Incontinencia urinaria masculina Esfnter Urinario Artificial Pablo Sierra

Incontinencia urinaria masculina: Esfínter Urinario Artificial Pablo Sierra R 2 Urología Universidad CES

Introducción �Incontinencia urinaria masculina • Cirugía �Prostatectomía Radical (1 – 87%) • Anomalías congénitas • Trauma �Lesiones medulares Campbells Urology 10 th Ed

Etiología �Continencia urinaria • Vejiga complaciente / detrusor regulado • Uretra posterior funcional �Cuello vesical – próstata �Rabdoesfinter Incontinencia urinaria de stress

Factores de riesgo IUE post PR � Edad � Resección apical vs daño Neurovascular ? ? • • � Suspensión periuretral Preservación de la fascia prostática lateral Preservación del cuello vesical Reconstrucción uretral posterior Coomorbilidades • DM � Síntomas urinarios previos � IMC � Volumen prostático � RT previa Korean J Urol 2012; 53: 511 -518

Valoración clínica � Valoración clínica inicial • • • Examen físico (cx previas, hernias, patología escrotal) RPM Uro análisis Diario Micciones Cuestionario de incontinencia � International consultation on incontinence questionnaire-Short form (ICIQ-SF) • Pad Test • Simplemente Preguntar!!!! • Incontinencia urinaria de esfuerzo vs de urgencia � Momento de la intervención • Mínimo 12 meses (6 meses casos severos) • Promedio 41. 5 – 52 meses � Estudios • Uretrocistoscopia • Urodinamia Korean J Urol 2012; 53: 511 -518

Manejo � Conservador • Entrenamiento musculatura piso pélvico ( 1 año) • Entrenamiento comportamental ? ? ? �Reducción “irritantes vesicales” �Reducción de ingesta de liquido �Micción con horario • Manejo Farmacológico �Duloxetina J Urol 2009; 181: 1788 -93

Manejo � Agentes Bultosos • Colágeno, teflón, silicona, grasa autologa, condrocitos autologos, acido hialuronico • Coaptación cuello vesical/esfinter distal • Pte de mal pronostico • Bajas tasas de éxito, múltiples procedimientos • Actualmente � Dextranomero/acido Hialuronico (Deflux) �Microesferas de carbonpirolitico (Durasphere) �Polydimethylsiloxano (Macroplastique) • Novedad �Fibroblastos y mioblastos autologos • No algoritmo Urology 2010; 75: 1310 -4.

Historia � 1961 Berry • Acrílico doblaba y comprimía la uretra �Fistulas y dolor � 1970 Kaufman • II cinta de malla tetrafluoroetileno • III prótesis hemisférica con gel (70 % éxito) � � 1975 Slings 1976 AUS Rosen • Fistula y falla hidráulica 100% � AMS 721 Scott (79% éxito) • Baylord College of medicine 1972

Manejo � Slings • Incontinencia leve/moderada • Utilidad � Pte no irradiado � Adecuada contracción del detrusor � Menos invasivo � No requiere destreza manual o cognitiva • Pegados al hueso (In. Vance) • Transobturadores (Ad. Vance) • Retropubicos Ajustables (Reemex, Argus) • Efectos Adversos 40 -88% � Balones de Continencia ajustables (Pro. Act) BJU Int 2012; 109: 328 -44.

Esfínter urinario artificial � � � Gold Standard Tratamiento quirúrgico mas efectivo a largo plazo de IUE masculina 3 partes • Manguito (Uretra bulbar proximal / cuello vesical) • Bomba (escroto) • Balón regulador de presión

J. urology. 2012. 04. 065

Contraindicaciones cirugia � Alteraciones vesicales que comprometan funcion renal • Compliance vesical disminuido • Reflujo vesicoureteral a baja presion intravesical � Compromiso de los tejidos en donde se pondra el dispositivo � Alteraciones urinarias que requieren manejo transuretral* • CA de vejiga • Estenosis de anastomosis vesicouretral refractaria � CA de Prostata? ?

Técnica de implantación �Asepsia, yodados vs clorhexidina �Litotomía �Aminoglicosido + cefalosporina 2 da o vancomicina The Journal of Urology, Vol. 189, 136 -140. 2013

� 50 ptes yodo 50 ptes clorhexidina � 32 cultivos positivos vs 8 �Ninguno �Menor irritacion de mucosas tiempo clorehexidina �Resultados clínicos? The Journal of Urology, Vol. 189, 136 -140. 2013

Técnica de Implantación � Incisión perineal o transescrotal � Manguito lo mas proximal a la uretra bulbar � Manguito 0. 5 a 1 cm menor a la circunferencia medida de la uretra • Atrofia del esponjoso Campbells Urology 10 th ed

Técnica de Implantación DISECCION DE LA INTERFASE ENTRE EL ESPONGIOSO Y LA CRUZ DERECHA DEL CAVERNOSO DISECCION CIRCUNFERENCIAL DEL ESPONGIOSO Campbells Urology 10 th ed

Técnica de Implantación MANGUITO EN URETRA BULBAR � Circunferencia de la uretra medida alrededor del cuerpo espongioso. � Sin sonda. � Manguito 1 a 0, 5 menor a la medida (atrofia espongioso) Campbells Urology 10 th ed

Técnica de Implantación TEST ENDOSCÓPICO Campbells Urology 10 th ed

Técnica de Implantación BALON REGULADOR DE PRESION BOMBA DE CONTROL • Abdominal • Escrotal • Perineal � � 61 -70 cm H 2 O (23 cc SSN o contraste) uretra bulbar 71 -80 cm H 2 O cuello vesical • Mas SSN Campbells Urology 10 th ed

Esfinter urinario artificial de doble manguito (Tandem) � Incontinencia 9% � Pacientes post AUS fallido • Oclusion uretral incompleta � No primera linea • Erosion uretral manguito distal � 2 do Manguito • 1, 5 -2 cm distal • Conector en Y Campbells Urology 10 th ed

� 18 pacientes � 56% continencia � 94% de ptes lo recomendaria � 3 pacientes reintervenidos • Falla mecanica (goteo) • 2 erosion

Incontinencia urinaria posterior a EUA � 9% incontinencia severa � Compresión uretral • Manguito grande insuficiente � Falla mecánica • Desactivación inadvertida • Perdida de liquido � Erosión � Falla almacenamiento vesical � Atrofia uretral o cuello vesical j. eururo. 2012. 11. 034

Manguito Transcorporal � Cirugía inicial dificil o cirugía de revision � Albuginea y esponjoso entre el manguito y la uretra • Disminución lesion uretral en reoperación • mejor ajuste del manguito • Reducción riesgo de erosion � Erosion con manguito < 4 �Colocación 2 -3 cms distal pto de erosion Campbells Urology 10 th ed

EUA transescrotal � Inicialmente para cirugia de revisión � Mayor tasa de incontinencia • Manguito queda mas distal

EUA de cuello vesical �Incontinencia urinaria esfinteriana en paciente con prostata • Extrofia/epispadias • Enfermedades neuropaticas (mielomeningocele) • Contraindicado PR j. eururo. 2012. 11. 034

Complicaciones �Retención urinaria • Confirmar desactivación del manguito • Sonda 10 -12 Fr (24 -48 h) • Cistostomia • Revision �Infección • Aumenta a 10 % en irradiados o reoperados • Extracción – lavado – reimplantacion ? ? ? j. eururo. 2012. 11. 034

Complicaciones � Erosión uretral • • Activación tardia (isquemia por presion) Pacientes con enfermedad microvascular Siempre extracción (asume infeccion) Reimplantación � 3 -6 meses (cistoscopia uretrografia normal) � Desactivacion nocturna � Atrofia uretral • Compresion cronica del tejido esponjoso • Causa mas comun revision � Disminuir tamaño del manguito* � Moverlo � Tandem • Aumento presión no recomendado � Falla mecánica • Vida media 7 -10 años • Esfinteres de mas de 3 años en revision se deben cambiar j. eururo. 2012. 11. 034

j. eururo. 2012. 11. 034

� Pañales � AMS promedio 5. 3 800 manguito delgado (2 incisiones) � cistoscopia y urodinamia � Estenosis de uretra: • descartar cálculos • Lesiones � Tiempo revisión de vejiga abierta de activacion 4 ss J. Urology 2007 177. 1021 -1025

� 218 ptes / un cirujano • • 116 PR 60 PR + RT 11 Vejiga neurogenica 31 2 do esfínter Mismo grado de incontinencia � 36 meses seguimiento promedio � Complicaciones • • Infección 5 % (a los 3 meses) Erosión 6 % (20 m) Atrofia uretral 9. 6% (30 m) Falla mecánica 6% (68 m) 27% (14. 4 m) Igual en todos los grupos � � Sling previo o agente bultoso no aumentaba las complicaciones Previa RT principal factor de riesgo contractura cuello vesical (12 vs 3 %) � Ptes con estenosis de la anastomosis = Urolumen + AUS (8/11) � 50% ptes revisión o retiro a los 89 meses J. Urology 2007 177. 1021 -1025

�Pañales / día • 0 = 35% • 1 = 34% • 2 -3 = 9% • >3 = 22% POP �Incontinencia recurrente (atrofia uretral) • Disminución del tamaño del manguito 7 casos • Manguito distal 9 casos • Ambos 3 casos J. Urology 2007 177. 1021 -1025

� 16 � 8 � ptes previa erosión AUS AMS 800 - 8 Argus 6 curados • 5 AMS • 1 Argus � 3 mejoraron • 2 AMS • 1 Argus j. urology. 2008. 10. 073

� 2 piezas � Manguito ajustable � Preconectado � Inyeccion de 2 cc transescrotal para activacion

� 36 pacientes Seguimiento 15 m (6 -28) No complicaciones a la activacion � Extraccion 4 ptes � � 1 erosion • 3 infeccion • � Continencia (0 -1 pad) • � 73% a 6 meses Seguimiento muy corto. • Atrofia? ? ?

� 8 pacientes • Erosion uretral • Falla >2 AUS (4 -5 Pads) � Submucosa intestino delgado de cerdo • Urethral wrap � 3/8 ptes secos (38%) � 3 retiros • 2 erosion • 1 infeccion � 80% falla pte RT