Implementering av arbetsmodell med kontaktskterska fr uppfljning av

Implementering av arbetsmodell med kontaktsköterska för uppföljning av patienter med depression, ny- eller återinsatta på antidepressiv behandling ST-projekt Karin Lendrup SFAM 26 NOVEMBER 2015

Projekt - bakgrund • SBU-rapport: Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvård. 2012. • Förstärkt primärvårdsorganisation med en speciellt tränad yrkesperson - care manager - som ansvarar för stöd och kontinuerlig kontakt med patienten. • Kombineras med utbildning av vårdpersonal, återkoppling till behandlande läkare. - Mer adekvat förskrivning av antidepressiva läkemedel Patienternas symptombörda minskar Kostnadseffektivt Angeläget utvärdera modellen i svensk primärvård SBU. Implementeringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2012. SBU-rapport nr 211. ISBN 978 -91 -85413 -51 -5.

Metod • Projektform – Depressionsbehandling enligt för ändamålet utarbetad algoritm – Inklusion via samtliga läkare på VC Gripen – Utvärdering av behandlingseffekt med MADRS-S • Mål 30 patienter • Start slutet november 2013 – inklusion t o m maj 2014 • Maria – distriktssköterska – 20% Fo. U-projekt • Karin – ST-läkare – ST-projekt

Metod • Inklusionskriterier – mild till måttlig depression, ny- eller återinsatta på antidepressiv behandling • Exklusionskriterier – svår depression (remitteras till psykiatrin) – aktuell kontakt inom psykiatrin – känd personlighetsstörning – demens/minnesnedsättning – kända missbruksproblem

Utvärderingsmodell • MADRS-S - MADRS ofta använd i studier – ”golden standard” - MADRS god överensstämmelse med DSM-IV - MADRS jmf MADRS-S – god korrelation - MADRS-S välkänd och välanvänd i primärvården • Patientenkät, läkarenkät

MADRS-S Sinnestämning Oroskänslor Sömn Matlust Tolkning av resultat 0 -12 - Ingen eller mycket lätt depression 13 -19 - Lätt depression 20 -34 - Måttlig depression ≥ 35 – Svår depression Koncentrationsförmåga Initiativförmåga Känslomässigt engagemang Pessimism Livslust 0 -6 poäng per fråga = 54 poäng maximalt. Respons = 50 % poängreduktion Remission = ≤ 12 poäng (omdiskuterat)

Utbildning • Kontaktsköterska Maria Gewert - två dagars utbildning öppenvårdspsykiatri - auskulation psykakuten CSK - auskultation hos psykiatrisjuksköterska Kils vårdcentral • Internutbildning kring depression samt information om projektet vid läkar- och sköterskemöte. • Skriftlig information till alla läkare och ssk på VC.

Algoritm Sköterska Telefon Besök Läkare Besök MADRS-S Läkemedel Vecka 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Kontaktsköterskans roll • Information om sjukdomen • Uppföljning och utvärdering av måendet, basala behov så som sömn, aptit. (MADRS-S vid förutbestämda tidpunkter samt vid behov) • Beteendeaktivering - fysisk aktivitet, sociala aktiviteter • Inventera socialt nätverk, familjesituation (minderåriga barn) • Läkemedelsjustering • Återkoppling läkare, planera uppföljning, tidsbokning, röstbrevlåda.

Resultat Läkare Vårdcentralen Gripen Karlstad: 12 distriktsläkare 5 ST-läkare 1 AT-läkare 1 randande ST-läkare (psykiatri) totalt 19 10 läkare inkluderade patienter (52%)

Resultat Inkluderade 19 patienter Exkluderade Ingen depression vid inklusion 1 Svår depression 1 Pågående missbruk 1 Fel diagnos (demens, krisreaktion) 2 5 patienter Bortfall Pat avbryter 2 Uteblir/svarar ej 2 Byte vårdgivare, FHV 1 Byte vårdgivare, psyk 1 Akut somatisk sjukdom 1 7 patienter MADRS-S Avslutat behandlingen 7 patienter MADRS-S

Resultat • De flesta studier använder respons som resultatmått oftast 6 -8 veckor efter behandlingsstart. • Vårt resultat: - 2 av 7 patienter (29%) uppnådde respons 8 veckor efter behandlingsstart. • Mulrow et al. Am J. Medicine 2000. - 28 studier, 5940 primärvårdspatienter - 63% av patienterna uppnådde respons efter 6 -8 veckor.

MADRS-S genomgången behandlingsalgoritm (+/- 1 S. D. ) 40 30 MADRS-S 20 10 0 Vid behandlingsstart Vid avslut (15 -40 v)

MADRS-S förändring över tid – genomgången algoritm 40 MADRS-S 30 5 av 7 patienter i remission (≤ 12 p) 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Veckor Fantino B, Moore N. The self-reported Montgomery-Åsberg depression rating scale is a useful evaluative tool in major depressive disorder. 2009.

MADRS-S förändring över tid – bortfallspatienter 50 MADRS-S 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 Veckor 25 30 35 40 45

MADRS-S vid behandlingsstart (+/- 1 S. D. ) 40 30 MADRS-S 20 10 0 Genomgången algoritm Avbruten algoritm

Resultat - enkäter • Patientenkät (fullföljande, 7 patienter, alla svarat): - 7 av 7 kan tänka sig uppföljning på samma sätt. - 7 av 7 anser att antalet kontakter var rätt. - 6 av 7 har fått tillräcklig information om sin sjukdom och behandling. • Läkarenkät (8 svarat varav 7 inkluderat patienter): - 7 av 8 anser att metoden underlättat vid behandling av depression - 7 av 8 har upplevt arbetssättet medicinskt säkert. - 6 av 8 tycker att vi ska implementera arbetssättet.

Diskussion • Få inklusioner - Projektstart sammanföll med nytt journalsystem. - Införande av nya rutiner tar tid – tröghet i organisationen. - Information otillräcklig (5 av 19 felinkluderade). • Utfall - SBU - 50 procent (20 -60 procent) blir besvärsfria inom 1 år. • Bortfallspatienter - Klinisk verklighet – överensstämmer med många öppenvårdsstudier - Mer uttalad depression – många kontakter betungande?

Diskussion • Följsamhet (samtliga patientkontakter) – 51 procent utanför kontaktalgoritmen (+/- 1 vecka) – verksamhetsrelaterade orsaker (planerat och oplanerat, byte av kontakttyp). – patientrelaterade orsaker (uteblivit, ej svarat i telefon, avbokat). • Svårvärderat resultat – mycket litet patientantal – stort bortfall – kontrollgrupp saknas

November 2015 • Permanentat arbetssätt – resurs som kompletterar sedvanlig uppföljning – algoritm följs men mer av individuell anpassning – rätt patienter inkluderas – 15 patienter aktuella just nu

Tack!