Immunodiagnostyka chorb z autoagresji dr n med Joanna

Immunodiagnostyka chorób z autoagresji dr n. med. Joanna Makowska

Choroby z autoagresji Narządowo swoiste n Choroba Hashimoo n Ch. Gravesa Basedowa n Ch. Addisona n Niedokrwistość złośliwa n Poliendokrynopatie n Cukrzyca n Nieswoiste zapalenia jelit n Nużliwość mięśni n Stwardnienie rozsiane n etc Narządowo nieswoiste n Kolagenozy n n n Toczeń Twardzina Zapalenie skórnomięśniowe Zapalenia naczyń Niedokrwistość autoimmunohemolityczn a

Diagnostyka chorób z autoagresji Przede wszystkim wywiad i badanie przedmiotowe !! W przypadku większości chorób z autoagresji wykrycie „markerów immunologicznych” – autoprzeciwciał jest pomocne ale nie jest konieczne do rozpoznania danej jednostki chorobowej

Kryteria rozpoznania RZS n n n sztywność poranna trwająca minimum 1 godzinę utrzymująca się przez co najmniej 6 tygodni obrzęk 3 lub więcej stawów utrzymujący się przez minimum 6 tygodni obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, utrzymujący się przez minimum 6 tygodni symetryczny obrzęk stawów, utrzymujący się minimum 6 tygodni typowe dla RZS zmiany w RTG guzki reumatoidalne

Zespół Churga Straussa Astma n Eozynofilia >10% n Mono lub polineuropatia n Zagęszczenia miąższowe w płucach n Nieprwidłowości w zatokach przynosowych n Eozynofile obecne pozanaczyniowo n

Dlaczego w diagnostyce głównie opieramy się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym Mała swoistość i czułość wykonywanych badań n Brak szerokiej dostępności n Niektóre przeciwciała występują w różnych jednostkach chorobowych (patrz ANA i ANCA) n Obecność przeciwciał u osób z innymi nieautoimmunologicznymi chorobami: osoby starsze, przewlekłe zakażenia, nowotwory, n

Diagnostyka chorób narządowo nieswositych n Oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych n Oznaczanie przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofilów n Biopsja

Immunofluorescencja

Immunofluorescencja bezpośrednia F F F Ag Antygen tkankowy F F F Emisja światła Ag Przeciwciało Sprzężone z fluorochromem UV

Immunofluorescencja bezpośrednia Lupus band test Wykrywa obecność złogów immunoglobulin i dopełniacza na granicy skórnonaskórkowej osób z toczniem Ograniczenia: Fałszywie dodatni: trądzik różowaty……

Badanie ANA met. immunofluorescencji pośredniej na kom. Hep 2 Wykrywanie poszczególnych przeciwciał Wykrywanie rozpuszczalnych ds. DNA- met immunofluorescencji Antygenów jądrowych pośredniej na Crithidium lucillae • ELISA • Podwójna immunodyfuzja • Western blott

Immunofluorescencja pośrednia Skoniugowane z fluorochromem przeciwciała F F F Przeciwciała w badanej surowicy + Ag Ag F F F Antygen tkankowy (Hep-2, Crithidium lucillae, neutrofile) Ag UV

W jaki sposób oznaczamy obecność przeciwciał przeciwjądrowych? - Pobranie krwi - Wyizolowanie surowicy - Nałożenie surowicy na komórki Hep-2 -Dodanie przeciwciał znakowanych fluoronchromem -Odczytanie reakcji pod mikroskopem fluorescencyjnym

Co możemy zobaczyć pod mikroskopem Typ świecenia homogenny Typ świecenia obwodowy Typ świecenia plamisty

Inne metody wykorzystywane w oznaczaniu autoprzeciwciał n ELISA- metoda immunoenzymatyczna Znakowane Ig Ig w Surowicy pacjenta Antygen w fazie stałej Ag Stała faza (dołek)

ELISA Na podstawie natężenia barwy i krzywej wzorcowej z wzrastającymi rozcieńczeniami można wyliczyć stężenie przeciwciał w badanej surowicy Reakcja Zmiana koloru Brak reakcji

Podwójna immunodyfuzja- wykrywanie ENA Częściowa zgodność antygenów Zgodność antygenów Brak zgodności

Jak interpretować wynik badania przeciwciał przeciwjądrowych? n Co to jest miano przeciwciał? n Który pacjent ma dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych pacjent A (wynik 1: 80) czy pacjent B wynik 1 : 640)? n Czy przeciwciała przeciwjądrowe mogą występować u osób nie chorujących na choroby autoimmunologiczne?

Jak interpretować wynik badania przeciwciał przeciwjądrowych? n Co to jest miano przeciwciał? n n Który pacjent ma dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych pacjent A (wynik 1: 80) czy pacjent B wynik 1 : 640)? n n Miano przeciwciał to największe rozcieńczenie surowicy badanej, w którym występuje reakcja antygen-przeciwciało Pacjent B Czy przeciwciała przeciwjądrowe mogą występować u osób nie chorujących na choroby autoimmunologiczne? n Tak: osoby po 70 rż, kobiety w ciąży, osoby z WZWB, chorobami nowotworowymi, krweni osób chorujących na ch. Autoimmunologiczne, przelwkełe zakażenia etc

O czym mówią typy świecenia?

Typ świecenia obwodowy/homogenny

Typ obwodowy n n Typ świecenia obwodowy: charakterystyczny dla przeciwciał przeciw ds. DNA- toczeń układowy W celu potwierdzenia – wykonanie badania IF na Crithidium lucillae lub met ELISA n n n Bardzo rzadko u osób zdrowych Czasem w niskich mianach u osób z twardziną i RZS Korelują z aktywnością choroby i odpowiedzią na leczenie Dobry marker aktywności choroby Wysokie miana- wzrost ryzyka nefropatii toczniowej

Crithidium lucillae

Typ plamisty- przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym

Dalsze wykrywanie poszczególnych typów antygenów - metoda ELISA - immundyfuzji - Western blott

O czym mówią typy świecenia n Typ plamisty- rozpuszczalne antygeny jądrowe. Sm 20 -40% SLE ENA Ro 40 -95% 20 -60% 100% Z. Sjogrena SLE Toczeń noworodków La 40 -95% 10 -20% z. Sjogrena SLE Scl-70 25 -75% Twardzina uogólniona Anty RNP 95 -100% MCTD Anty Jo-1 25 -35% Zapalenie wielomięsniowe anty. PM/SCl 50 -70% Twradzina z dermatomyositis Anty Mi-2 10 -20% Zapalenie skórno-mięsniowe

Typ centromerowy n Twardzina ograniczona

Przeciwciała Sm (kompleks rybonukleoproteiny) n n Swoiste dla SLE (u 30% pacjentów) Korelują z występowaniem zmian nerkowych i zmiany w OUN Przeciwciała antyfosofolipidowe n n Nieswoiste Czynnik ryzyka zakrzepów- zatorów, trombocytopenii i poronień Przeciwciała anty RNP n n 10 -20% osób z SLE Korelują z psychozami, z zapaleniem mięśni

Przeciwciała przeciw Ro n n 40% pacjentów z SLE Podostra skórna postać tocznia Korelują z nadwrażliwością na światło i włóknieniem płuc, zmianami hematologicznymi Nieswoiste również w zespole Sjogrena, RZS i twardzinie Przeciwciała przeciw La n n 15% pacjentów z SLE Nieswoiste również w zespole Sjogrena, RZS i twardzinie

Przeciwciała przeciw histonom n Nieswoiste n U 50% pacjentów z SLE n Ponad 90% pacjentów z toczniem polekowym n n Izoniazyd Hydralazyna Prokainamid fenytoina

Przeciwciała przeciwjądrowe Mięśniowo Specyficzne -Charakterystyczne dla PM i DM -Anty Jo-1, -anty SRP - anty Mi-2 Przeciwciała towarzyszące -anty Ro, La Anty PMScl, Anty U 1 -RNP anty U 2 -RNP Anty Ku

Przeciwciała mięśniowo specyficzne Jo-1 syntetaza histydylowa t. RNA- 20% dermatomyositis wiążą się z włóknieniem płuc, gorączką, objaw Raynauld, zapalenie stawów SRP- 5% pacjentów ciężka postać oporna na leczenie Ostry początek PM zajęcie mięśnia sercowego Mi-2 - 10 -20% odpowiadająca na leczenie związana ze zmianami skórnymi

Zespoły nakładania MCTD- mieszana choroba tkanki łącznej SLE + twardzina + DM Przeciwciała U 1 RNP Twradzinopodobne zapalenie Mięśni Twardzina + polymiositis PM/Scl Zapalenie wielomięśniowe z przeciwciałami przeciw t. RNA syntetazie DM+ twardzina+ włóknienie płuc Przeciwciała Jo -1 (przeciw t. RNA syntetazie)

Przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów ANCA

ANCA- przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów c-ANCA Przeciw proteinazie 3 90% pacjentów z ziarniniakiem Wegenera Ale też Mikroskopowe zapalenie naczyń40% Z Churga Strausa 10% p-ANCA Głównie przeciw metyloproteinazie • w zespole Churga Straussa • mikroskopowe zapalenie naczyń • kłębuszkowe zapelenia nerek • Reakcje autoimmunologiczne polekowe

Przeciwciała antyfosfolipidowe n Przeciwciała anty beta 2 -GPI, przeciw ptrombinie, przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy (LA)

Przydatność kliniczna n Zespół antyfosfolipidowy (małopłytkowość + zakrzepica +poronienia)- przeciwciała LA i przeciwciała antykardiolipidowe n Małopłytkowość samoistna n SLE Ich obecność- skłonność do zakrzepów

Czynnik reumatoidalny Przeciwciało klasy Ig. M (85%), rzadziej klasy Ig. G, Ig. A lub Ig. E skierowane przeciwko fragmentowi Fc własnego Ig. G Można go oznaczać w surowicy, płynie stawowym, płynie z j. osierdzia, opłucnej

Metody oznaczania RF Met. półilościowe n Odczyn Waalera-Rosego- hemaglutynacja n Odczyn lateksowy- aglutynacja Metody ilościowe n Nefelometria n ELISA (można oznaczać RF w różnych klasach)

Wartosc kliniczna RF w niskich mianach może być wykrywany w zdrowej populacji, zwłaszcza u osób starszych RF w pierwszych okresach choroby może być ujemny RF najwcześniej pojawia się w płynie stawowym, potem w surowicy

Kiedy RF może być dodatni? 1. 2. 3. 4. 5. Choroby reumatyczne Przewlekłe choroby zapalne wątroby i płuc Choroby nowotworowe Zakażenia: AIDS, mononukleoza, gruźlica, trąd Stan po szczepieniu

Przyczyny wyników fałszywie ujemne n Blokowanie reakcji przez endogenne Ig. G n Bardzo duże stężenie RF n Pacjent leczony sterydami

n Przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowemu peptydowi (anty CCP) W zapaleniu dochodzi do cytrulinizacji białek wimentyny ( w makrofagach) i fibryny n Zmodyfikowane białka tworzą antygeny przeciw którym produkowane są przeciwciała anty. CCP n Oznaczanie metodą ELISA

Przydatność kliniczna anty. CCP Czułość 48% swoistość 98% n Serologiczny marker wczesnego RZS n Też u pacjentów z seronegatywnym RZS n Mogą poprzedzać wystąpienie pierwszych objawów wiele lat n Ich obecność- skłonność do powstawania nadżerek i aktywniejszej postaci choroby n

Choroby narządowo swoiste

Przeciwciała przeciwtarczycowe n Przeciw TSH receptorowi n Przeciw tyreoperoksydazie n Przeciw tyreoglobulinie

Przeciw receptorowi dla TSH n Testy II generacji z rekombinowanym ludzkim rec dla TSH Metoda ELISA, RIA n Przydatność kliniczna: n n Rozpoznanie choroby Gravesa- Basedowa (czułość 95%, swoistość 98%)- U pacjentów nie leczonych lekami przeciwtarczycowymi !! Rozpoznanie orbitopatii gdy nie towarzyszy jej nadczynność tarczycy W ciąży ocena ryzyka przejściowej nadczynności tarczycy u dziecka

Przeciw tyreoperoksydazie Odpowiadają kiedyś oznaczanym antymikrosmalnym n Rozpoznanie autoimmunologicznego podłoża niedoczynności tarczycy (98%) n Zapalenie autoimmunologiczne tarczycy przebiegające z eutyreozą n Uwaga: też dodatnie w ch. Gravesa- Basedowa (70%)i podostrym zapaleniu tarczycy (10%) n Czasem obecne u osób zdrowych (zwłaszcza starszych) n

Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie n Pomocnicza rola w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia tarczycy z niedoczynnością (gdy anty TPO ujemne) n Weryfikacja oznaczeń tyreoglobuliny u pacjentów monitorowanych po leczeniu raka tarczycy

Przeciwciała przeciwwyspowe ICA- przeciw różnym antygenomoznaczanie met. Immunofluorescencji pośredniej n Anty GAD 65 - przeciw dehydrogenazie kwasu glutaminowego n IA-2, IA-2 beta- przeciw fosfatazom tyrozyny n IAA Przeciw insulinie endogennej Metoda ELISA, RIA n

Przydatność kliniczna Potwierdzenie rozpoznania tła autoimmunologicznego cukrzycy typu I (obecność 2 typów przeciwciał, wraz z upływem czasu miano Ig spada) n Odróżnienie LADA od cukrzycy typu II n Poszukiwanie osób o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycy (badania naukowe, nie przydatne klinicznie) n

Przeciwciała przecinadnerczowe Choroba Addisona- przeciwciała przeciw 21 hydroksylazie- nie mają dużego znaczenia klinicznego, inne przeciwciała przeciw 17 hydroksylazie i 20 -21 liazie nie są rutynowo oznaczane n Podłoże autoimmunologiczne w 70 -90% przewlekłej niewydolności kory nadnerczy n

Przeciwciała przeciw receptorowi dla acetylocholiny Miastenia-u 75% chorych, zwłaszcza w przypadku uogólnionych objawów n Wynik fałszywie dodatni n n Zespół miasteniczny Lambert-Eatona n Grasiczak bez miastenii n Leczeni penicylaminą n Rak drobnokomórkowy płuca

Choroby wątroby n Autoimmunologiczne zapalenie wątroby n n Typ I przeciwciała ANA i przeciw mięsniom gładkim SMA- lepsze rokowanie, lepsza odp na GKS Typ II przeciwciała przeciw LKM 1 (ant. Mikrosomalny wątroby i nerek)- bardziej agresywne, gorsza odpowiedź na GKS, często z innymi ch. autoimmunologicznymi Przewlekłe stawrdniające zapalenie dróg żółciowych p-ANCA 30 -80% , też ANA i SMA Przewlekła marskość żółciowa- przeciwciała przeciw mitochondrialne- AMA -90 -95%, ANA i SMA (2030%)

Celikia Przeciwciała przeciendomysialne (immunofluorescencja) n Przeciwciała przeciw translutaminazie tkankowej (ELISA) w klasie Ig. A (wyklucz niedobór Ig. A- wynik fałszywie ujemny) n Kiedyś badano przeciwciała przeciw gliadynie ale zbyt mała swoistość i czułość- obecnie się nie wykonuje n

Nieswoiste zapalenia jelit n Choroba Leśniowskiego- Crohna- przeciwciała ASCA przeciw Saccharomyces cerevisae-60% n Wrzodziejące zapalenie jelita grubegop. ANCA-60%

Autoimmunologiczne zapalenie żołądka i choroba Addisona Biermera Ig przeciw czynnikowi wewnętrznemu czułość 70%, swositość>95% n Ig przeciw komórkom okładzinowym- u 90% ale mniej swoiste niż anty IF n

Dziękuję za uwagę