra sinusopatia maxil. lar D, essent la resta normal. n Es practica PL. n

CAS CLINIC (4) Estudi LCR: - LCR macroscòpicament en cristall de roca. - BQ: Gluc 36 mg/d. L, prot 1. 56 g/L, cèl. lules 365/mm 3 (N 5%, L 95%), Hties 20/mm 3, T. Gram negativa.

CAS CLINIC (5) S´orienta com a meningitis linfocitaria vs abortada per tractament ATB inicat, i es decideix modificar la cobertura antibiòtica: ceftriaxona + ampicilina + aciclovir. n Ingrés a Neurologia. n El pacient es queda afebril a les 48 hores. n

CAS CLINIC (6) n 24 hores després, el pacient inicia quadre d´al. lucinacions visuals, diplòpia, bradipsíquia, disartria, miosi pupil. lar, discreta ptosi palpebral D, arreflèxia d´EEII i atàxia de tronc, amb augment de la base de sustentació i impossibilitat per la bipedestació.

CAS CLINIC (7) n Es realitza nova PL que mostra augment de les proteïnes, persistint la pleocitosi linfocitaria. n RNM: normal.

CAS CLINIC (8) n Davant la sospita d´una polirradiculoneuritis associada a un procés infecciós, es realitza EMi. G que confirma la sospita clinica.

CAS CLINIC (9) n OD: ENCEFALITIS DE BICKERSTAFF n S´inicia tractament amb IGIV durant 5 dies, amb progressiva milloria clínica del pacient i descens de les prot i les cèl. lules a la PL de control a la setmana de tractament.

CAS CLINIC (10) n A l´alta, el pacient només presenta una paràlisi facial central lleu, marxa atàxica, però sense limitació per la bipedestació, i arreflèxia.

ENCEFALITIS DE BICKERSTAFF Sdre caract per l´aparició sobtada d´oftalmoparesia, ataxia i alt del nivell de conciència, precedida dies abans per un procés infecciós, st del tracte respiratori superior. n Símptomes pals: diplòpia, alt de la marxa, alt pupil. lars, paràlisi facial i Babinsky. n

ENCEFALITIS DE BICKERSTAFF Léstudi del LCR mostra unes proteines elevades, que encara poden augmentar les 2 -3 setmanes posteriors, i en 1/3 dels casos, es troba una pleocitosi linfocitaria. n El tractament es basa en la plasmafèresi o ládministració dÍGIV. n

IMMUNOGLOBULINES IV Es tracta d´uns preparats que contenen Ig, obtingudes de plasma de milers de donants (1000 -3000). n Contenen majoritàriament Ig. G (90%) i solen tenir una mínima quantitat d´Ig. A. n

IMMUNOGLOBULINES IV CRISI DE SUMINISTRAMENT n 45% INDICACIONS “NO APROVADES” n TRIPLICAT el consum des de 1992 fins el 2004 n COST APROXIMAT tract 0. 4 g/Kg/d durant 5 dies per pacient de 70 Kg (28 g) 6. 800 euros n

IMMUNOGLOBULINES IV

IMMUNOGLOBULINES IV S´administra en infusió lenta (0. 6 -1. 2 ml/Kg/h), i si és ben tolerada les 1 eres 2 hores, s´augmenta la v de perfusió (dosi max 2. 4 -8 ml/Kg/h) n Tª ambient n Precaucions: - Insuf renal - Efecte secundari n

IMMUNOGLOBULINES IV EFECTES SECUNDARIS: • Hematològics: hemòlisi, neutropènia, augment de la viscositat, hipo. Na. • Anafilàxia • Toxicitat renal • Meningitis asèptica • CV: hipo/HTA, bradi-taquicardia, dispnea. • NRL: cefalea, irritabilitat, letargia. • Cutanis: rash, pruïja, urticaria. • GI: dolor abd, nausees o vòmits, diarrea. • Efectes locals a la zona d´infusió.

IMMUNOGLOBULINES IV MISCELANIA Malaltia de Kawasaki Pneumonitis induida per CMV en trasplantaments d´òrgan sòlid Sepsia neonatal Enterocolitis per rotavirus Infeccions bacterianes en malalties linfoproliferatives Shock tòxic stafilocòcic o streptocòcic Meningoencefalitis per enterovirus Sepsia postoperatòria. Infecció respiratòria per VRS Colitis pseudomembranosa Enteritis per Campilobacter Sdre de fatiga crònica Febre reumàtica aguda Infecció per HIV Sdre d´Steven-Johnson i necròlisi epidèrmica Asma sever, persistent corticodepenent Trastorns neuropsiquiàtrics autoimmunes associats a infecció streptocòcica Urticària per pressió retardada Malalties de la pell vesiculoses autoimmunes. Urticària crònica Malaltia hepàtica autoimmune Miocarditis aguda Sdre de Sjögren primari Sdre de Behçet. Prevenció dábortament espontani recurrent Asma no corticodepenent Miocardiopatia dilatada Dermatitis atòpica Trast dáutisme MALALTIES AUTOIMMUNES Púrpura Trombocitopènica Idiopàtica Oftalmopatia de Graves Dermatomiositis i Polimiositis Uveitis autoimmune Artritis reumatoide severa Diabetes Mellitus Anèmia per parvovirus en pacients immunodeprimits Vasculitis i sdres dánticossos antineutròfils Anèmia hemolitica autoimmune Hemofilia autoimmune Lupus eritematós sistèmic Trombocitopènia alloimmune fetomaternal Icterícia hemolitica neonatal isoimmune Miositis de cossos dínclusió Sdre antifosfolipid en lémbaras TRASTORNS NEUROLÒGICS Sdre de Guillain-Barré Polineuropatia desmielinitzant crònica Neuropatia motora multifocal Sdre miastènica dÉaton Lambert Neuropatia perifèrica associada a glicoproteina antimielina Ig. M Miastènia Gravis exacerbacions Crisi miastènica Sdre d´Stiff man Esclerosi múltiple recidivant Epilèpsia intractable a línfant Sdre de Rasmussen Encefalomielitis aguda disseminada Mielopatia associada HTLV-1 Infart cerebral amb AC antifosfolipid Encefalitis del tronc cerebral desmielinitzant Plexitis lumbosacra o braquial Neuropatia paraproteinèmica Myoclonus Opsoclonus Atàxia cerebelar post infecció Disautonomia aguda idiopàtica Neuropatia desmielinitzant associada a Ig. M monoclonal Adrenoleukodistròfia Esclerosi lateral amiotròfica Sdre de polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gammapatia monoclonals Degeneració cerebel. lar paraneoplàsica, neuropatia sensitiva o encefalopatia IMMUNODEFICIÈNCIES PRIMARIES Deficiència immunològica primària amb absència de linfocits B Deficiència immunològica primaria amb hipogammaglobulinèmia i fallida en la producció dánticossos especifics Leucèmia Linfàtica crònica amb reducció dÍg. G i història dínfeccións Prevenció dínfeccions bacterianes en nens infectats HIV Deficiència immunològica primària amb normogammaglobulinèmia i fallida en la producció dánticossos especific Prevenció de sepsia neonatal Deficiència Ig. A Deficiència Ig. G 4

IMMUNOGLOBULINES IV INDICACIONS URGENTS DE LES IGIV: • PÚRPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA • SDRE GUILLAIN-BARRÉ • CRISI MIASTÈNICA

PURPURA TROMBOCITOPÈNICA IDIOPATICA (PTI) Malaltia AI adquirida caracteritzada per la destrucció de les plaquetes circulants, amb aparició de sagnats a nivell cutaneomucós. n Incidència poc coneguda. n Criteris dx: plaquetopènia + resta de series normal, i absència d´altres causes de trombopènia. n

PURPURA TROMBOCITOPÈNICA IDIOPATICA (PTI) MANIFESTACIONS CLINIQUES: - Petèquies o púrpura - Epistaxis, gingivorràgies, metrorràgies, hematúria o sagnat digestiu - Hemorràgia intracranial o diatesi hemorràgica fatal

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI) Clínica variable segons lédat i la xifra de plaquetes n En nens, antec frequent dínfecció en dies previs. n Dx dÉXCLUSIÓ (no GOLD STANDARD) n

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI) CAUSES DE TROMBOPÈNIA: CAUSES MÉS FREQUENTS DE TROMBOPENIA: Embaraç: les xifres de plaq solen ser al voltant de 70. 000, i sol ocorrer al final de la gestació, i remetre espontaniament Fàrmacs Infeccions víriques (VIH, MNI, hepatitis) Hiperesplenisme 2 aria a mal. hepàtica ALTRES CAUSES DE TROMBOPENIA: Sdres mielodisplàsics, LLC i LM Aplasia pura congènita Trombopènia congènita SHU/PTT LES CID crònica

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI) FARMACS QUE PROVOQUEN TROMBOPÈNIA Nivell I (associació definida): quinidina, quinina, trimetropimsulfametoxazol, metildopa, digoxina, diclofenac, tamoxife, liti, diazepam, haloperidol, nitroglicerina, meticilina, piperacilina, anfotericina, vancomicina, amiodarona, cimetidina, clorotiazida, sulfasalazina, etambutol, isoniazida. Nivell II (associació probable): sals d´or, procainamida, carbamazepina, hidroclorotiazida, ranitindina, ibuprofè, glibenclamida, fluconazol captopril, ampicilina.

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI) Altres expl. complementàries a realitzar: n Frotis de sang perifèrica n n BMO Funció Tiroidal Serologia VIH, Hepatitis n Determinació d´AC antiplaquetars n

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT OBJECTIU: evitar sagnats majors EVITAR tractaments innecessaris El tractament anirà dirigit a mantenir una xifra de plaq > 40 -50. 000

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT INDICACIONS: - Presència de SAGNAT - Risc de traumatisme - Risc de trombopènia, sagnat o infecció

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT GLUCOCORTICOIDES: - Tract d´ELECCIÓ (Grau evidència 1 B) - PREDNISONA 1 mg/Kg/d 2 -4 set - 2/3 casos responen, però elevada RECIDIVA al disminuir o suspendre el tractament. - Si persisteix simptomatologia o plaq < 1020. 000, afegir un 2 on tractament (Grau evidència 1 B).

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT GLUCOCORTICOIDES: DEXAMETASONA (ESTUDI GIMENA): Dosi: 40 mg/d 4 -8 dies, en 4 cicles cada 14 dies Therapy with high-dose dexametasone in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMENA experience. Mazzusoni, MG. Blood, 2007.

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT RESULTATS ESTUDI GIMENA: Resposta complerta 64% (>150. 000) Resposta parcial 20% (50 -149. 000) Mínima resposta 1% (31 -49. 000) Therapy with high-dose dexametasone in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMENA experience. Mazzusoni, MG. Blood, 2007.

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT IGIV: - Dosi: 0. 4 g/Kg/d durant 5 dies vs 1 g/Kg/d durant 2 dies * - Resposta RÀPIDA, però TRANSITÒRIA * Intravenous immunoglobulin for adults with autoimmune thrombocytopenic purpura: results of randomized trial comparing 0. 5 abd 1 g/Kg b. w. . Godeau, B. Br J Haematol, 1999.

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT INDICACIONS IGIV: - Sagnat actiu important i xifra de plaq < 10. 000 CI corticoides Manca de resposta als 10 -14 dies de tto corticoides

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT ESPLENECTOMIA: Tract de 2ª linia RITUXIMAB: Tract alternatiu TROMBOPOIETINA

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT CASOS GREUS: Tranfussió de plaquetes +: - IGIV 1 g/Kg/d 1 -2 dies + prednisona oral - Bolus de metilprednisolona 1 g/d 3 dies + prednisona oral Intravenous immunoglobulin or high-dose methylprednisolone, with or without oral prednisone, for adults with untreated severa autoimmune thrombocytopenic purpura: a randomized, multicentre trial. Godeau, B. Lancet, 2002.

PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT CLINICA PLAQUETES TRACTAMENT Assimptomàtic > 20. 000 OBSERVACIÓ Simptomàtic < 20. 000 CORTICOIDES Simptomàtic, que < 20. 000 no respòn a corticoides IS IGIV Metilprednisolona Sagnat sever IGIV + prednisona Metilprednisolona + prednisona < 20. 000

SDRE GUILLAIN-BARRÉ Polirradiculoneuropatia desmielinitzant inflamatòria aguda, d´origen AI, freqüentment greu, i de curs fulminant. n 75% dels casos, precedida per procés infecciós agut, sobretot respiratòri o intestinal. n

SDRE GUILLAIN-BARRÉ n Es caract per una PARÀLISI motora flàccida, SIMÈTRICA i ARREFLÈXICA, dínici a EEII, ASCENDENT en hores o dies, fins afectar EESS, musculatura respiratòria i PPCC. n És frequent láfectació de PPCC baixos i láfectació bulbar. n És caract lábolició dels ROTs.

SDRE GUILLAIN-BARRÉ n Absència de febre. n Dolor muscular. n Afectació del sist nerviós autònom.

SDRE GUILLAIN-BARRÉ: DIAGNÒSTIC n Paràlisi motora aguda ascendent i simètrica n Abolició de ROTs n DISSOCIACIÓ ALBUMINO-CITOLÒGICA al LCR n EMi. G

SDRE GUILLAIN-BARRÉ: TRACTAMENT OPCIONS TERAPÈUTIQUES: - PLASMAFÈRESI: 2 -4 sessions - IGIV: 0. 4 g/Kg/d 5 dies No diferències significatives*. * “EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases” Eur J Neurol 2008.

REVISIÓ COCHRANE 2008

SDRE GUILLAIN-BARRÉ: TRACTAMENT ALTRES TRACTAMENTS: - HBPM - Analgèsia - Tract dels trast de la TA - Tract de l´ili - Tract de les aritmies

SDRE GUILLAIN-BARRÉ: TRACTAMENT CRITERIS D´INGRÉS A UCI (ROPPER): - CVF < 12 m. L/Kg CVF < 18 -20 m. L/Kg + signes de fatiga diafragmàtica Tos escassa, acúmul de secrecions a vies respiratòries, pneumònia per aspiració Debilitat progressiva + alt deglució Alteracions autonòmiques majors Sèpsia o pneumònia Dolor toràcic Inestabilitat hemodinàmica

SDRE GUILLAIN-BARRÉ: PRONÒSTIC n 85% casos recuperació complerta. n 10 -15% sequeles permanents. n <5% MORTALITAT (30% casos greus)

SDRE GUILLAIN-BARRÉ: FACTORS DE MAL PRONÒSTIC - Edat avançada Quadre fulminant Retard a l´inici del tractament Necessitat de VM Quadre infecciós previ d´origen entèric A clinical prognostic scoring system for Guillain-Barre syndrome. Lancet Neurol, 2007.

MIASTENIA GRAVIS Trast neuromuscular AI caract per debilitat i FATIGABILITAT de la musculatura esquelètica. n Provocada per un descens del nombre de recept de l´Ach a la membrana postsinàptica de la unió neuromuscular, degut a AC anti-RAch. n

MIASTENIA GRAVIS

MIASTENIA GRAVIS: CLINICA n Debilitat i fatigabilitat muscular, que empitjora després de l´activitat repetida n Patró de distribució característic: afectació inicial de musculatura cranial, i posteriorment generalització en 85% casos. n ROTs preservats n Sensibilitat NORMAL

MIASTENIA GRAVIS: CLINICA

CRISI MIASTÈNICA EXACERVACIÓ de la debilitat, que compromet la vida del pacient, sobretot per insuficiència respiratòria aguda per afectació de la musc. intercostal i diafragmàtica. n Causada sobretot per processos infecciosos intercurrents. n

MIASTENIA GRAVIS: DIAGNÒSTIC n Sospita dx: ha clinica i expl fisica n Expl. Complementàries: EMi. G Determinació d´Ac anti-RAch Test del Tensilón -

MIASTENIA GRAVIS: OBJECTIUS TERAPEUTICS - Tract simptomàtic: F anticolinesteràsics - Tract immunomodulador crònic - Tract immunomodulador agut - Tract quirúrgic: timectomia

MIASTENIA GRAVIS: TRACTAMENT FARMACS ANTICOLINESTERÀSICS: - Tract d´ELECCIÓ - Sols només són efectius en les formes oculars o lleus - No diferències entre els diferents fàrmacs - PIRIDOSTIGMINA

MIASTENIA GRAVIS: TRACTAMENT TIMECTOMIA: - Tract de 2ª elecció quan no són suficients els anticolinesteràsics - 75% casos tenen alt del timus - Efecte beneficiós al cap de mesos o anys de la cirurgia

MIASTENIA GRAVIS: TRACTAMENT IMMUNOSUPRESSORS: - Glucocorticoides, ciclosporina, azatioprina, micofenolat. - Solen combinar-se amb el tract anticolinesteràsic, per disminuir la dosi necessària i minimitzar els efect 2 aris.

CRISI MIASTÈNICA: TRACTAMENT CARACTERISTIQUES: - Ingrés a UCI/Semicritics - Mesura de CVF/2 hores - IOT+VM si CVF < 15 m. L/Kg, distress respiratori i impossibilitat per parlar o empassar la saliva - Tract amb PF o IGIV - Suspensió temporal dels anticolinesteràsics

CRISI MIASTÈNICA: TRACTAMENT * PLASMAFÈRESI: - 5 sessions en 2 setmanes - Indicat en casos greus o previ a la cirurgia * IMMUNOGLOBULINES IV: - Dosi 0. 4 g/Kg/d 5 dies - Milloria als 4 -5 dies del tract, persistint la milloria durant 3 -6 set

REVISIÓ COCHRANE 2008