In Cor HC FMUSP CURSO DE EXTENSO UNIVERSITRIA

In. Cor - HC- FMUSP CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM CIRURGIA TORÁCICA E CARDIOVASCULAR MÓDULO – AFECÇÕES DA AORTA PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR INDICAÇÕES, COMPLICAÇÕES E RESULTADOS RICARDO R DIAS

Guidelines - credenciamento para procedimementos endovasculares na aorta torácica Todo novo procedimento introduzido pressão para rápida adoção desvios de princípios básicos educação médica treinamento técnico indicações precisas da intervenção Comprometer a qualidade e segurança do tratamento proposto ao paciente Ann Thorac Surg 2006; 81: 1174 -6

Guidelines - credenciamento para procedimementos endovasculares na aorta torácica * Médico deve conhecer a doença profundamente Conhecimento e experiência com as opções terapêuticas existentes e da nova proposta saber cuidar do paciente após o procedimento saber lidar com possíveis complicações Receber treinamento técnico específico Ann Thorac Surg 2006; 81: 1174 -6

Guidelines - credenciamento para procedimementos endovasculares na aorta torácica Habilidades necessárias - procedimentos endovasculares sobre a aorta torácica Participar de programa de treinamento em cirurgia aberta (ACGME)-Accreditation Council for Graduate Medical Education 10 SO Ao torácicas / 2 anos 25 procedimentos com cateter / fio guia 10 procedimentos endovasculares AAA ou 5 na AAT (sucesso) Experiência com cateteres dilatadores das artérias femoral/ilíaca Experiência com o acesso retroperitoneal das artérias ilíacas e capacidade de realização de procedimentos sobre elas Ann Thorac Surg 2006; 81: 1174 -6

REVISÃO DAS DOENÇAS DA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE “EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON THE TREATMENT OF DESCENDING THORACIC AORTIC DISEASE USING ENDOVASCULAR STENT-GRAFTS” Document da Society of Thoracic Surgeons Endovascular Surgery Task Force

INTRODUÇÃO Doenças de aorta e seus ramos USA 43. 000 a 47. 000 óbitos/ano Doenças da aorta torácica descendente não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos que comparem o tratamento clínico com a intervenção cirúrgica não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos comparando o tratamento endovascular com a abordagem convencional Consenso de especialistas para uniformizar as recomendações, porém a decisão final caberá exclusivamente ao médico do paciente em estudo – NÍVEL C

HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA Aneurisma de aorta: diâmetro da aorta 2 vezes > que o segmento normal ± 5, 6 cm (arco distal=2, 8 cm) Velocidade de crescimento dos aneurismas LENTO pop idosa Ao ascendente = 0, 07 cm/ano Ao descendente/TAA=0, 19 cm/ano Ann Thorac Surg 2002; 73: 17 -28 quando houver dilatação – velocidade de crescimento varia cuidado com velocidades elevadas associado a erros de medida

HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA na dissecção – velocidade de crescimento aumenta (menor número de lamelas para oferecer resistência a dilatação do vaso) Ann Thorac Surg 2002; 73: 17 -28 Ao ascendente=0, 14 cm/ano (0, 07 cm/ano) Ao descendente/TAA=0, 28 cm/ano (0, 19 cm/ano) J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 476 -91 Quanto maior a aorta maior será a velocidade de crescimento (angio CT, angioi. RM e ECO medem o diâmetro intraluminal, CT nl diâmetro transversal)

HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA Taxas de ruptura, dissecção e morte ASSINTOMÁTICOS Ao ascendente 6 cm (34% de risco de complicação fatal) Ao descendente 7 cm (43% de risco de complicação fatal) J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 476 -91 Descending sintomáticos = SO Ascending

HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA Taxas de ruptura, dissecção e morte INTERVENÇÃO Ao ascendente=5, 5 cm Ao descendente=6, 5 cm pacientes com S Marfan, VAo bivalvuladas, história familiar de ruptura na família – INTERVIR ANTES (± 5 cm) 15% das dissecções (SM e VAo bi) - ocorre antes dos 5 cm costuma-se aplicar a fórmula para indicar operação maior diâmetro em cm 2 / altura em metros se ≥ 10 = cirurgia J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 892 -3 J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 360 -1

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES AGUDAS DA AORTA Tipo A = cirurgia Tipo B não complicada - 85% a 90% 2/3 pacientes alta hospitalar com antipulsoterapia 1/3 pacientes podem necessitar de procedimento eletivo Tipo B complicada – ruptura ou isquemia distal mortalidade ≥ 50% cirurgia de emergência Cirurgia da dissecção tipo B stent em aorta descendente interposição de tubo fenestração da aorta cirúrgica / cateter reperfusão por cateter ou bypass extraanatômico

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B Tipo A operado = tipo B crônico Mortalidade tardia comorbidades (insuficiência coronariana) 20% a 50% complicações da aorta ruptura da falsa luz dilatações saculares Circulation 1995; 92: II 113 -21 taxa de crescimento=0, 1 -0, 74 cm/ano diretamente relacionado ao diâmetro da aorta no momento da dissecção e controle pressórico Ann Thorac Surg 23; 75: 1781 -4 livre de eventos em 4, 2 anos 80% PA controladas com β bloq 47% PA controladas sem β bloq Eur J Cardiothorac Surg 201; 19: 606 -10

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B Tamanho: é controverso o momento da indicação cirúrgica Alguns sugerem que deva ser similar aos aneurismas Ao descendente ≥ 6 cm Crawford demonstrou 23% de ruptura quando entre 5 cm e 6 cm Groupo de Mt Sinai apresentou diâmetro médio de ruptura=5, 4 cm Pacientes que após 7 o evento agudo apresentaram diâmetro > 4 cm – preditor de evento aórtico (recomenda-se intervenção mais precoce) Sem mencionar pacientes com doença do tecido conectivo JAMA 199; 264: 2537 -41 Ann Thorac Surg 2002; 74: S 1833 -5

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA Falsa luz pérvia: não há consenso se acrescenta risco de evento Juvonen mostrou que a falsa luz pérvia não estava associada a > risco de ruptura em pacientes clinicamente tratados, enquanto vários outros apresentaram que a falsa luz trombosada está associada a < velocidade de crescimento da aorta J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 776 -86 Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 359 -66

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA Objetivo das intervenções são o mesmo (stent x convencional) excluir o orifício de entrada proximal remover ou excluir a dilatação aneurismática manter a perfusão distal e para os ramos maiores Tratamento endovascular – chance de promover trombose da falsa luz é maior na fase aguda nas dissecções crônicas parece não alterar a história natural pelas inúmeras reentradas (redução do risco de ruptura e aumento da expectativa de vida) A evolução da aorta delaminada com dilatação ruptura ocorrerá em 1/3 até ½ dos pacientes velocidades de crescimento são distintas tratamentos conservadores visam retardar a progressão da doença

HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA Substrato morfológico que representa fator de risco para dissecção Degeneração acentuada da média VAo bivalvulada Uso crônico de corticóide e cocaína Rim policístico Úlcera de aorta Cirurgia da aorta prévia, TVAo, cirurgia cardíaca Síndrome de Marfan Co. Ao Arco Ao p/direita DPOC Transplante de órgãos Am Heart J 1981; 101: 195 -214

HISTÓRIA NATURAL DOS HEMATOMAS INTRAMURAIS 5% das dissecções agudas admitidas em hospital Mais freqüente na aorta descendente Acomete pacientes mais idosos Raro má perfusão ou diminuição de pulsos 16% a 36% evoluem para delaminação Acometimento tipo B menos fatal que tipo A Tipo A é cirúrgico Tipo B é de tratamento clínico complicado = dor recorrente, aumento do hematoma, orifício de entrada tratamento endovascular ? ? ? Am J Cardiol 2000; 85: 792 -5

HISTÓRIA NATURAL DAS ÚLCERAS DE AORTA Ulceração da íntima que se projeta para média até adventícia, associada ou não ao HIM Associada a doença aterosclerótica Mais freqüente na aorta descendente Únicas ou múltiplas, de 2 a 25 mm de diâmetro e 4 a 30 mm de profundidade História natural é controversa – opção pela cirurgia (stent) é questionável Muitos relatam que ela precede o HIM Mayo Clinics 80% das úlceras estavam associadas ao HIM Tratamento endovascular pode ser limitado pela arteriopatia periférica que freqüentemente está associada J Thoracic Cardiovasc Surg 2004; 127: 1393 -9 Radiol Clin North Am 1999; 37: 575 -89

INDICAÇÃO CIRÚRGICA Sintomáticos Assintomáticos cirurgia tamanho etiologia “Não existe nível de evidência A ou B do momento para a indicação cirúrgica em ralação ao tamanho do aneurisma (como ocorre para AAA)” tamanho 5, 5 cm ou 2 vezes o diâmetro da aorta normal que precede a região dilatada ruptura de aorta dissecção tipo B complicada pseudoaneurisma micótico Coartação da aorta aneurisma sacular ≥ 2 cm ou 5 cm de dilatação total fístula esôfago / vias aéreas compressão esôfago / vias aéreas

RESULTADOS Table 1 C: Results of Open Descending Aortic Repair According to Etiology and Urgency: Outcomes Mortality Author Spinal Cord Event Survival Renal Failure No. of Patients No. (%) 30 -Day Hospital No. (%) Estrera 300 22 (7. 3) 24 (8. 0) Coselli 387 11 (2. 8) 11 (4. 4) Borst 132 4 (3) Svensson 832 63 (8)a 63 (8) a Verdant 267 Kouchoukos Fehrenbacher (in press) ( a. 98% survival after 1986) 3 -Year (%) Paralysis Paraplegia Paresis 7 (2. 3) Immediate Delayed Stroke 5 (1. 6) 2 (0. 7) 6 (2. 1) 10 (2. 6) 6 (4. 5) 12 (4. 2) 5 -Year (%) 10 -Year (%) 66 35 60 38 29 (7. 5) 4 (3) 2 (1. 5) 45 (5) 19 (2. 3) 26 (3. 1) 39 (15) 0 (0) 65 2 (3) 1 (1. 5) 0 (0) 1 (1. 5) 63 2 (3) 0 (0) 0 (0) 2 (1. 3) 29 (3. 5) 58 (6. 9) 1 (0. 4) 1 (1. 5) 0 (0) 72

RESULTADOS Table 2 B: Compiled Data from Published Series of Thoracic Aortic Endografting for Predominantly Aneurysmal Disease: Postoperative Data Author No. of Patients Operative Mortality No. (%) Endoleaks CVA No. (%) Paraplegia No. (%) 1 -Year Survival Early Late Bavaria 140 3 (2. 1) 5 (3. 6) 4 (2. 9) 10% 0% N/A Wheatley 156 6 (3. 8) 7 (4. 5) 1 (0. 6) 11. 5% N/A 76. 6% Ricco 166 17 (10. 2) 2 (1. 2) 6 (3. 6) 16. 2% N/A Glade 42 2 (5) 0 (0) 1 (2) N/A N/A Greenberg 100 7 (7) 3 (3) 2 (1) 10. 3% 6% 83% Riesenman 50 4 (8) 2 (4) 0 (0) 10% 79. 4% Bortone 110 4 (3. 6) 1 (1) 0 (0) N/A N/A Czemy 54 2 (3. 7) 0 (0) 5. 6% 8. 9% 75% Neuhauser 31 6 (19) 1 (3. 2) 2 (6) 29% 28% 61. 1%

TRATAMENTO ESPECÍFICO ÚLCERA DE AORTA Doença localizada na aorta (assim como pseudoaneurismas entre anastomoses, aneurismas miocóticos, falso aneurisma ou ruptura traumática da aorta) 1993 -2000 26 pacientes sintomáticos operados 23% rupturas 54% dor refratária 23% progrediram para HIM Sucesso primário Mortalidade Complicações Follow up 100% 92% 12%± 7% 19% (0% paraplegia e AVC) Sobrevida em 1 e 5 anos 85%± 8% e 70%± 10% Ann Thorac Surg 2004; 77: 81 -86

TRATAMENTO ESPECÍFICO FALSO ANEURISMA DE AORTA Sobreviventes de ruptura traumática da aorta não diagnosticados e não tratados com diagnóstico acidental 1993 -2000 15 pacientes 54± 13 anos tempo médio entre trauma e tratamento=18± 14 anos 27% considerados inoperáveis diâmetro entre 6, 2 cm ± 1, 5 cm / colos 2, 7 cm / 2, 6 cm mortalidade operatória 7%± 6% sucesso primário 87% sobrevida em 1 e 6 anos 93%± 6% e 85%± 10% livre de reintervenção em 6 anos 51%± 15% complicações graves 50% Conduta o tratamento endovascular fica restrito aos casos considerados inoperáveis através da toracotomia Eur J Cardiothoracic Surg 2004; 25: 394 -400

TRATAMENTO ESPECÍFICO DISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU RETRO A Tipo B complicado mau prognóstico Seguimento dos pacientes submetidos ao tratamento clínico e cirúrgico foi semelhante Multicêntrico Europeu 768 pacientes falsa luz trombosada evolui melhor que quando pérvia Circulation 1993; 87: 1604 -15 1999 1ºtrabalho Stanford + Mei University 19 pacientes 15 tipo B complicados / 4 retro A 79% de trombose total da aorta 16% mortalidade 21% trombose parcial N Engl J Med 1999; 340: 1546 -52

TRATAMENTO ESPECÍFICO DISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU RETRO A Por que falha o tratamento nas dissecções? na aguda isquemia distal na crônica aumento da falsa luz o que o tratamento endovascular não resolve pelas múltiplas reentradas e manutenção da falsa luz pressurizada delaminação endurecida não permitindo o retorno do diâmetro da luz verdadeira isquemia distal secundária a oclusão dos vasos que saem da falsa luz PORTANTO: As dissecções agudas tipo B complicadas ou as retro A, apesar de não curar o paciente salva a vida de pacientes em condições críticas N Engl J Med 1999; 340: 1546 -52

TRATAMENTO ESPECÍFICO DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA 24 pacientes consecutivos não randomizados stent x open stent 0% complicações ou óbitos open 33% mortalidade 42% de complicações tardias N Engl J Med 1999; 340: 1539 -45 39 publicações recentes 609 pacientes - 42% tipo B crônico Sucesso procedimento AVC / paraplegia Mortalidade cron X agudo Complicações cron X agudo Sobrevida em 1 ano cron X ag 96% (2, 3% conversão) 1, 2% / 0, 5% 3% X 10% (p=0, 015) 9% X 22% (p=0, 005) 93% X 87% (p=0, 09)

TRATAMENTO ESPECÍFICO DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA Eurostar Sucesso AVC 131 pacientes dissecção tipo B 86% 3, 2% Experiência da Talent J Vasc Surg 2004; 40: 670 -80 344 pacientes tipo B Sucesso 98% (0, 7% conversão) AVC 4% Paraplegia 1, 7% Mortalidade hospitalar /tardia 5% / 8, 5% Sobrevida livre de procedimento 1, 3 e 5 anos 92%, 81%, 70% J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 332 -9 INSTEAD Trial (prospectivo randomizado tratamento clínico X stent) Mortalidade 1 ano clin X stent 3% X 10% stent “profilático” não parece ser justificado In Press

DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA Estudos prospectivos randomizados com o objetivo de comparar a evolução imediata e tardia dos pacientes não complicados tratados clinicamente com aqueles submetidos ao tratamento endovascular precisam ser realizados Eur J Cardiothorac Surg 2006, 27: 489 -98 Falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta dissecada maior que 40 mm estão relacionados ao aumento de complicações durante o seguimento Quando comparados o tratamento endovascular na fase aguda e crônica da dissecção tipo B, demonstrou-se ser mais freqüente a trombose da falsa luz quando o stent é colocado na fase aguda, em função do maior número de reentradas dos casos crônicos Ann Thorac Surg 2004, 78(4): 1268 -73 J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 776 -86

DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA A eficácia da trombose da falsa luz seguida da diminuição do diâmetro da aorta torácica nas dissecções crônicas do tipo B, após o tratamento com stent foi descrito, porém ocorreu em menos de 50% dos pacientes no período intra-hospitalar e em menos de um terço das vezes durante o seguimento tardio. Na porção abdominal da aorta o insucesso terapêutico é ainda maior, onde na maioria das vezes não se observa nem trombose da falsa luz nem redução dos seus diâmetros Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 606 -10 O tratamento endovascular tem a baixa capacidade de levar a trombose completa da falsa luz das aortas delaminadas, e a necessidade de reintervenção precoce é elevada J Thorac Cardiovasc Surg 2006, 132(2): 361 -8

DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA Na aorta torácica, no segmento com stent, ocorreu trombose da falsa luz em 80% dos pacientes, porém na porção distal da mesma sem o stent, 50% dos pacientes permaneceram com fluxo na falsa luz J Cardiovasc Surg (Torino) 2006, 47(5): 503 -8 Quando comparados pacientes com dissecções tipo B e fluxo na falsa luz com aqueles com o mesmo diagnóstico e falsa luz trombosada, a falsa luz patente foi fator de risco independente para morte e complicações relacionadas a dissecção, o que nos leva a pensar que se os stents são incapazes de levar a trombose completa da falsa luz da aorta delaminada e conseqüente redução de seus diâmetros, sua utilização não é justificável nas dissecções crônicas tipo B de Stanford Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2): 359 -66

TRATAMENTO ESPECÍFICO TRANSECÇÃO AGUDA DA AORTA Operação convencional Primeiro stent de aorta Estudo multicêntrico mortalidade de 6% a 23% Kato 1997 30 pacientes 2 anos de seguimento 100% sucesso 2 óbitos (6, 7%) 1 AVC (3, 3%) 1 colapso parcial do stent 0% endoleak, migração e pseudoaneurisma Ann Thorac Surg 2006; 82: 873 -8

PROCEDIMENTOS HÍBRIDOS Objetivos Tratar doenças independentes Doença aorta ascendente e da aorta descendente Doença coronária e da aorta descendente Tratamento mais completo da dissecção aórtica Ocluir orifício entrada na dissecção retrógrada Ocluir orifício de reentrada

TRATAMENTO DA AORTA DESCENDENTE E TAAA COM STENTS RAMIFICADOS E FENESTRADOS Situações onde se faz necessário avançar nas porções da aorta de onde saem vasos importantes com o intuito de evitar vazamento e oferecer melhor fixação da prótese na aorta (arco e vasos abdominais) O dispositivo ainda não é comercializado Confecção do stent CT 3 D (medidas precisas) extensão da prótese diâmetro da luz relação dos vasos na aorta Resultados ainda não publicados

OBRIGADO PELA ATENÇÃO !