IMMUNOBIOLOGIA DEL RIGETTO DORGANO HLA DR T 4

IMMUNOBIOLOGIA DEL RIGETTO D’ORGANO HLA DR T 4+ cells HLA A-B Ag T 3 T 4 APC Classe II Ag Classe I T 8+ cells T 3 T 8 B 2 Macrofago IL-2 IL-1 T Helper T Citotossiche 1985

IMMUNOBIOLOGIA DEL RIGETTO D’ORGANO Ipersensibilità ritardata RICONOSCIMENTO INDIRETTO Self antigen presenting cell Self MHC classe II + Allopeptide Macrofago attivato TCR CD 4 T cell citochine + espansione clonale Produzione alloanticorpi B cell MHC class I TCR Allo MHC Classe II RICONOSCIMENTO DIRETTO Alloantigen presenting cell 1999 CD 8 Graft cell TCR Citotossicità diretta

Il riconoscimento solo dell’antigene non è sufficiente ad attivare pienamente i CD 4, occorre un secondo segnale costimolatore che proviene da altre interazioni recettoriali. APC LFA 1 B 7 ICAM-1 CD 28 MHC Classe II ? TCR CD 3 CD 45 CD 40 CD 154 LFA 3 CD 2 ICAM-1 LFA 1 T cell INTERAZIONI COSTIMOLANTI MEGLIO CARATTERIZZATE: - CD 28/B 7 - CD 154/CD 40 Anticorpi monoclonali o agenti “bloccanti questi recettori di superficie a livello ancora sperimentale sono effettivamente immunomodulatori

PER UNA BUONA SOPRAVVIVENZA DEL TRAPIANTO RENALE. Riduzione delle crisi di rigetto acuto (attualmente 25%) Ripresa diuretica immediata (brevi tempi di ischemia fredda, evitare nefrotossicità) Dose nefronica ottimale Trapianto da vivente anche da non apparentato Matching HLA ?

SIERO ANTILINFOCITARIO ALG MONOCLONALI OKT 3 STEROIDI SIERO ANTITIMOCITICO ATG DACLIZUMAB BASILIXIMAB AZATIOPRINA CICLOSPORINA MICOFENOLATO TACROLIMUS SIROLIMUS FTY 720 SDZ-RAD

Target molecolare ATG/ALG Antigeni multipli o cellule linfoidi OKT 3 CD 3 T cells Effetti molecolari Side effects Lisi complemento mediata Opsonizzazione e clearance Modif. recettori di superficie Malattia da siero Piastrinopenia Granulocitopenia Lisi complemento mediata Opsonizzazione e clearance Modifiche recettore CD 3 Cytokine release syndrome (febbre cefalea, edema polm DACLIZUMAB BAXILIXIMAB Anticorpi monoclonali umanizzati che bloccano una sub -unità del recettore dell’IL 2 Lunga emivita, rarissimi effetti collaterali.

Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca 2+ Interleuchina 2 Calcineurina attivata P NFAT Interleukin-2 gene promoter Sintesi purine de novo G 1 S Ciclo cellulare M G 2

Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca 2+ Interleuchina 2 Calcineurina attivata NFAT P NFAT STEROIDI Interleukin-2 gene promoter Sintesi purine de novo G 1 S Ciclo cellulare M G 2

ANTICALCINEURINE CICLOSPORINA FK 506 (TACROLIMUS)

Cy. A “Refreshing”

Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Cy. A Ca 2+ Interleuchina 2 Ciclofillina Calcineurina attivata P NFAT Interleukin-2 gene promoter Sintesi purine de novo G 1 S Ciclo cellulare M G 2

CICLOSPORINA Microemulsione (Neoral) - Maggiore biodisponibilità e stabilità ematica Effetti collaterali: NEFROTOSSICITA’ (anticalcineurina) Irsutismo Ipertrofia gengivale (soprattutto se associata a Calcio antagonisti) Iperuricemia Iperglicemia Ipercolesterolemia Disturbi neurologici (tremori soprattutto) Tendenza ad ipertensione e ritenzione idrosodica Ipomagnesiemia Target trough levels T 2 > 800 ng/ml

CICLOSPORINA CURIOSITA’ Stimola la produzione di TGF-Beta: - Aumento matrice mesangiale - Induzione in vitro di transdifferenziazione neoplastica ACE inibitori e ANGIO II inibitori a livello sperimentale riducono l’espressione di TGF-beta

CICLOSPORINA Interferenze Farmacologiche Cimetidina Ciprofloxacina Clotrimoxazolo Eritromicina Diltiazem Conazolici Ca-Antagonisti Naringenina Livelli ematici Barbiturici Anticonvulsivanti Rifampicina Isoniazide Induttori enzimatici

FK 506 “ some news”

Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 FK 506 Ca 2+ Interleuchina 2 FK binding protein Calcineurina attivata P NFAT Interleukin-2 gene promoter Sintesi purine de novo G 1 S Ciclo cellulare M G 2

FK 506 (Tacrolimus) Anticalcineurina molto più potente della Ciclosporina forse per maggiore affinità di legame Minor dipendenza dal ricircolo entero-epatico e maggiore stabilità ematica (più lenta la modificazione dei levels 48 h) Minor incidenza di rigetti acuti nei trial controllati Impiegato per os nel rescue treatment dei rigetti o conversioni mirate, oppure quando si vuole sospendere lo steroide Dose 0. 2 mg/Kg/die Trough level 8 -15 ng/ml Recentemente usato il succo di pompelmo per aumentare la dose di picco ai “cattivi assorbitori”

FK 506 (tacrolimus) Effetti collaterali: NEFROTOSSICITA’ (Anticalcineurina) NEUROTOSSICITA’ IPERGLICEMIA Bassa incidenza di: Iperlipidemia Irsutismo Ipertensione arteriosa

Riassunto complicanze potenziali degli inibitori delle calcineurine Cy. A FK 506 Nefrotossicità +++ Neurotossicità + +++ Intoll. Glucidica + +++ Irsutismo +++ - Ipertensione +++ ++ Iperplasia Gengivale +++ - ++ + Dislipemia

AGENTI ANTIPROLIFERATIVI AZATIOPRINA MICOFENOLATO SIROLIMUS

Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca 2+ Interleuchina 2 Calcineurina attivata P NFAT Interleukin-2 gene promoter Sintesi purine de novo G 1 S Ciclo cellulare M G 2

A Z A T I O P R I N A mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm

AZATIOPRINA Analogo delle purine che inibisce la sintesi del DNA impiegato sin dal 1960. Ricordarsi sempre dell’interazione nefasta sul midollo dell’associazione con l’allopurinolo perché ne aumenta a dismisura l’emivita non essendo in grado di degradarla Principale effetto collaterale: soppressione midollare Curiosità: Esistono demetilatori veloci e lenti dell’azatioprina e questo ne spiega la particolare sensibilità midollare in alcuni individui

MICOFENOLATO “ Alternative? ”

MICOFENOLATO MOFETILE Inibitore altamente selettivo reversibile e non competitivo della inosin monofosfato deidrogenasi (IMPDH). Enzima cruciale nella sintesi de novo della guanosina I linfociti proliferanti sono avidi e completamente dipendenti dalla sintesi de novo della guanosina. Mentre molte altre cellule vivono benissimo sfruttando la sola via di salvataggio I nucleotidi della guanosina sono anche implicati nella glicosilazione delle molecole di adesione linfocitaria e monocitaria. Questo sarebbe il razionale per cui il micofenolato dovrebbe teoricamente ridurre la proliferazione di matrice extracellulare (vedi sclerosi e rigetto cronico)

MICOFENOLATO MOFETILE Dosaggi: max impiegati attualmente 2 g/die, mantenimenti con 1 g/die Effetti collaterali: Gastrolesivo (utile associazione con inibitori pompa protonica) Diarrea (riducendo la dose migliora) Meno frequentemente: leucopenia, epatopatia Possibilità di maggiori infezioni (CMV principalmente) Curiosità: probabilmente inibisce un enzima che è alla base della crescita dello Pneumocistiis Carinii Ricordarsi aggiustamento posologia in IRC (non codificato) Non interferenze con l’allopurinolo

MICOFENOLATO MOFETILE Riduzione dei rigetti acuti del 50% e minori dosi di steroide Follow-up a tre anni no improvement of long-term graft survival Impressione clinica: Immunodeprime più dell’azatioprina, ma se per questa la conta leucocitaria era un marker di immunodepressione, con il micofenolato esponiamo i pazienti a overimmunosuppression senza accorgercene (tumori) e le bassi dosi a volte sono meno immunosoppressive dell’azatioprina stessa. .

RAPAMICINA “News”

Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR RAPAM Ca 2+ FKBP Interleuchina 2 FKBP Calcineurina attivata P NFAT Interleukin-2 gene promoter Recettore interleuchina 2 m. TOR Sintesi purine de novo G 1 S Ciclo cellulare M G 2

RAPAMICINA (Sirolimus) La rapamicina blocca la progressione del ciclo cellulare e non è NEFROTOSSICA La sua attività non si limita alle cellule linfoidi, ma in vitro inibisce la proliferazione di cellule tumorali non linfoidi e dei fibroblasti (a concentrazioni + elevate) Sembrerebbe più razionale il suo impiego in associazione a Ciclosporina che FK 506 vista l’affinità recettoriale Dose in mg 2 -8 mg/die Commercializzata a Marzo Trough levels variabili ancora in base ai trial e dosaggio centralizzato in Inghilterra al momento

RAPAMICINA (Sirolimus) Studi clinici in Fase III hanno evidenziato: Associazione Cy. A + Steroide + Rapa max 10% di rigetti acuti Ad un anno lo steroide è praticamente sospeso a tutti i pazienti

RAPAMICINA (Sirolimus) Effetti collaterali IPERLIPIDEMIA PIASTRINOPENIA ARTRITI (potenziano la CIPS? )

RAPAMICINA (Sirolimus) INTERFERENZE FARMACOLOGICHE CONOSCIUTE Ketoconazolo Diltiazem Neoral FK 506? AUC Barbiturici Rifampicina

SDZ- RAD

FTY 720 “The Future? ”

FTY 720 Ancora scarse le informazioni ma: Modificherebbe l’ “homing” linfocitario Nessun effetto collaterale sinora dimostrato Compresse per os Utilizzato in associazione a Cy. A Dovrebbe partire un trial fase IIb a Torino

Alcune pozioni attualmente in uso

Induzione: Baxiliximab Mantenimento: Ciclosporina + micofenolato + steroide FK 506 + azatioprina + steroide FK 506 + Micofenolato + Steroide Ciclosporina + rapamicina + steroide (poi sospensione Cy. A) Ciclosporina + RAD + steroide per otto giorni Possibili conversioni: Ciclosporina vs FK 506 + sospensione steroide Rapamicina + riduzione dose Cy. A + sospensione steroide Micofenolato + riduzione dose Cy. A + sospensione steroide