INCORPORANDO EL ENFOQUE FAMILIAR Octubre de 2009 PUNTA

INCORPORANDO EL ENFOQUE FAMILIAR Octubre de 2009 PUNTA ARENAS Dra. Ruth Depaux Médico Familiar

OBJETIVOS PARTE IV Al finalizar el módulo los participantes podrán colaborar en el enfoque familiar y en la incorporación de la familia como unidad de cuidados: Comprendiendo la relación entre familia y salud. Usando algunos instrumentos. Participando en Estudios de Familia. Identificando algunas intervenciones en SF.

FAMILIA: Elementos para una definición Grupo social básico Resultado de una alianza entre géneros. Vínculos biológicos, de afecto, legales. Lugar donde se aprende pautas de interacción social. Espacio de apoyo Satisfacción de necesidades básicas grupo social en el que sus componentes conviven en una misma residencia y pueden tener o no lazos de parentesco 3

¿Qué es el enfoque familiar? Es la práctica clínica que recoge información sobre: la estructura familiar, las relaciones familiares, las pautas de conducta relacionadas con la salud, las conexiones emocionales, los recursos familiares, • Para: entender la situación de salud del individuo en relación a su contexto y de la familia en su conjunto.

Incluye a la familia como marco de referencia para una mejor comprensión de la situación de salud enfermedad de un individuo. Implica aplicar el enfoque biopsicosocial con relación a la dimensión familia, considerando la influencia que la familia tiene sobre la salud de sus miembros y cómo la enfermedad afecta al sistema familiar. DESDE EL INDIVIDUO

Introduce a la familia como unidad de cuidados: Implica trabajar con la familia como sistema, aprender a evaluarla desde la perspectiva de su estructura, sus riesgos, los eventos estresantes, sus recursos, su organización, etc. e implica también generar intervenciones que involucren a la familia. TODOS JUNTOS Uno a uno

¿Por qué incluir a la familia? ¿Cuál es la relación existente entre familia y salud • Conductas • Hábitos Salud Familia • Funciones • Ciclo evolutivo • Apoyo • Abandono Enfermedad

¿POR QUÉ INCLUIR A LA FAMILIA? Principal fuente de apoyo…y de estrés Potenciación de conductas de riesgo Apoyo social Formación de estilo de vida saludable o nocivo Formación de pautas de comportamiento

¿Qué aspectos de la familia influyen en la salud y en la enfermedad? Límites Comunicación Ritos Estructura Afecto Cohesión Adaptabilidad Jerarquías Pautas de interacción

NIVELES DE INVOLUCRAMIENTO CON LAS FAMILIAS

NIVELES DE INVOLUCRAMIENTO CON LAS FAMILIAS Mínimo énfasis en la familia Da información y consejería informativa Sentimientos y apoyo emocional Evaluación sistemática de la función familiar e intervención planificada Terapia familiar

¿Qué pensará su mujer. . . ? ¿Qué pensará mi mujer. . . ? ¿Cuáles son los temores que restringen nuestro Acercamiento a la Familia como sistema?

HERRAMIENTAS EN SALUD FAMILIAR Los equipos y sus recursos

PERSONA- PERSONA ¿La mejor herramienta? EL DIÁLOGO comprensivo

¿QUÉ SE REQUIERE? Escucha activa Empatía Respeto Presencia reflexiva y crítica Prudencia Compromiso - acción

Habilidades para una Buena Escucha Activa No Verbales Escuchar tono emocional Mantener contacto ocular Facilitadores Postura adecuada Expresión facial empática Verbales No interrumpir Sintetizar puntos clave Repetir la idea central No manifestar juicio sin comprensión Saber estar en silencio

SI QUEREMOS COMPRENDER MEJOR. . Preguntas abiertas Preguntas circulares Hagamos preguntas a esta familia

HERRAMIENTAS § El pensamiento §sistémico • El trabajo en equipo • El enfoque de riesgo: Chile solidario, Chile crece contigo. • El enfoque de ciclo vital Personales: Conocimientos Habilidades y destrezas Actitudes Instrumentos: Genograma, PRACTICE, APGAR, Círculo Familiar, ECOMAPA, Diversos protocolos. n Adecuaciones a registros y organización

ESTUDIO DE FAMILIA ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? ¿QUIÉN?

¿Qué entendemos por estudio de familia? Es una profundización planificada en el conocimiento de la familia. Utiliza la entrevista familiar, la visita domiciliaria integral y la aplicación de algunos instrumentos.

¿CUANDO? Cuando la información disponible no es suficiente para impactar positivamente en el problema. Cuando requerimos descubrir aspectos de la familia que contribuyan a mejorar su situación: conocer los recursos familiares y sus redes. Cuando necesitamos comprender mejor las relaciones familiares y sus factores condicionantes, para un apoyo familiar sistemático. EQUIPO PRUDENTE

FLUJOGRAMA ESTUDIO DE FAMILIA Problema de salud que no se resuelve con intervención habitual Situación familiar percibida como problemática PLAN DE CUIDADOS ESTUDIO DE FAMILIA DIAGNÓSTICO DE SALUD FAMILIAR 22

Elementos que debe considerar un estudio de familia Planificación: fundamento, objetivos, instrumentos a utilizar, asignación de responsabilidades. Ejecución: recopilación de la información necesaria con la utilización sólo de instrumentos pertinentes. Evaluación: Análisis de la información recolectada. Definición y priorización de problemas. Intervención: Definición y ejecución de la o las intervenciones. Evaluación de la intervención y seguimiento.

VENTAJAS DE UN ESTUDIO DE FAMILIA Permite al equipo organizar la atención a la familia. Clarifica las acciones a realizar Permite asignar responsabilidades Facilita el seguimiento Genera espacios de interacción entre los miembros del equipo 24

Elementos que debe considerar un estudio de familia Información: Se define de acuerdo a los objetivos: ¿qué necesitamos saber? Situación de cada uno de los miembros (social, de salud, etc. ) Historia familiar. Etapa del ciclo vital familiar y situaciones de estrés. Factores de riesgo y factores protectores. Sistemas de afrontamiento de crisis

Elementos que debe considerar un estudio de familia ¿Cómo obtener la información? : ¿Se requiere una entrevista individual con informante clave? ¿Se requiere una entrevista familiar? ¿Se requiere una Visita Domiciliaria integral? ¿Se necesita información de otros subsistemas? ¿Qué instrumentos aportarán mejor información? : Genograma, círculo, Apgar, Practice, Ecomapa, etc.

GENOGRAMA ECOMAPA INSTRUMENTOS APGAR CÍRCULO PRACTICE CICLO VITAL FAMILIAR ENTREVISTA FAMILIAR

CICLO VITAL FAMILIAR Marco de referencia de Evelyn Duvall Guía para examinar y analizar los cambios y tareas de desarrollo comunes a la mayoría de las familias durante su ciclo de vida. Desde el “nido sin usar” hasta la familia anciana. Define tareas básicas. 28

ETAPAS DE CVF Familia anciana Familia en edad madura Familia como plataforma de lanzamiento Familia con hijos adolescentes Formación de la pareja Cambio de díada a tríada: llegada de los hijos Familia con hijos pre escolares Familia con hijos escolares

CRISIS ETAPAS CICLO VITAL Etapa 1: separación de la familia de origen, adaptación a los hábitos de la otra persona. Dificultad para embarazarse (dudas, angustias): intentar tener hijos. Aceptación de la pareja, dificultades de adaptación, extrañar a la familia de origen, asumir nuevas responsabilidades. Etapa 2: crianza inicial (sin redes), enfermedades de los hijos (cólicos, mal dormir), distribución del tiempo, cansancio. Preocupación, cambios físicos, psic y hormonales, alejamiento afectivo de la pareja. 30

Etapa 3: adaptación al Sistema educacional, salud de los hijos (s. de urgencia). Responder a las exigencias que surgen en el medio o no responder. Inicio de indep y autono. Cambio de hábitos d ela familia. Normal y límites Etapa 4: compatibilizar tiempo para el trabajo y la familia, el déficit atencional en la familia. Cansancio en los niños por las exigencias de los colegios. Nuevas exigencias (conocimientos y tiempo de los padres). Demandas de atención por distintos especialistas. Mal rendimiento escolar, deserción escolar. Responder a las necesidades de la pareja. Mayor tiempo a los hijos: estudiar con ellos, jugar con ellos, etc. Romper rutinas con hijos más invasivos.

CRISIS ETAPAS CICLO VITAL Etapa 5: relación con los padres, expectativas sobre los hijos, conflictos en la pareja, adolescente y futuro, relación generacional, confrontación, indecisiones respecto a aspectos de su vida: quiebre familiar y dificultad para llegar a acuerdos. Rebeldía. Mayor confianza en amigos que en los padre. Readaptación a la pareja. Etapa 6: temores del despegue (emocional, económico). Control. Miedos a “que les pase algo”. Nido vacío. Salida de la casa por estudio. Cambios afectivos. Cambia la convivencia. Cambios económicos. Crisis matrimonial. Etapa 7: Reorganizar la vida sin hijos, separación, duelo. Llegada de nietos. Aparición de enfermedades crónica. Etapa 8: 32

CRISIS ETAPAS CICLO VITAL Situaciones de Crisis NO normativas (eventos críticos): q Enfermedades graves q Fallecimientos tempranos q Adulterio q Infertilidad q Drogadicción q Embarazo adolescentes 33

CICLO VITAL FAMILIAR Formación de la pareja y comienzo de la familia Adaptación a la vida en común (hábitos, rutinas, intereses Continuar desarrollo personal Creación de formas de relación y comunicación satisfactorias Definición de la relación con las familias de origen y nuevas amistades Asumir rol de esposa y esposo Negociación y asignación de roles. Planeación de la familia. Definición del momento del embarazo. Crianza inicial de los hijos / maternidad temprana Adaptación del cambio de díada a tríada. Redefinir prioridades Asumir rol de padres: ajuste a las necesidades y demandas críticas del niño. Redefinir horarios Establecimiento de un ambiente hogareño satisfactorio. Definición del tamaño de la familia Compatibilizar tiempo entre trabajo y familia

CICLO VITAL FAMILIAR Familia con hijos pre escolares Tolerancia a la mayor autonomía y motivación al desarrollo del niño. Adaptarse a la pérdida de la privacidad. …y de la energía. Distribución del tiempo entre hijos y pareja. La adición temprana de otro niño genera tareas adicionales: adaptarse al menor espacio, más trabajo, etc. Familia con hijos escolares Cuando el niño mayor entra a la escuela Tolerancia a la separación del hogar Ajuste del sistema familiar a la o las comunidades con las que comienza a interactuar el niño. Tolerancia al sistema escolar: alentar logros educativos, enfrentamiento de las dificultades escolares. Conservar relación marital satisfactoria. Equilibrio entre el tiempo y energía para alcanzar las demandas del trabajo, de las necesidades de los hijos, los intereses sociales del adulto, de la relación de pareja y de la familia extendida.

CICLO VITAL FAMILIAR Familia con hijos adolescentes Adaptación a la gradual emancipación del niño conforme va desarrollando su autonomía e independencia. Tolerancia al cambio en el equilibrio familiar: libertad para el desarrollo y cumplimiento de responsabilidades familiares. Mayor apertura de límites familiares. Adaptación bigeneracional. Tolerancia a la crisis de adolescencia. Mantenimiento de comunicación abierta entre padres y adolescentes. Continuar con la intimidad en la relación marital Apertura a la partida de los hijos Plataforma de lanzamiento Comienza cuando el primer hijo abandona el hogar y perdura hasta que el último hijo se ha ido. Tolerancia al nido vacío. Reorganización familiar y de los recursos. Restablecimiento de la unidad familiar. Adaptación a los cónyuges de los hijos. Asumir rol de abuelos. Mujer vuelve al trabajo 36

Familia con padres en edad madura Comienza cuando el último hijo ha dejado el hogar. Adaptación a la mayor disponibilidad de tiempo. Retomar antiguos o nuevos intereses sociales. Reconstrucción del matrimonio. Interacción satisfactoria con padres ancianos, hijos y familia de estos. Adaptación a la enfermedad crónica Enfrentamiento de la jubilación Enfrentamiento a la soledad CICLO VITAL FAMILIAR Familia anciana Comienza cuando uno de los 2 esposos se jubila y continúa hasta la muerte de ambos. • Encontrar energía y motivación para encontrar la vida placentera. • Tolerar las enfermedades crónicas. • Ajustarse a la jubilación: menores ingresos, deterioro de las cosas materiales. • Tolerar la muerte del cónyuge y de amigos cercanos. • Reorganización de los recursos

GENOGRAMA Instrumento de representación gráfica que permite visualizar la estructura de la familia, las relaciones consanguíneas y de convivencia datos biodemográficos y eventos históricos compartidos 38

Genograma

Utilidad del genograma Cambia del foco individual al familiar. Combina información biomédica y psicosocial. Tiene valor diagnóstico y valor terapéutico. Permite explorar mitos (rol de los hombres, significado de la enfermedad, importancia atribuida a los abuelos, etc. ) Clarifica patrones transgeneracionales de enfermedad y de conductas. Sitúa el problema actual en un contexto histórico. 40

FAMILIOGRAMA o GENOGRAMA RECOMENDACIONES: Dibujarlo con lápiz mina y disponer de goma: siempre debemos corregir. Dejar copia del primer genograma de manera de disponerlo comparador de la evolución. No siempre agotar en la primera instancia. Podemos completarlo paulatinamente…pero completarlo. 41

GENOGRAMA 42

¡A HACER SU GENOGRAMA !

El mapa ecológico, como también ha sido denominado, complementa la visión aportada en el genograma y posibilita el conocimiento integral del sistema familiar, con énfasis en las relaciones externas. En este sentido sitúa a la familia en sus relaciones con los distintos subsistemas sociales, por lo cual puede ser modificado constantemente, ya que hay variación en la interdependencia de los sistemas humanos y sociales

En definitiva, el Ecomapa Permite mayor colaboración entre el profesional y los sistemas atendidos y a la vez fortalece el compromiso de éstos en el tratamiento, dado que la gráfica aumenta la percepción de las relaciones familiares con el entorno y propicia una tarea conjunto

ECOMAPA: RED SOCIAL Relaciones primarias No familiares Cónyuge Amigos Padres Vecinos Compañeros de trabajo Trabajo Familiares Individuo Hijos Otros parientes Sistema de Sistema religioso salud educativo Relaciones secundarias Otras

Amigos Iglesia ECOMAPA Salud Hermana(o) Hijos Trabajo ♂ ♀ Naturaleza de las convenciones Fuerte Novio Débil Estresantes Coro del Bo. Flujo de energía y recursos

VENTAJAS DE LA CONSTRUCCIÓ N DE UN ECOMAPA Observar las conexiones de la familia con otros subsistemas. Buscar apoyo cuando los recursos personales y familiares son escasos. Incrementar la “sensación” de poder en la familia.

VENTAJAS DE LA CONSTRUCCIÓ N DE UN ECOMAPA Detectar las carencias más importantes de la familia Orientar en el fortalecimiento de alguna red específica Fomento de la asociatividad 49

¡A CONSTRUIR SU ECOMAPA!

El círculo familiar è Ayudarlo a conectar su situación actual con las fuerzas que hay a su alrededor. è Añade una nueva dimensión a la comprensión de los contextos vitales del paciente. è Proporciona un punto concreto para hacer cambios en su vida personal y en sus relaciones. (ayuda al paciente a ver relaciones y soluciones que antes eran invisibles). è Ayuda a desplazar el foco de atención del individuo y sus síntomas a la perspectiva familiar. 51

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Con el círculo familiar conversamos sobre la familia y abordamos temas relacionales “mirando a la familia” 53

APGAR FAMILIAR Diseñada por Smilkstein y validada en Chile en 1987 por Maddaleno, Horwitz, Jara, Florenzano y Salazar. Indica una valoración global de satisfacción con la vida familiar. Útil como prueba de tamizaje. Puntaje mínimo: 0 y máximo: 10 A mayor puntaje mayor satisfacción. 54

El APGAR FAMILIAR Ø ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando usted tiene problemas? Ø ¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en la casa? Ø ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa? Ø ¿Los fines de semana son compartidos por todos los de la casa? Ø ¿Siente que su familia lo quiere? Cada pregunta se contesta con un : casi nunca 0 puntos a veces 1 punto casi siempre 2 puntos COMPONENTE Ø Adaptation ( Adaptación) Ø Partnership ( Asociacion/sociedad) Ø Growth ( Crecimiento) Ø Affection ( Afecto) Ø Resolve (Resolución) 55

APGAR familiar De acuerdo a este test se clasifica a las familias en una de tres categorías de funcionalidad familiar: Familias altamente funcionales : 7 a 10 puntos Familias moderadamente funcionales: 4 a 6 puntos Familias severamente disfuncionales: 0 a 3 puntos ATENCIÓN: ESTE INSTRUMENTO NO ASEGURA UN DIAGNÓSTICO FAMILIAR. SOLAMENTE PROPORCIONA UNA ALERTA PARA EL TRABAJO CON LAS FAMILIAS 56

APGAR MODIFICADO PUNTÚA EN 5 CATEGORÍAS: N-CN-AV-CS-S Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad. Me satisface la participación que mi familia me brinda y permite Me satisface cómo mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me satisface cómo mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor, y otros. Me satisface cómo compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero. Estoy satisfecha con el soporte que recibo de mis amigos(as) Tiene usted algún amigo (a) cercano (a) a quien pueda acudir cuando necesita ayuda? 57

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS TEST APGAR FUNCIONALIDAD BUENA FUNCIONALIDAD: 18 - 20 DISFUNCIÓN FAMILIAR LEVE: 14 - 17 DISFUNCIÓN FAMILIAR MODERADA: 10 - 13 DISFUNCIÓN FAMILIAR SEVERA: menos de 9 Para las 2 preguntas de soporte de amigos, el puntaje máximo es de 8/8. Se evalúa la presencia de soporte y su calidad. La importancia radica en que se ha encontrado como fundamental el apoyo de una persona para hacer el efecto equilibrador entre estresores y recursos y obtener, por tanto, un mejor equilibrio psicosocial. Instituto Salud y Futuro Universidad Andrés Bello 58

DIBUJE UN ÁRBOL Creado y validado por Liliana Arias y Gabriel Smilkstein en 1991

DIBUJE UN ÁRBOL Complementa al familiograma Alta correlación con el APGAR Familiar Se plantea de la siguiente manera: “El dibujo de un árbol es una ayuda para aprender acerca de la familia ¿le gustaría dibujar un árbol que muestre cómo percibe usted a su familia y sus relaciones con ella ahora? ” 60

DIBUJE UN ÁRBOL Existe una tabla de descripción y análisis de las características que mostraron correlación con la función familiar: Raíces Tronco Ramas Hojas Flores y frutos Huecos y cicatrices Adornos Pájaros Tamaño Ubicación 61

RECOMENDACIONES EN EL USO DE LAS HERRAMIENTAS: Aplíquelas. Aprenda a usarlas. Descubra su utilidad y fundamente su uso. LA MAYORÍA SON DE USO PROFESIONAL Explique a las familias la importancia de estas herramientas. Comparta sus experiencias

ASPECTOS ÉTICOS A CONSIDERAR EN PRIMER LUGAR LA INTIMIDAD DE LA FAMILIA. ¿La familia comparte el interés del equipo? ¿Estamos dispuestos a negociar los diagnósticos y las intervenciones? Cuidado con el “encarnizamiento informativo”. ¿Cómo cuidamos la privacidad, la autonomía, la libertad de optar?

MESA REDONDA ¿En general como se ha organizado el abordaje familiar en tu Centro? ¿Cuáles herramientas se usan con más frecuencia en tu CES? ¿Qué beneficios ha traído su uso? ¿A tí personalmente que ventajas te ha dejado? ¿Qué dificultades tiene su aplicación?

¿Qué usamos con más frecuencia? Frente a la demanda espontánea: Frente al cuidado continuo: El pensamiento sistémico Planificar la acción frente al riesgo y la vulnerabilidad. El diálogo abierto Matrices de riesgo Genograma y CVF (y el conocimiento acumulado) Otros instrumentos en los estudios planificados La detección oportuna

VENTAJAS DEL ENFOQUE BPS y FAMILIAR: perspectiva profesional Reconocer que muchos problemas tienen su origen en la familia y en sus pautas de interacción. Reconocer el valor de los recursos familiares y las redes de apoyo y buscarlas cuando estas no están presente, para el manejo de los problemas. Valorar el rol de la familia y el contexto social en una vida sana. Dar indicaciones más realistas, porque se basan en un conocimiento cercano del entorno de la persona (familiar, laboral, etc. ). Disminuyen las “situaciones difíciles”.

VENTAJAS DEL ENFOQUE BPS y FAMILIAR: para las personas Sentir la preocupación sobre ellos como personas y no sólo por su enfermedad. Sentirse escuchados Tener más confianza en expresar sus malestares (“achaques”, en el sentido antiguo). No contar “n” veces su historia, porque hay un cuidado continuo. No esperan “milagros”, sino respuestas “humanas” a sus problemas Se sienten más responsables de su salud.

VENTAJAS DEL ENFOQUE BPS y FAMILIAR: para las personas Perciben que su familia y su entorno social son considerados. Pueden manifestar sus expectativas con la relación profesional paciente. Pueden expresar sus discrepancias, acordar y negociar. Se sienten acompañados en sus crisis normativas y no normativas. Crean vínculos afectivos con su equipo.

No importa que tipo de familia sean, lo importante es lo que creemos que podemos lograr con ellos. Desde esa confianza es posible construir otras realidades.

MUCHAS GRACIAS