INCIDENCIA Y CARACTERSTICAS DE LA TUBERCULOSIS ASOCIADA AL
INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LA TUBERCULOSIS ASOCIADA AL TRATAMIENTO CON ANTI-TNF García-Rodríguez J. F. , Gómez Buela I. , Lijó Carballeda C. , García Alén D. , Álvarez-Díaz H. , Mariño-Callejo A. , Sesma Sánchez P. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol. Esta obra está publicada bajo una Atribución-No Comercial-Sin Derivadas 3. 0 España de Creative Commons. Para ver una copia de esta licencia, visite http: //creativecommons. org/licenses/by-ncnd/3. 0/es/.
Introducción: La tuberculosis (TB) en pacientes a tratamiento con anti-TNF tiene una incidencia y una presentación diferentes a la de la población general. Objetivo: Conocer la incidencia y características de la TB diagnostica en pacientes a tratamiento con anti-TNF.
Métodos: Análisis de los casos nuevos de TB diagnosticados entre 1999 -2012 en el área sanitaria (200. 000 habitantes). Análisis de los pacientes seguidos de forma prospectiva en una consulta monográfica. Para cada caso de TB diagnosticado en el área se recogieron datos sobre: sexo, edad, antecedente de TB, coinfección por VIH, tratamiento anti-TNF, método diagnóstico y localización de la enfermedad. Para los pacientes seguidos en consulta se recogieron además: factores de riesgo para desarrollar TB, contacto con TB pulmonar, vacunación con BCG, Mantoux previo, datos de la clínica, pruebas complementarias y tratamiento. Para conocer el número de pacientes que recibieron algún tratamiento con anti-TNF se solicitó un listado de los pacientes al Servicio de Farmacia. Análisis estadístico: se describen y comparan las características de la TB en pacientes (VIH negativos) que recibieron tratamiento con anti. TNF frente a las de los pacientes no tratados con anti-TNF. Las variables cualitativas se compararon mediante un test de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher, y las variables cuantitativas con la prueba U de Mann-Whitney.
Resultados: Se diagnosticaron 951 casos de TB, 674 (71%) de ellos fueron seguidos en la consulta. La incidencia descendió desde 58, 5/100. 000 hab. en 1999 hasta 19/100. 000 hab. en el año 2012. 5 pacientes desarrollaron TB. Recibieron tratamiento con algún anti-TNF en el área sanitaria 540 pacientes: Anti-TNF Nº Infliximab 186 Adalimumab 290 Etanercept 145 Otros 49 Total 670 Incidencia 28, 3 veces mayor que la incidencia media en la población general en el período de estudio (32, 7/100. 000 habitantes).
Caso 1. Mujer de 49 años, con AR de 2 años de evolución tratada con MTX/Prednisona. Pre (abril 2009): Mantoux y Booster Rx tórax mayo 2008 negativos. Diciembre 2009: Adalimumab A los 7 meses: Síndrome general + dolor pleurítico. Cicatriz de BCG. Mantoux 20 mm. Líquido pleural: empiema, ADA 174, cultivo negativo. BAAR negativo. Cultivo LW: negativo. Rx tórax julio 2010 TC tórax (civ) julio 2010
Caso 2: Mujer de 57 años, con colitis ulcerosa y espondilo-artropatía HLAB 27+: tratamiento con 5 -ASA y Azatioprina. Pre (mayo 2008): Mantoux y Booster negativos. Infliximab A los 7 meses : Rx tórax diciembre 2008 Sd. General + Dolor pleurítico. Cicatriz de BCG. Mantoux 30 mm. Esputos y orinas seriadas: BAAR negativo. Cultivo LW negativo. TC tóraco-abdominal febrero 2009 Rx tórax febrero 2009
Caso 3: Varón de 67 años, AR en tratamiento con corticoides y MTX. Pre (marzo 2010): Mantoux y Booster negativos. Adalimumab Rx tórax noviembre 2011 A los 8 meses: Sd. General + fiebre + diaforesis. No cicatriz de BCG. Mantoux: negativo. Esputos y orinas seriadas: BAAR negativo. FBC (BAS, BAL y Biopsia con PCR): BAAR y cultivo negativos. Cultivo de esputos y orinas: M. tuberculosis. TC tóraco-abdominal noviembre 2011
Caso 4: Varón de 45 años. E. Crohn con afectación perianal severa. Pre (0 ctubre 2006): Mantoux negativo, Booster? . Rx tórax: normal. Infliximab A los 9 meses: Sd. General, diaforesis, dolor abdominal y ascitis. Cicatriz de BCG. Mantoux: negativo, efecto Booster 15 mm. Rx tórax: normal. Líquido ascítico (Ex MN, ADA 114), pleural y orinas seriadas: BAAR y cultivos negativos. Biopsia epiplon: granulomas necrotizantes, BAAR negativo, cultivo: M. tuberculosis
Caso 5: Varón de 73 años: Espondilitis anquilosante HLAB 27 positiva y uveítis, en 1991 tratado con Salazopirina y corticoides. Pre (Noviembre 2004): Mantoux negativo, Booster? Rx tórax: normal. Febrero 2005: Etanercept. Julio 2007 Adalimumab A los 5 años: Distensión abdominal. No cicatriz BCG. Mantoux: negativo. Rx tórax normal. Eco abdominal: ascitis. Líquido ascítico: exudado, predominio MN, ADA 181, BAAR negativo. Biopsia peritoneal: granulomas no necrotizantes, BAAR positivo. Cultivo de líquido ascítico: M. tuberculosis.
Características de la TB en pacientes a tratamiento con anti-TNF Resultados: Mantoux pre Nº pac. Sexo Nº pac. Positivo 0 Varón 3 Negativo 5 Mujer 2 Edad 58, 6 ± 12, 4 años Vacuna BCG Nº pac. Sí 3 No 2 Contacto TB Nº pac. Sí 0 No 5 Realizada en otras consultas. 3 con efecto Booster negativo. T post-tto Nº pac. 5 años 1 7, 7± 0, 96 meses 4 Localización Nº pac. Pleural 1 Peritoneal 2 Miliar 2 4 casos se trataron con pauta 9 HR 2 Z y uno con pauta 6 HR 2 (el caso 3). Todos curaron, seguimiento a 3, 4 ± 1, 6 años (amplitud 1, 4 - 5, 7 años).
Características de la TB en pacientes con y sin tratamiento anti-TNF Anti-TNF n=5 (%) Sin anti-TNF n=669 (%)n 3 (60) 364 (54, 4) NS 58, 2± 11, 8 vs 43, 7± 20, 1 0. 08 TB pleural 1 (20) 114 (17) NS Tb miliar 2 (40) 24 (3, 6) 17, 9 (2, 9 -112, 2 ) 0. 013 TB peritoneal 2 (40) 8 (1, 2) 55 (8, 1 -375, 2 ) 0, 002 Variable Sexo varón Edad RR (IC 95%) p
Conclusiones: La incidencia de TB en pacientes con tratamiento anti-TNF fue 28 veces mayor que en la población general. La TB se presentó a los pocos meses de iniciar el tratamiento con anti-TNF, posiblemente por reactivación de una infección TB latente no identificada de forma correcta. La TB fue con mayor frecuencia de localización miliar y peritoneal.
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