In Vitro Maturasyon ve PKOS Dr Hakan zrnek

In Vitro Maturasyon ve PKOS Dr. Hakan Özörnek EUROFERTIL İstanbul

Hasta Dostu Tedavi � Hiç veya minimal stimulasyon � Düşük maliyet � Azalmış hasta takibi � Düşük yan etki (OHSS) � Kabul edilebilir gebelik oranları � Yüksek hasta uyumu

Hasta Dostu Tedavi � Doğal siklusta IVF � Mild stimulasyon IVF � IVM - IVF

IVM � Her adet döneminde 20 kadar antral folikül seçilir ve preovulatuar döneme kadar büyümeye devam eder. IVM de bu foliküllerdeki yumurtalar toplanarak kullanılır.

Tarihçe � Memeli yumurtalarının in vitro matürasyonu gösterildi. Pincus & Enzmann, 1935 � İlk başarılı in vitro matüre insan yumurtası döllenmesi Edwards et al. , 1969 � İlk IVM gebeliği Cha et al. , 1991 � İlk PCOS hastasında IVM gebeliği Trounson et al. , 1994

Olası kullanım alanları � Yardımla üreme � Yumurta donasyon programları � Üremenin korunması

Hangi hastalar tercih edilir � PCO/PCOS � 10 un üzerinde antral folikülü olan hastalar � 35 yaşın altındaki hastalar � OHSS riski olan hastalar � Erkek infertilitesi � Kanser tedavisine başlayacak olan hastalar?

Dezavantajları � Gebelik oranı IVF e nazaran daha düşük � Tedavinin daha mükemmelleştirilmesi gerekiyor � OPU daha zor � Laboratuvar yükü daha ağır � Embryo kalitesi daha düşük � IVM çocukları ile ilgili uzun süreli data eksik

Avantajları � Ovaryan stimulasyona bağlı kısa ve uzun vadeli yan etkilerinin olmayışı � OHSS korunulması � Hasta takibinin azalması � Maliyetin düşmesi � Tedavinin kolaylaşması � Siklusların arda yapılabilmesi

Tedavi şeması � 3. Gün Bazal Ultrason � 8. Gün Kontrol Ultrasonu �Eğer folikül ≤ 12 mm ve Endometrium ≥ 6 mm ise 10000 ünite HCG � 38 saat sonra OPU � Aynı gün Estradiol valerat başlanacak � ICSI günü Progesteron başlanacak

HCG priming � HCG verilmesi cumulus hücrelerini stimüle eder, oosit matürasyonunu destekler ve endometrial büyümeyi sağlar. � HCG priming hem matürasyon oranını arttırıyor, hem de matürasyon süresini kısaltıyor. Chian et al. , Human Reprod, 2000

FSH priming � 3. Gün Bazal Ultrason � 3 gün süre ile 75 -150 U FSH/HMG � 8. Gün Kontrol Ultrasonu �Eğer folikül ≤ 12 mm ve Endometrium ≥ 6 mm ise 10000 ünite HCG � 36 saat sonra OPU � Aynı gün Estradiol valerat başlanacak � ICSI günü Progesteron başlanacak

FSH Priming � PKOS hastalarında 3 gün FSH primingi oositlerin matürasyon oranlarını ve gebelik oranlarını arttırır. Mikkelsen 2001

Endometrium hazırlanması

OPU � 17 -19 G aspirasyon iğnesi � İyi çözünürlüklü Ultrason � Düşük aspirasyon basıncı 80 -100 mm. Hg � Heparinli medyum içine aspire edilecek � Multipunkture teknik

Ortalama oosit sayısı

Matürasyon ve fertilizasyon oranları

PKOS hastaları IVM sonuçları

Gebelik oranları

Önemli IVM merkezlerinin 2005 oranları Merkez İmplantasyon oranı % Gebelik oranı % Taipei, Taiwan 11 34 Clamart, Fransa 10 23 Seoul, Korea 10 30 Montreal, Canada 12 35

ESHRE European Register 2004 yılı � IVM bildiren ülkeler � �Finlandiya �Polonya �Rusya �Sırbistan & Makedonya �Slovenya Toplam siklus sayısı: 170 � Gebelik oranı % 10 � Andersen et al. , Human Reprod 2008

IVM EUROFERTIL � IVM programı Ocak 2008 de başladı � Yaş ≤ 38 � FSH ≤ 12 m. IU/ml � AFC ≥ 7

IVM EUROFERTIL � 38 hasta � 3 hastada oosit elde edilemedi � Ortalama yaş 30. 0 � Ortalama FSH 6. 04 m. IU/ml

Protokol � FSH/HCG Priming HCG US r. FSH 75 GÜN 3 4 5 OPU 6 7 8 9

Protokol OPU - Endometrium ≥ 6 mm - En büyük folikül 14 mm Östradiol 6 mg/gün ICSI Progesteron 600 mg/gün TRANSFER Ultrason GÜN βh. CG test -1 0 +2 +14

IVM EUROFERTIL � Ortalama oosit sayısı 7. 6 [2 -14] � Ortalama ICSI yapılan oosit 5. 52 � Maturasyon � Ortalama oranı %72. 6 fertilize olan oosit 4. 16 � Fertilizasyon oranı %75. 4

IVM EUROFERTIL � ET 2. gün � Transfer � Klinik edilen embryo sayısı 2. 2 [1 -4] gebelik oranı % 28. 6 (10/35)

IVM Bebekleri � Şimdiye kadar doğmuş 3000 üzerinde IVM bebeği var. � 197 IVM bebeği � Konjenital anomali oranı minör %3. 5 majör % 2 Chian, 2008

IVM sonrası major konjenital anomaliler

Konjenital anomaliler Buckett, et al. , Fertil Steril, 2005

SONUÇ � IVM IVF in başarısız bir eklentisi olarak değil, IVF i tamamlayacak yeni bir yaklaşım olarak görmek lazımdır.

Eve götürülecek mesaj � IVM gelecek için ümit vaad eden bir yaklaşımdır. � IVM şu anki haliyle tüm IVF hastalarında kullanılabilecek bir metod değildir. Ancak bazı hasta gruplarında yararlı olabilir. � IVM başarısının artması için hem laboratuvar hem de klinik daha pek çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

Son söz � Keşke 1969 da ovaryan stimulasyon yerine IVM gelişimi için çaba harcasa idik, bunun önemini sonradan anladık. RG Edwards, Reprod Biomed Online, 2007