Imunoglobulina intravenosa na doena hemoltica isoimune atualizao da

Imunoglobulina intravenosa na doença hemolítica isoimune: atualização da revisão sistemática e metanálise Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99: F 325–F 331 Apresentação: Luiza Mota, Wellber Nogueira Coordenação: Paulo R. Margotto Internato-6ª Série-Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília, 9 de setembro de 2015 www. paulomargotto. com. br

TEMA: A imunoglobulina intravenosa (IVIg) é utilizada em recém-nascidos com doença hemolítica isoimmune, para evitar exsanguíneotransfusão (ET). No entanto, estudos de apoio à IVIg tiveram problemas metodológicos.

OBJETIVO: Atualizar a revisão sistemática da eficácia e segurança de IVIg em recém-nascidos com doença hemolítica isoimmune.

INTRODUÇÃO • Doença hemolítica fetal e isoimmune neonatal é caracterizada pela hemólise de glóbulos vermelhos fetais e neonatais , devido à anticorpos maternos transferidos pela placenta; estes anticorpos maternos podem ser de ocorrência natural ou podem surgir de sensibilização prévia 1; • Doença hemolítica se apresenta com anemia e hidropisia em fetos ou com anemia e icterícia em neonatos; • Isoimunização Rhesus (Rh) e ABO continuam a ser as duas mais importantes etiologias da Doença hemolítica detal e isoimune neonatal; • A complicação mais temida da isoimunização é a encefalopatia bilirrubínica aguda, e o principal objetivo do manuseio da hiperbilirrubinemia neonatal é para evitar que esta complicação ocorra; • O tratamento convencional para isoimunização inclui fototerapia e (ET); • A fototerapia é uma terapia relativamente benigna; no entanto, A ET não é um procedimento inócuo e é associada com a mortalidade, bem como morbidades, tais como complicações relacionadas ao cateter, trombocitopenia e infecções 2 -5.

Introdução • Recentemente, a imunoglobulina intravenosa (IVIg) surgiu como uma modalidade terapêutica em recém-nascidos com doença hemolítica fetal e isoimmune neonatal 6. • Atua bloqueando os receptores Fc em macrófagos e assim, reduz a hemólise das hemácias revestidas com anticorpo, além de aumentar o clearance de anticorpos maternos 7. • Poucos ensaios randomizados e controlados tem demonstrado a sua eficácia na diminuição da necessidade de ET, mas este ensaios tinham moderado a alto risco de viés e a maioria deles foram realizados antes da era atual da fototerapia de alta intensidade 8, 13. • IVIg é um produto derivado de sangue de doadores humanos saudáveis e os efeitos colaterais incluem reações de transfusão, possibilidade de transmissão de doenças infecciosas 14 , enterocolite necrosante 15 -19 e insuficiência renal secundária á hemólise 20.

Introdução • Metanálises anteriores , apesar de apoiar o uso da IVIg, enfatizou a necessidade de maiores estudos para confirmar seus benefícios na doença hemolítica fetal e neonatal 21 -23. • Ensaios clínicos randomizados e controlados recentes com a IVIg doença neonatal pelo Rh levantou dúvida sobre a sua eficácia, uma vez que não houve diferença nas taxas de ET 24, 25. • Argumentou-se, assim, que a eficácia da IVIg em face da fototerapia agressiva nos casos com diagnóstico pré-natal ou suspeita é questionável. A presente metanálise atualizada tem como objetivo revisar sistematicamente a eficácia e segurança da IVIg na Doença hemolítica Rh e ABO neonatal.

MÉTODOS: MEDLINE, Embase databases and Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane Library) foram pesquisados (desde o início de maio de 2013) para ensaios clínicos randomizados ou quase randomizados, que comparam IVIg com placebo/controles, em recémnascidos com doença hemolítica isoimmune, sem qualquer restrição de idioma. Três investigadores avaliaram a qualidade metodológica dos estudos incluídos. As metanálises foram realizadas usando o modelo aleatório efeito e taxa de risco (RR)/diferença de risco (RD) e a diferença com 95% CI calculado.

- Questões de estudo 1. Qual é a eficácia e segurança de IVIg em recém-nascidos com incompatibilidade de Rh? 2. Qual é a eficácia e segurança de IVIg em recém-nascidos com incompatibilidade ABO?

Seleção dos estudos • RCTs e quasi-RCTs foram incluídos nesta revisão. • Caso-controle, estudos de coorte, relatos de casos, caso série, carta aos editores, editoriais, revisão de artigos e comentários foram excluídos, mas foram lidos para identificar outros estudos com potencial. Relatórios duplicados que não forneciam informações adicionais também foram excluídos.

Estratégia Selecionada • Pesquisaram no MEDLINE (de 1984 à maio de 2013), Embase (1980 à maio de 2013) e no Cochrane Central Register of Controlled Trials (Maio de 2013 Emissão da Biblioteca Cochrane) para estudos publicados com a ajuda de um bibliotecário experiente. • A busca foi realizada usando termos específicos do banco de dados, sem quaisquer restrições de linguagem. Nas listas de referência procuramos identificar ainda mais estudos elegíveis.

Critérios para seleção dos estudos • Tipos de participantes – Foram incluídas as crianças a termo e prematuros, recém-nascidos com o diagnóstico de doença hemolítica isoimune Rh ou secundária a incompatibilidade ABO. – Estudos incluindo tanto incompatibilidade Rh e ABO, mas que não fornece resultados sobre estas condições separadamente, foram excluídos.

Tipo de intervenção • IVIG dada como profilaxia ou tratamento em qualquer dose versus placebo. • As intervenções devem ter sido usados para efeitos de prevenção ou tratamento de incompatibilidade Rh ou ABO. O uso de IVIg por outras razões não foi incluído.

Desfechos • O desfecho primário foi a necessidade de exsanguíneotrasnfusão (ET) após a intervenção. • Os desfechos secundários incluíram número de ETs por recém-nascido, pico de bilirrubina (micromoles por litro)*, duração da fototerapia (dias), tempo de internação (dias), a necessidade de transfusões de sangue, mortalidade e as reações adversas neonatais que exigiram a cessação da terapia. *Para transformar micromoles/L em mg/d. L, basta dividir por 17, 1 (ou multiplicar por 0, 058 [PDF]Tabela de Conversão de Unidades

Análises de subgrupos foram planejadas de subgrupos acordo com os seguintes fatores: • 1. IVIg profilática - controles / placebo (IVIg profilática, é o uso de IVIg nas primeiras horas de vida em neonatos com diagnóstico pré-natal ou pós-natal imediato de Rh ou ABO antes que eles desenvolvam hiperbilirrubinemia significativa). • 2. A idade gestacional (≥ 37 semanas e <37 semanas).

Risco de avaliação de viés • Para o risco de avaliação de viés, utilizaram a ferramenta de “risco de viés” da Cochrane. 27 (consulte no final os risco de viés da Cochrane) • Três autores avaliaram de forma independente os riscos de viés. • Os estudos foram designados como de alto risco viés, baixo risco de viés ou risco incerto de viés.

Síntese de dados • As metanálises só foram utilizadas, se os estudos fossem relativamente homogêneos. Quando detectado heterogeneidade, foi feita uma investigação de detalhes clínicos, farmacológicos e avaliação de risco de viés. • Estatística: -Medida categórica do tamanho do efeito foi expressa como razão de risco (RR) e CI e de risco de 95% de diferença (RD) e IC 95%. -Medidas contínuas foram avaliadas através de média e diferença IC de 95%. Número necessário para tratar foi calculado a partir da -Número necessário para tratar foi calculado a partir do inversão do RD com o seu IC de 95%. -A heterogeneidade estatística entre os ensaios incluídos na metanálise foi avaliada usando os valores de I 2 e χ2 (quiquadrado) com valores de p <0, 1.

RESULTADOS • De 2200 citações que preencheram os critérios de busca, 42 foram revistos em detalhe (Figura 1)

Os participantes do estudo e intervenções • Dezesseis estudos eram potencialmente elegíveis, porém 4 foram excluídos por não preencherem os critérios 29, 30, 31, 32. • Dos 12 estudos incluídos, 7 eram neonatos avaliados com única IVIg 8 10 12 24 25 34 35, 2 com neonatos avaliados com apenas ABO 13 36 e 3 com neonatos inscritos tanto com Rh e ABO 9 11 33. • Os estudos envolveram tanto RN a termo como prétermos.

• As doses de IVIGs variaram entre 0, 4 g/kg/dia a 1 g/kg/dia • Os estudos diferiram quanto ao uso de IVIg: profilática (entre 2 -6 horas de vida) • Três estudos usaram grupo placebo, 1 estudo usou albumina open-label (1 g/kg/dia nos controles) • 4 estudos envolveram pacientes que receberam transfusão intrauterina • Fototerapia convencional quando os níveis de bilirrubina indicavam foi usada em todos os estudos, exceto 3 mais recentes que usaram fototerapia de alta intensidade profilática e um, com fototerapia convencional ao nascer.

Riscos de viés (Tabela 1) • 3 estudos apresentaram com baixo risco de viés e todos os demais (9), com alto risco de viés. • Com base em diferenças claras em risco de viés entre os estudos, uma metanálise global não foi realizada em Doença hemolítica Rh. • Os autores dividiram os estudos Rh em dois grupos: -aqueles com alto risco de viés 8 -12 33 34 e estudos com baixo risco de viés 24, 25, 35.

Desfechos Primários: ET • Todos os 12 estudos incluídos foram relatados; no entanto, Voto e cols 12 relataram a taxa de ET combinada com transfusões de sangue para anemia tardia e, por conseguinte não puderam ser incluídos na análise. • Nove estudos (n = 426) avaliaram a taxa de ET em isoimunização Rh e cinco estudos (n = 350) em isoimunização ABO - (Três estudos relatados em ambos).

Para a isoimunização pelo Rh: • Estudos com alto risco de viés, mostraram diminuição significativa de ET com o uso da IVIg na doença hemolítica pelo Rh: RR: 0. 23, com IC a 95% de 0. 13 a 0. 40 I 2=92%, Número necessário para 3 (IC a 05%; 95% CI: 1 a 9) (Figura 2)

• Estudos com baixo risco de viés, não mostraram diminuição significativa de ET com o uso da IVIg na doença hemolítica pelo Rh: RR 0. 82; IC a 95%: 0. 53 a 1. 26, I 2=0% (Figura 2)

Desfechos Primários: ET

Para a isoimunização pelo ABO • Todos os estudos tiveram alto risco de viés e a metanálise mostrou significante redução do risco de exsanguineotransfusão RR 0. 31; IC a 95% de 0. 18 to 0. 55, Número necessário para tratamento: 6; IC a 95% de 4 to 10) (Figura 2).

Desfechos Primários: ET

Desfechos Primários: ET • A fim de compreender a magnitude do efeito de estudos com alto risco de viés, os autores realizaram uma análise de sensibilidade posthoc combinando todos os estudos de Incompatibilidade de Rh. Nesta análise, a IVIg mostrou um benefício, reduzindo a necessidade de ET (9 estudos, 426 recém-nascidos, RR 0, 43, 95% CI 0, 25 -0, 74, I 2 = 86%, número necessário para tratar 4, com IC a 95% de 2 a 10), sugerindo que estudos com alto risco de viés estão caminhando para uma estimativa metanalítica.

Desfechos Secundários • Análise dos resultados secundários com base em estudos de alto risco de viés mostraram que em recém-nascidos com isoimunização Rh, a IVIg diminuiu o número de ETs por recém-nascido, duração da fototerapia bem como a duração da hospitalização. No entanto, o uso da IVIg não fez efeito sobre o pico de bilirrubina ou a necessidade para transfusões nesses neonatos. Em contraste, estudos com baixo risco de viés na doença Rh não mostraram um benefício em qualquer dos resultados acima mencionados.

Desfechos Secundários • Em crianças com doença ABO, a IVIg reduziu o número de ETs por recém-nascido, o pico de bilirrubina, a duração da fototerapia e a duração da hospitalização, enquanto não reduziu a necessidade de transfusões (Tabela 2). • Nenhum dos 12 ensaios tiveram mortalidade ou reações adversas após a terapêutica com IVIg.

Desfechos Secundários

Análise por subgrupo, apenas disponíveis para Hemolítica pelo Rh IVIg profilática na doença Rh • Seis estudos avaliaram o papel de IVIG quando administrado profilaticamente em doença Rh 8 10 24 25 33 35 Três deles tiveram baixo risco de viés. 24 25 . 35. Quando reunidos, os estudos com alto risco de viés mostraram um benefício do uso da IVIg na redução ET (3 estudos, 110 neonatos, RR de 0, 21, IC de 95% 0, 10 -0, 45, I 2 = 0%), enquanto estudos com baixo risco de viés não mostrou de forma estatisticamente significativa uma diferença (3 estudos, 190 recém-nascidos, RR 0, 82, 95% CI 0, 53 para 1, 26, I 2 = 0%). (Figura 3)

Recém-nascidos prematuros • Dois estudos forneceram dados para recémnascidos pré-termo de forma separada 25, 35. • Ambos foram estudos com baixo risco de viés. Pela combinação destes, houve benefício de IVIg na redução da necessidade de ET (2 estudos, 64 recém-nascidos, RR 0, 73, 95% CI 0, 44 -1, 19, I 2 = 0%), embora não significativo.

DISCUSSÃO • Esta metanálise atualizada identificou que entre os estudos que tinham baixo risco de viés, IVIg não foi eficaz na redução da necessidade para ET em neonatos com incompatibilidade Rh. • No entanto, estudos com alto risco de viés, foi visto benefício de IVIG, identificando redução da ET na doença hemolítica Rh e ABO.

DISCUSSÃO • Nenhum dos estudos de doença ABO tinham baixo risco de viés. • A metanálise incluiu três estudos 8 -10 que também foram incluídos no estudo anterior da revisão Cochrane em 2002 que concluiu que IVIg foi benéfica em doença hemolítica isoimune para evitar ET 21.

DISCUSSÃO • Esta metanálise atualizada difere das avaliações anteriores 21 22 , pois aquelas não combinam avaliações sobre os riscos de viés e não leva em conta a patogênese diferenciada da incompatibilidade Rh e ABO. • Além disso, os anticorpos de ambas as condições têm afinidade diferentes para os seus antígenos respectivos e levam a gravidades variáveis de hemólise 37 -39. • Doença hemolítica com incompatibilidade Rh ocorre apenas após sensibilização prévia, normalmente aumenta em gravidade com cada gravidez e pode causar grave doença hemolítica que pode até mesmo exigir transfusão intrauterina. • Pelo contrário, a doença ABO é leve, ocorre devido a anticorpos que ocorrem naturalmente e não necessita de sensibilização prévia.

DISCUSSÃO • A grande diferença nesta metanálise é a inclusão da análise de subgrupo. • A presente análise de subgrupo não conseguiu demonstrar qualquer benefício de IVIg em reduzir as taxas de ET em incompatibilidade de Rh quando usados profilaticamente em estudos com baixo risco de viés. No entanto, os estudos com alto risco de viés mostrou um benefício de IVIg profilática. • Não se observou também benefícios de IVIg em neonatos com incompatibilidade Rh quando eram tratados com fototerapia profilática.

Limitações • os ensaios com baixo risco de viés não demonstrando efeito da IVIg na redução da ET pode ter sido devido a falta de poder devido ao pequeno número de ensaios e e neonatos envolvidos • Uso da IVIg em diferentes níveis de bilirrubina • Diferentes doses de IVIg • Avanços na fototerapia ocorreram enquanto os estudos estavam sendo realizados e estes avanços podem ter impacto na eficácia da IVIg e nas taxas de ET.

IMPLICAÇÕES PARA PESQUISAS FUTURAS • Será importante obter mais informações a partir de estudos futuros. • Além disso, IVIg está associada a efeitos colaterais significativos, incluindo doenças que comprometem a vida, apoiando a necessidade de mais provas. • É necessário uma amostra de quase 250 recémnascidos para realização de uma nova pesquisa, o que faz ser uma tarefa difícil, mas viável, se tratando de um estudo com colaboração multicêntrica.

IMPLICAÇÕES PARA PESQUISAS FUTURAS • Assim, a eficácia da IVIg não é conclusiva em doença hemolítica do recém-nascido com incompatibilidade Rh em estudos com baixo risco de viés, indicando NENHUM benefício. NENHUM • E estudos com alto risco de viés, sugeriram benefício. • O seu papel na doença ABO não está claro, como foi demonstrado nos estudos com alto risco de viés.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto • Avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados pela ferramenta da colaboração Cochrane. Consultem ! Avaliação do risco de viés de ensaios clínicos. . . files. bvs. br/upload/S/1413 -9979/2013/v 18 n 1/a 3444. pdf de APV de Carvalho. I - Citado por 7 - Artigos relacionados 2013; 18(1): 38 -44. Medicina baseada em evidências. Avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados pela ferramenta da colaboração Cochrane.

• É uma ferramenta composta de duas partes, em que estão contidos sete domínios, denominados: geração da sequência aleatória, ocultação da alocação, cegamento de participantes e profissionais, cegamento de avaliadores de desfecho, desfechos incompletos, relato de desfecho seletivo e outras fontes de vieses. • A primeira parte refere-se à descrição do que foi relatado no estudo que está sendo avaliado, em detalhes suficientes para que o julgamento seja feito com base nessas informações. • A segunda parte é o julgamento quanto ao risco de viés para cada um dos domínios analisados, que podem ser classificados em três categorias: baixo risco de viés, alto risco de viés ou risco de viés incerto.

• Com a utilização do programa Rev. Man pode-se criar figuras para sumarizar o julgamento do risco de viés dos ensaios clínicos incluídos em uma revisão sistemática (Figura 1). Para fazer um julgamento geral do risco de viés de um único ensaio clínico para um determinado desfecho (exemplo: dor) devemos selecionar os principais domínios relacionados ao desfecho e julgar como alto risco de viés, risco de viés incerto e baixo risco de viés

Revisão da Cochrane a respeito do uso de imunoglobulina na incompatibilidade Rh e ABO Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates No grupo tratado com IVIg a exsanguineotransfusão diminuiu significativamente RR 0. 28, 95% CI 0. 17, 0. 47 -Número necessário para tratamento 2, 7 No entanto, nenhum dos três estudos incluídos são de alta qualidade

Recomendação da Academia Americana de Pediatria • Imunoglobulina na dose de 0, 5 a 1 g/kg dia em situação de isoimunização pelo Rh e ABO se hiperbilirrubinemia que não melhora a despeito de fototerapia intensiva ou se o nível da bilirrubina estive 3 -4 mg% do nível que indica a exsanguineotransfusão, podendo, se necessário repetir com 12 horas. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2004 Jul; 114(1): 297 -316 Artigo Integral

Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém-nascido pré-termo Vinod K. Buthani (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto • -RN com incompatibilidade Rh, Coombs direto positivo, queda acentuado do hematócrito, sem aumento acentuado de icterícia, qual é a melhor conduta: transfundir ou fazer ET? • Vinod Buthani. Na doença Rh quando você tem uma combinação de anemia e icterícia, o tratamento é simples. Quando não há icterícia, o tratamento depende da idade do bebê. Se você vê este bebê no primeiro dia com anemia, ele vai progredir para a icterícia. Para este caso seria interessante o uso de gamaglobulina endovenosa para evitar a hemólise, antes de corrigir a anemia. • -Uso de gamaglobulina. Qual a sua experiência quanto à dose, freqüência e condições para o uso? • Vinod Buthani. É o único agente terapêutico recomendado pela Academia Americana de Pediatria. A dose é 0, 5 g/kg. Repetir a dose 24 -48 h depois, podendo usar até 1 g/kg se houver uma hemólise persistente. É uma terapia cara.

Clicar Aqui com o eslide em Apresentação!! • Intravenous Immunoglobulin G Treatment in ABO Hemolytic Disease of the Newborn, is it Myth or Real? Beken S, Hirfanoglu I, Turkyilmaz C, Altuntas N, Unal S, Turan O, Onal E, Ergenekon E, Koc E, Atalay Y. Indian J Hematol Blood Transfus. 2014 Mar; 30(1): 12 -5. Artigo Integral! (Imunoglobulina intravenosa para o tratamento da doença hemolítica ABO do recém-nascido, é mito ou real? ) • Neste estudo, a imunoglobulina (1 g/kg) foi iniciada juntamente com o fototerapia em recém-nascidos a termo (71 RN) com anemia ou alta contagem de reticulócitos ou hemólise grave. Anemia foi descrita como nível de hemoglobina abaixo de 14 g / dl; alta contagem de reticulócitos (acima de 7% no primeiro dia, acima de 3% e entre a segundo e quarto dia de vida e, acima de 1%, com 7 dias de vida; e grave hemólise foi diagnosticado em esfregaço periférico como esferócitos, policromasia e aumento do número de glóbulos vermelhos nucleados. Em 46 RN foi iniciada somente fototerapia, sendo suspenso de acordo com os níveis de bilirrubina recomendados pela Academia Americana de Pediatria A terapia com a imunoglobulina endovenosa não diminuiu, nem fototerapia e nem a duração da hospitalização em crianças com doença hemolítica ABO. Cuidadoso acompanhamento de crianças com doença hemolítica ABO e fototerapia LED( alta intensidade: >30µW/cm 2/nm) diminui a morbidade. Imunoglobulina endovenosa não demonstrou prevenir a hemólise na doença hemolítica ABO.

Icterícia no recém-nascido: A fototerapia profilática previne a hiperbilirrubinemia em neonatos com incompatibilidade ABO e teste de Coombs positivo? Yaseen et al, Larissa Rocha Reis, Yaseen et al, Mariana Regis Jansen, Paulo R. Margotto Razões da possível não significância clínica dos baixos níveis de bilirrubina após fototerapia profilática: – 68% do grupo profilático não necessitavam de fototerapia; – a diferença do TSB entre os dois grupos não foi significativa além das 48 horas de vida; – a maioria dos pacientes que tiveram hospitalização prolongada receberam alta com 72 horas de vida; – a taxa de readmissão por hiperbilirrubinemia não foi significativamente diferente entre os dois grupos. •

• Portanto os presentes resultados não dão suporte para o uso da fototerapia profilática com Coombs + e incompatibilidade ABO. A freqüente monitorização da bilirrubina e a fototerapia de resgate precoce são uma estratégia de manejo adequado para esses pacientes

Intravenoso immunoglobulin and necrotizing enterocolitis in newborns with hemolytic disease. Figueras-Aloy J, Rodríguez-Miguélez JM, Iriondo-Sanz M, Salvia. Roiges MD, Botet-Mussons F, Carbonell-Estrany X. Pediatrics. 2010 Jan; 125(1): 139 -44 • Há relato de ocorrência de enterocolite necrosante com o uso de imunoglobulina, devido à alta hiperviscosidade da solução, com aumento do risco de trombose intestinal, devendo ser administrada em pelo menos em 4 horas. Um total de 167 (34%) recém-nascidos ≥ 34 sem receberam IVIg não profilática, sendo atrasado o seu uso até o limite de indicação de exsanguineotransfusão. Enterocolite necrosante foi diagnosticada em 11 recém-nascidos (2. 2%) : 10 (6% e 40% necessitou de tratamento cirúrgico de urgência e causou 2 mortes) no grupo tratado com IVIg e 1 (0, 3%) no grupo não tratado com IVIg.

Outros eventos adversos relatados em relação ao uso da imunoglobulina intravenosa • Reações pirogênicas. • sobrecarga de volume (com taquicardia transitória ou hipertensão). • hipoglicemia • hipotensão e que desapareceu depois de parar o infusão • Insuficiência renal (induzida pela sucrose presente nos preparados da IVIg). • Hemólise. • Trombose venosa (devido à hiperviscosidade dos preparados de IVIg, devido á hiperproteinemia). • Devido ao seu efeito protrombótico pode aumentar a hipercoagulabilidade fisiológica do recém-nascido.

Mais informações. . • • Necrotizing enterocolitis in a term neonate following intravenous immunoglobulin therapy. Krishnan L, Pathare A. Indian J Pediatr. 2011 Jun; 78(6): 743 -4. RN a termo com incompaibilidade ABO com Coombs positivo, recebeu 1 g/kg de IVIg (infusão em 4 horas) com 23 horas devido ao desenvolvimento de grave hiperbilirrubinemia (14, 6 mg% com 18 horas de vida sendo iniciado fototerapia tripla); 5 horas após, quadro grave de enterocolite necrosante (pneumatose, perfuração intestinal), falecendo com 50 horas após falha de múltiplos órgãos. Os autores sugerem que ao usar, deve ser feito com muito atenção. Apnea as a complication of intravenous immunoglobulin therapy in a neonate. Kumar A, Kapoor R, Basu S. Indian J Pediatr. 2014 Dec; 81(12): 1415. RN de 35 semanas 5 dias; isoimunização pelo Rh com Commbs direto positivo, 2 exsanguineotransfusões e IVIg após a segunda, quando apresentou apnéia, necessitando de ventilação por pressão positiva, sendo suspenso a droga (coincidência? ); ao retornar a droga, novamente apneía, necessitando e ventilação positiva, sendo a droga então descartada. Esta complicação nunca tinha sido descrita, havendo necessidade de muita atenção ao usar IVIg. Should intravenous immunoglobulin be used in infants with isoimmune haemolytic disease due to ABO incompatibility? Keir AK, Dunn M, Callum J. J Paediatr Child Health. 2013 Dec; 49(12): 1072 -8. Na incompatibilidade ABO, o uso deve ser individualizado, após consulta ao especialista, consentimento dos pais. A relação risco-benefício deve ser comunicada aos pais quando se discute o uso potencial da IVIg. Se for tomada a decisão de dar IVIg, o bebê devem ser cuidadosamente monitorizados para enterocolite necrosante, trombose e hemólise mediada por IVIG

Consulta ao Dr. Jeffrey Maisels (Estados Unidos) Dear Prof. Maisels, I will know of your opinion regarding the use of immunoglobulin in the treatment of neonatal hyperbilirubinemia (isoimmunization by Rh and ABO). De spite the revision of Cochane and guidance of American Academy of Pediatrics, we are finding many discrepancies in the literature. We must continue using or only in patients under criteria (which would). IS THERE NEW RECOMENDATION OF MANAGEMENT OF NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA? Sincerely, Paulo R. Margotto, Brasília, BRAZIL (em 1/7/2015) • Caro Prof. Maisels, gostaria da sua opinião a respeito do uso de imunoglobulina no tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal (isoimunização pelo Rh e ABO). A despeito da revisão da Cochrane e Diretrizes da Academia Americana de Pediatria, estamos encontrando controvérsias na literatura. Deveríamos continuar a usar ou somente em pacientes sob critérios? Há uma nova recomendação do manuseio da hiperbilirrubinemia neonatal?

Resposta Dear Dr Margotto, Currently the American Academy of pediatrics is working on developing a new hyperbilirubinemia guideline but it will be several months if not more than a year before this is published. The use of IVIg in isoimmune hemolytic disease remains controversial although the most recent randomized controlled trials suggest that it is not effective. Nevertheless many units continue to use this drug. I am sorry that I cannot be any more definitive about this issue. Sincerely, Jeffrey Maisels (em 2; 7; 2015) Atualmente a Academia Americana de Pediatria está trabalhando no desenvolvimento de novas diretrizes para a hiperbilirrubinemia, mas pode demorar meses a 1 ano até a publicação. O uso da IVIg (imunoglobulina) na doença hemolítica permanece controversa, embora recente ensaio randomizado e controlado sugere que não seja efetiva. No entanto, muitas Unidades continuam a usar esta droga. Desculpe por não ser mais definitivo sobre esta questão. Atenciosamente, Jeffrey Maisels

Portanto. . . Devido aos riscos potenciais do uso da imunoglobulina endovenosa e resultados questionáveis, devemos usá-la em casos selecionados (e discutidos!), até que estudos randomizados e controlados tragam mais esclarecimentos sobre o tema. Estamos preparando Protocolo para o uso de imunoglobulina na ISOIMUNIZAÇÃO pelo Rh e ABO Paulo R. Margotto

OBRIGADO! Ddas Luiza, Winne , Wellber, Nycole e Letícia e Dr. Paulo R. Margotto