Imaginationsbungen in der Tradition der Kognitiven Verhaltenstherapie FAVT
Imaginationsübungen in der Tradition der Kognitiven Verhaltenstherapie FAVT 21. 09. 2019 Elisabeth Nyberg und Karen Eickhoff ( 2018)
Inhalt • Hintergründe der Arbeit mit Imaginationen • Induzierte Vorstellungen – Bewältigen schwieriger Situationen – Geleitete Imagination und Umstrukturierung • Spontane Vorstellungen • Imaginatives Überschreiben belastender Erfahrungen – Was müssen wir bei der Imaginationsarbeit beachten? – Bearbeitung verletzlicher innerer Anteile im Rahmen der Schematherapie 2
Hintergründe der Arbeit mit Imaginationen I Inzwischen wird in fast allen psychotherapeutischen Schulen mit bildlichen Vorstellungen gearbeitet. • Verhaltenstherapie als VT–Verfahren (ab den 50 er Jahren) bei der – Systematischen Desensibilisierung (Wolpe) – zum Problemklären und zur Einübung adaptiven Verhaltens (Beck, Lazarus) – als Unterstützung beim Entspannungstraining (Ruhebilder etc. ) – bei körper- und gefühlsorientierten Interventionen (Görlitz: Metaphern wie Rosenstrauch, Baum in den vier Jahreszeiten, etc. ) – Beck (1967): Induktion von Vorstellungen der Zukunft (s. Lazarus 1968: „Zeitprojektion“) – Beck (1970): Artikel „Role of Fantasies in Psychotherapy and Psychopathology“ 3
Hintergründe der Arbeit mit Imaginationen II • Angeknüpft wird oft an spontane Vorstellungsbilder • Tagträume bei 96% der Bevölkerung • Vorstellungsbilder bei ängstlichen Patienten: 90% vor, 100% während der Angstattacke, bei soz. Phobie: 100% (Hackman 2005) • Bildliche Vorstellungen erzeugen autonome Veränderungen und werden daher oft wie tatsächliche Ereignisse erlebt • „Funktionalen Äquivalenztheorie“: bei realen und vorgestellten Aktionen gleiche neuronalen Prozesse z. B. wurden bei Pianisten, die auf einem leise gestellten Keyboard Musik spielten und denen, die sich nur vorstellten, die gleiche Musik zu spielen, ähnliche frontoparietale Netzwerke aktiviert (Meister et al. 2004, Davidson-Kelly et al. 2011) z. B. auch mit Basketballspielern, die einen bestimmten Wurf für 30 Tage entweder real oder imaginativ trainierten, nachgewiesen. Beide Gruppen verbesserten ihre Wurftechnik zu 24% bzw. 23% Psychoedukation für Pat. 4
Informationsblatt für Patienten zur Bedeutung von Imaginationsübungen Das Gespenst aus der Vergangenheit (s. Arbeitsblätter, S. 3) Sich aufdrängende Gedanken sind sehr verbreitet. Manchmal sind sie angenehm, z. B. Erinnerungen an besondere Tage. Wenn wir uns erinnern, kommen uns auch die dazugehörigen Geräusche, Gerüche, Empfindungen und bildlichen Vorstellungen in den Sinn. Bei negativen Erinnerungen können das sehr belastende Vorstellungen sein, die uns dann regelrecht als „Gespenster aus der Vergangenheit“ verfolgen und auch gegenwärtige Erfahrungen düster einfärben können. Häufig sind solche Erinnerungen mit der Bedeutung gespeichert (z. Bsp. hilflos und ausgeliefert), die sie zu dem Zeitpunkt hatten, als sie sich ereigneten. Wenn diese Erinnerungen sehr lebendig sind, kann es sich anfühlen, als ob sich die Vergangenheit immer wiederholt mitsamt den damaligen Gefühlen und Empfindungen. Die Gefühle und Überzeugungen, die wir z. Zt. des Erlebens gebildet haben, sind wenig hilfreich, verzerrt und überholt. Deshalb ist es sinnvoll, solche Erinnerungen aus der heutigen Sicht gewissermaßen „auf den neuesten Stand“ zu bringen, damit sie einen ihnen angemessenen Platz in unserem Gedächtnis finden. Am besten gelingt das, wenn wir durch Wiedererleben in der Erinnerung Zugriff darauf zu bekommen. Dann können wir versuchen, die negativen Erlebnisse zu verändern, indem wir ihre Bedeutung überdenken und überlegen, wie gültig sie sind. Indem wir konkurrierende kreative bildliche Vorstellungen entwickeln, können wir die „Gespenster der Vergangenheit“ weniger einflussreich und belastend werden lassen. 5
Identifizierung von spontanen Vorstellungen • • • (s. Arbeitsblätter S. 4) Viele Patienten haben spontane visuelle Vorstellungen, aber nur wenige berichten von sich aus darüber. Es ist daher wichtig, sie anzusprechen, zu erklären und zu normalisieren Stellen Sie sich folgende therapeutische Situation vor: Vor Ihnen sitzt ein Patient und äußert den folgenden Gedanken: „Ich schäme mich so dafür, dass ich nicht darüber sprechen kann“ (Kognition) Hilfreiche Fragen für die Identifizierung von visuellen Vorstellungen (nach Beck und Beck) Könnte es sein, dass Sie auch ein Bild im Kopf hatten, als Ihnen der Gedanke kam „ich schäme mich so dafür, dass ich nicht darüber sprechen kann“? Sehen Sie ein Bild vor sich, wenn Sie „ich schäme mich so dafür, dass ich nicht darüber sprechen kann“ denken? Würden Sie es bitte genau beschreiben? Weitere Fragen S. 4 in den Arbeitsblättern 6
Konkrete Bewältigungsstrategien einer spontanen Vorstellung einüben (s. Arbeitsblätter S. 5) • • • Wie wäre es, wenn Sie sich vorstellen, wie Sie diese Situation bewältigen. Wann merken Sie zuerst, dass Ihre Angst (hier: Scham) größer wird? Was geht Ihnen durch den Kopf Was können Sie dagegen tun? , Was noch? Können Sie sich vorstellen, wie Sie das tun? , Und dann? Was geht Ihnen jetzt durch den Kopf? Und wenn die gefürchtete Situation näher kommt, können Sie dann einen Sprung in die Zukunft machen und sich vorstellen, dass die Situation jetzt vorbei ist und Sie sich woanders befinden? Wie fühlen Sie sich jetzt? Gehen Sie jetzt in Ihrer Vorstellung die Bewältigung dieser Situation durch 7
Reaktion auf spontane Vorstellungen (1) (nach A. & J. Beck) • Vorstellung bis zum Ende verfolgen – Visuelle Vorstellungen solange weiterverfolgen, bis der Patient in der Vorstellung die Krise überwindet oder erfolgreich beendet und sich besser fühlt (Entkatastrophisieren) Vorstellungen werden in aller Regel am schlimmsten punkt abgebrochen und bleiben dadurch bedrohlich – Bewältigungsstrategien aktivieren und entwickeln Diese Technik (Vorstellung zum Ende verfolgen) hilft zum besseren Verständnis des Problems und erleichtert die kognitive Neustrukturierung und sollte deshalb als erstes gezeigt werden. 8
Reaktion auf spontane Vorstellungen (2) (nach A. & J. Beck) • „Magische“ Veränderung Das bedrohliche Bild harmloser gestalten, so dass Spielraum für selbstwirksames Handeln entsteht (z. B. Personen kleiner werden lassen) • „Als ob“ - ein Rollenmodell entwickeln – Pat soll ein gegenüber seiner Grundüberzeugung alternatives Bild entwickeln. Beispielsfragen: „Wenn Sie überzeugt wären, nicht unzulänglich zu sein, was würden Sie dann tun? Wann würden Sie ankommen? Wie würden Sie aussehen, wenn Sie den Raum betreten? Wie wäre Ihre Haltung? Wie würde Ihr Gesicht aussehen? Was würden Sie tun, wenn Sie bestimmten Leuten begegnen? Was würden Sie zu Ihnen bekannten Menschen, was zu fremden sagen? 9
Rollenspiel in der 3 -er Gruppe zu Identifikation der spontanen Vorstellung zu einer belastenden Kognition (Fragen dazu Arbeitsblätter S. 4) und Einüben der Bewältigungsstrategien (Fragen dazu Arbeitsblätter S. 5) 10
Induzierte Vorstellungen Bewältigen und Distanzieren (1) nach A. und J. Beck • Konkrete Bewältigungsstrategien einüben – Hier wird – anders als bei der Bewältigung von spontanen Vorstellungen – die bildliche Vorstellung zu einem negativen automatischen Gedanken in einer bestimmten Situation hervorgerufen (z. B. „Ich kann das Referat nicht halten“, „Sie werden mich am neuen Arbeitsplatz schlecht behandeln“). – Es wird eine hilfreiche alternative Vorstellung entwickelt und eingeübt. Fragenkatalog s. Arbeitsblatt S. 5 11
Induzierte Vorstellungen Bewältigen und Distanzieren (2) nach A. und J. Beck Wahrgenommene Bedrohung verringern – positivere Hinweisreize in der Situation wahrnehmen Bsp. was sind weniger bedrohliche Aspekte der Referatssituation) (z. Ziel: die von einer Situation ausgehende Bedrohung realistischer einschätzen lernen 12
Induzierte Vorstellungen Bewältigen und Distanzieren (3) nach A. und J. Beck Problem in größerem Zusammenhang sehen z. B. – Wie wäre es, wenn Sie sich in Gedanken in den nächsten Sommer versetzen würden? – Haben Sie ein Vorstellung davon, wie Sie dann leben? – Machen wir das ganz konkret: Wann stehen Sie auf? Wo sind Sie? Wohnen Sie allein? …. Szene genauestens ausarbeiten und dann fragen: – Wie geht es Ihnen, wenn Sie sich das vorstellen? – Haben Sie Lust, die Szene als Hausaufgabe zu Ende zu führen und sie sich jedes Mal vorzustellen, wenn der entmutigende Gedanke kommt? – Schauen Sie, ob das einen Effekt auf Ihre Stimmung hat? 13
Induzierte Vorstellungen Geleitete Imagination und Umstrukturierung (1) nach D. Edwards, 1989 Lebensereignisse und Lebensthemen visualisieren (I) • Der Pat. wird gebeten, sich ein Lebensereignis bildlich vorzustellen, das im Fokus der Therapie ist z. B. etwas kurz Zurückliegendes, z. B. ein Streit mit einem Ehepartner, oder ein länger zurückliegendes Ereignis, wie eine Kindheitserinnerung, z. B. Ausgelachtwerden von Gleichaltrigen/Lehrern – Bei der Visualisierung von Lebensthemen (z. B. Einsamkeit) wird der Pat. gebeten, sich auf ein bestimmtes Thema zu konzentrieren und spontan ein Bild entstehen zu lassen. Oft enthält das Bild zum Thema gehörende Kernannahmen und Bedeutungen s. u. Fallbeispiele 14
Induzierte Vorstellungen Geleitete Imagination und Umstrukturierung (2) nach D. Edwards, 1989 Gefühle visualisieren (II) – Auf bestimmte Gefühle (z. B. Verlustangst) konzentrieren, durch Beachtung von Körperempfindungen Intensivierung. – Aufforderung, aus dem Gefühl ein Bild aufsteigen zu lassen oder das Gefühl zu portraitieren. – Die spontane Vorstellung bildet oft den Bedeutungsrahmen ab, in den das Gefühl eingebettet ist. Bsp. : Eine Patientin, die von Verlustangst überwältigt wurde, entwickelte z. B. ein Bild, wie sie in ihrem Kinderbett liegend, ihre alkoholkranke Mutter neben sich ohnmächtig werden sah. 15
Induzierte Vorstellungen Geleitete Imagination und Umstrukturierung (3) nach D. Edwards, 1989 Realitätskontrolle (III) Eine verzerrte Annahme über eine Person bzw. Situation (z. B. „es war so schön mit meinem Ex-Mann“) wird hinterfragt, indem die Person bzw. Situation bildlich vorgestellt wird (z. B. Bild vom idealisierten Ex-Mann) und ihr in der Vorstellung ein konkretes reales Bild gegenübergestellt wird (z. B. als gewalttätiger, ungepflegter Mann). Der Unterschied wird exploriert, und der Patient wird aufgefordert, entsprechende Schlüsse zu ziehen. s. u. Patientin, die ihren Ex-Ehemann idealisiert 16
Modellrollenspiel anhand eines Videos zu imaginativen Arbeit mit einer Patientin, die ihren Ex-Ehemann idealisiert 17
Rollenspiel in Kleingruppen mit einer Patientin, die ihren Ex-Ehemann idealisiert (S. 6 in den Arbeitsblättern) 18
Induzierte Vorstellungen Geleitete Imagination und Umstrukturierung (4) nach D. Edwards, 1989 • Direktiver Dialog (als Alternative zum Rollenspiel) Ziel: lebendigere Konfrontation mit einer Grundannahme (z. B. „Ich bin hilflos“) Um eine feste Überzeugung zu erschüttern, spricht der Therapeut bestimmte Sätze vor, die der Patient im Vorstellungsbild der verletzenden Person sagen soll, z. B. „Sagen sie Ihrer Mutter: Du bist so stark und machtvoll, dass ich nichts tun kann, um das von dir zu bekommen, was ich will. “ „Ich werde von jetzt an, die wichtigen Entscheidungen in meinem Leben selbst treffen. “ 19
Induzierte Vorstellungen Geleitete Imagination und Umstrukturierung (5) nach D. Edwards, 1989 • Allgemeine Aufforderung zum Dialog – Diese weniger direktive Methode kann gewählt werden, wenn die Umstrukturierung in Gang kommt – Dabei werden die Sätze nicht wörtlich vorgegeben, sondern nur eine Anweisung zum Inhalt, z. B. „Sagen Sie Ihrer Mutter, wie Sie in Zukunft anders leben wollen. “ 20
Induzierte Vorstellungen Geleitete Imagination und Umstrukturierung (6) nach D. Edwards, 1989 • Direktive Veränderung eines Bildes – Die Vorstellung, gefangen zu sein, wird z. B. durch den Vorschlag hinterfragt, dass der Patient das Bild verändern solle, indem er sich einen Schlüssel besorgt oder eine Tür, die nach draußen führt, öffnet. • Allgemeine Aufforderung zur Veränderung des Bildes – Hierbei überlässt der Therapeut dem Patienten mehr Initiative. – Der Therapeut gibt lediglich eine Anregung, z. B. : „Finden Sie einen Weg, wie das 6 jährige Kind, das Sie sind, den Schlüssel bekommen kann“ oder „Gibt es jemanden, der dem Kind helfen kann, den Schlüssel zu bekommen? “ 21
Modellrollenspiel anhand eines Videos zu imaginativen Arbeit zur Distanzierung von der dominanten Mutter „Schaffung einer zweiten Mutter“ 22
Analyse des Rollenspiels mit der übermächtigen Mutter I • • Der Therapeut hilft der Patientin ihre Mutter herauszufordern, indem er ihr selbstsichere Sätze vorgibt. Der Fokus liegt dabei auf der (unausgesprochenen) Annahme der Patientin: „Ich bin ein hilfloses Kind, das seine Mutter braucht, damit sie ihr sagt, was sie tun soll“. Diese Herausforderung ist nötig, weil die Patientin nie wirklich selbstbewusst mit ihrer Mutter gesprochen hat. Auch wenn es aussieht wie Selbstsicherheitstraining, wird diese Intervention mit einer anderen Absicht durchgeführt. Es ist nicht nur eine formelle Übung von etwas, was sie später sagen soll, sondern es ist ein Weg, mit neuen Annahmen über ihre Unabhängigkeit zu experimentieren und herauszufinden, ob noch andere kognitive Faktoren ihrer Selbstsicherheit im Wege stehen. Das führt später dann auch dazu, dass die Patientin mit ihrer Mutter selbstbewusster umgehen kann. 23
Analyse des Rollenspiels mit der übermächtigen Mutter II • Als nächstes wird die Annahme bearbeitet: • „Wenn ich meine Mutter nicht dazu bringen kann, sich zu verändern, kann ich mich nicht verändern“ • Durch das Hinterfragen dieser Annahme lässt sich allerdings die Hoffnungslosigkeit noch nicht beheben, • weil die Pat. Bedenken hat, dass ihre Mutter sie zurückweisen würde, wenn sie ihre eigene Einstellung vertreten würde, • weil die innere Repräsentation von der Mutter so mächtig und so eingeübt ist, dass die Patientin in ihrer Vorstellung weiterhin dem gleichen Druck unterworfen ist wie bisher. 24
Analyse des Rollenspiels mit der übermächtigen Mutter III • Der nächste Schritt zeigt, dass sie in einem großen Maße auf ihre eigenen Vorstellungen reagiert und dass sie darüber Kontrolle gewinnen kann. • Diese Unterscheidung ist wichtig, ehe die anderen Annahmen voll bearbeitet werden können. 25
Rollenspiel in Kleingruppen zu „Schaffung einer zweiten Mutter“ (S. 9 in den Arbeitsblättern) 26
Imaginatives Überschreiben belastender Erfahrungen 27
Ausprobieren, bis die passende Transformation gefunden wurde! – Beispiel (1) • Eine Frau erlebte traumatische Bilder vom Gesicht (v. a. der Blick) ihres Angreifers, kurz bevor er sie vergewaltigte. Gefühl, klein und verletzlich zu sein. • 1. Versuch: – Sich selbst in der Imagination zu stärken • Funktionierte nicht, da dies in der realen Situation möglicherweise zu mehr Gewalt geführt hätte • 2. Versuch – Sich zu schützen: Eisentor zwischen sich und dem Angreifer hochziehen • Funktionierte nicht, da sie immer noch seine Augen sah • Als sie ihm eine Sonnenbrille aufsetzte, musste sie lachen neue Idee für das Überschreiben 28
Ausprobieren, bis die passende Transformation gefunden wurde! – Beispiel (2) 3. Versuch • Sie begann, nach der Vorstellung mit der Sonnenbrille, sich über ihren Angreifer lustig zu machen • Sie stellte sich vor, er sei eine Figur aus einem Comic, die sie auf ein paar Zentimeter schrumpfen liess und die dann auf dem Küchenboden herumrannte. Seine Stimme war hoch und piepsig. Er versuchte an den Küchenschränken hoch zu klettern und wurde von der Katze gejagt. Er konnte ihr nichts mehr anhaben. • Da sie ihn nicht in ihrer Wohnung haben wollte, stellte sich vor, wie sie ihn auf eine Kehrschaufel schob und in den Mülleimer warf. 29
Was ist bei diesen Imaginationsübungen zu beachten? z. T. nach Arntz und Layden 30
Ziel des Überschreibens in der Imagination Ziel ist • die Förderung von Selbstwirksamkeit („ich kann etwas tun“) und Problemlösung durch Bewältigungsvorstellungen • Veränderung bzw. „Heilung“ dysfunktionaler/maladaptiver Schemata, indem das „innere Kind“ mit dem Wissen und dem Mitgefühl des gesunden erwachsenen Patienten ausgestattet wird. Das Kind bekommt das, was es zum Wachsen braucht. „Patienten sind dadurch besser imstande, das traumatische Erlebnis zu akzeptieren und zu bewältigen und die emotionalen Reaktionen zu modifizieren, so dass sie in der Gegenwart weniger verletzlich werden“ (Layden). 31
Therapeutische Beziehung • Der Therapeut sollte gute Kenntnis vom Patienten und seiner Lebensgeschichte haben • Er sollte eine Vorstellung haben von dem, was dem Patienten Sicherheit geben könnte (Was braucht das Kind, um sicher zu fühlen? Dürfen sich Menschen ihm nähern? Oder doch eher ein Tier? ) • Er sollte die Möglichkeit von aversiven Affekten ansprechen, da es wichtig ist in der Imagination Belastendes auszusprechen • Der Patient sollte ein ausreichendes Maß von Vertrauen zum Therapeuten haben • Der Therapeut sollte ein klares Rational zur Verfügung stellen; verstehen, warum die Imaginationsübung durchgeführt wird („Gespenst aus der Vergangenheit“; das Kind soll das bekommen, was ihm gefehlt hat) • Er sollte die Einwilligung des Patienten für die Vorstellungsübung einholen • Er sollte vorher Möglichkeiten zum Modifizieren und Modulieren starker Gefühle nach der Imaginationsübung erarbeiten. 32
Zeitfaktor • Genügend Zeit für Einführung und der Nachbesprechung vorsehen. • Imaginationsübungen brauchen Zeit und sollten nicht gegen Ende der Stunde stattfinden 33
Auswahl beim Verändern von Erinnerungen Es eignen sich v. a. • affektgeladene Erinnerungen (z. B. Tod eines Elternteils) • Erinnerungen, die mit fundamentalen Schemata verbunden sind – Fokussieren Sie auf ein aktuelles Ereignis im Leben des Patienten, in dem seine emotionalen Reaktionen besonders hoch sind, mehr als die Situation nahe legen würde. Verbinden Sie es mit ähnlichen Ereignissen in der Vergangenheit (Affektbrücke). • frühe Erinnerungen – Das Überschreiben von pubertären Ereignissen ist oft schwieriger als das von früheren Kindheitsereignissen, weil schon ein erwachseneres Verhalten erwartet wird. So frühe Erinnerungen wie möglich. 34
Problem, Erinnerungen zu finden 3 mögliche Gründe: • Der Patient zeigt Widerstand gegen das Finden, Erzählen und Involviertwerden in eine Erinnerung • Der Patient hat sehr hohe Ansprüche an sich und an die zu findende Situation / Vorstellung • Der Patient könnte dissoziieren oder mikro-psychotische Symptome zeigen (z. B. den Therapeuten als Missbraucher sehen) – Bei beiden ist die Angst vor den gefürchteten Konsequenzen normalerweise der Grund. offene Augen, „wir machen ein Experiment“, „ich merke es, wenn Sie dissoziieren und wir unterbrechen dann“ etc. – Hilfreiche Strategien (s. Folie „Dissoziationen“), evtl. auch Kontakt nach der Stunde (z. B. Telefon), um den Patienten zu helfen, mit den aktivierten Emotionen fertig zu werden. Es braucht oft viele Sitzungen bevor der ängstliche Patient sich ganz auf die Imaginationsübung einlassen kann. • Die Erinnerung ist nicht durch kontrollierte Prozesse verfügbar. – Hilfreiche Strategien: durch Affektbrücke zu assoziierten Erinnerungen kommen. 35
Unerwartete Vorstellungsbilder • Unerwartete Vorstellungsbilder kommen, weil diese aktuell sind. • Sind auftauchende Bilder unerwartet oder passen sie nicht zu den ursprünglichen Absichten, so ist ihnen doch zu folgen. („ich bin total überrascht, dass diese Situation jetzt aufgetaucht ist“) • Sie können eine lebendige Darstellung von Aspekten der kognitiven Struktur sein, die zuvor der Untersuchung nicht zugänglich waren. Perlen nehmen, wenn sie kommen. • Außerdem signalisieren sie, woran der Patient bereit ist zu arbeiten. 36
Probleme, die Augen zu schließen • Die Augen zu schließen ist nicht nötig, aber hilfreich wegen der besseren Konzentration. • Die Gründe für eine Weigerung sollten erkundet werden, aber der Patient sollte sich nicht gezwungen fühlen, seine Augen zu schließen. Wenn die Gründe bekannt sind, ist es manchmal möglich, das Problem zu lösen. Pat. fühlt sich ausgeliefert oder vom Therapeuten angeschaut. • Bei einem paranoiden Patienten hat sich z. B. Therapeut daneben gesetzt und auch die Augen geschlossen, und der Patient war frei, die Augen zu schließen oder nicht. Nach einigen Stunden war der Patient imstande, seine Augen zu schließen, der Th. behielt seine Position bei. 37
Dissoziation • Genügend Sicherheit und wiederholte Imagination reduzieren die Dissoziierungstendenz schrittweise • Dem Patienten Kontrolle geben: – Signal wie Finger heben, wenn er beginnt zu dissoziieren – Der Therapeut hört dann auf mit der Imaginationsübung und hilft dem Patienten, sich auf die aktuelle Realität zu konzentrieren (z. B. Aufmerksamkeit auf ein Objekt im Raum richten und es beschreiben) • Schrittweise Annäherung an Erinnerungen: Den Patienten nicht die ganze missbräuchliche Erinnerung imaginieren lassen, sondern nur den Anfang und dann schnell dazu übergehen, dass der Patient sich als erwachsener Beistand imaginiert. • Mit einer erfolgreichen abgeschlossenen Vorstellungs. Sequenz mit Überschreiben reduzieren sich im allgemeinen dissoziative Tendenzen 38
Loyalität gegenüber den Eltern • Wenn Eltern korrigiert werden müssen, gibt es oft aus Loyalität zu ihnen Widerstand. Schlecht behandelte Kinder sind dabei oft die loyalsten. • Es gibt positive und negative Loyalität: – positiv: man hat etwas von der Loyalität (will das System bewahren / möchte das gute Kind bleiben, nicht sehen, dass die familiäre Situation katastrophal war) oder – negativ: (häufiger): Verlassenwerden oder Strafe werden befürchtet, wenn man in der Vorstellung gegen die schlechte Behandlung von Eltern revoltiert. • Ein Bruch ist grundsätzlich nicht nötig, aber eine balanciertere Betrachtungsweise (Selten sind Eltern sadistisch, aber sie machen manchmal schmerzhafte Fehler, weil sie es nicht besser wissen). • Wichtig ist, dass die Angst vor Illoyalität nicht die Therapie behindert. • Es geht nicht um die realen Eltern, sondern um das, was sich im Kopf festgesetzt hat. 39
Schuldgefühle wegen der gewählten Intervention • Patienten empfinden manchmal Schuld wegen der Lösungsversuche, die sie in der Imagination finden (Eltern wegschicken, selbst weggehen, Eltern im Stich lassen). Möglichkeit damit umzugehen, sind: – Alternative Lösungen finden, diesen Nachteil nicht haben. Diese werden ausprobiert, bis der Patient zufrieden ist. (z. B. „wenn du mich ordentlich behandelst, komme ich wieder“) – Übertriebene Schuldgefühle kognitiv hinterfragen (z. B. sich die Schuld für den Tod eines Elternteils geben, das an einer schweren Erkrankung verstorben ist) – Imagination als „Phantasie“ erklären, die hilft, frühe Erfahrungen zu verarbeiten, aber nicht in die Realität umgesetzt werden soll (eine neue Gefühlserfahrung machen) 40
Schuldgefühle, nicht als Kind wie jetzt als Erwachsener interveniert zu haben • Mit dem Patienten besprechen, inwieweit es realistisch ist, von einem Kind unter den gegebenen Umständen zu erwarten, dass es sich wie ein Erwachsener verhält. • In der Imagination macht der Patient als Erwachsener (oder Therapeut) dem Kind klar, dass es nicht schuldig ist, wenn es nicht interveniert hat bzw. intervenieren konnte. 41
Empfinden, die Intervention sei unrealistisch • „es ist ja nicht wahr, sondern nur eine Vorstellung“ • Sehr häufige Form von „Widerstand“, wird meist nach ersten Versuchen zum Überschreiben ausgedrückt. • Rational und Methode noch einmal erklären • Patienten auffordern, die Übung zunächst einmal zu versuchen, bevor er sie diskutiert • Untersuchen, was vermieden wird (z. B. emotional zu werden, die Anstrengung) • Evtl. Einladung zu alternativen Interventionen (z. B. Stühle) 42
Gefühl zu ängstlich/zu machtlos zu sein, um zu intervenieren bzw. Kind helfen Der Patient kann diverse Methoden benutzen, um stärker zu werden, z. B. – in der Vorstellung größer werden – (Waffen benutzen) – Hilfe von anderen bekommen, etc. – In besonders schwierigen Fällen sollte der Therapeut die korrektive Rolle übernehmen (in die Imagination reingehen). 43
Unfähigkeit, die Kind-Perspektive einzunehmen • Dafür kann es verschiedene Gründe geben: • Parentifizierte Patienten könnten es besonders schwierig finden, in der Kind-Perspektive zu erfahren, was sie brauchen und Trost von andern entgegenzunehmen. • Evtl. frühere Erinnerung wählen: je jünger das Kind, desto offensichtlicher ist, dass es Hilfe braucht • Der Therapeut kann ins Bild kommen und die Eltern oder andere Kinder versorgen und somit das „Kind“ von der „Quasi -Elternrolle“ entlasten. • Der Therapeut kann im Bild mit dem „Kind“ als Kind sprechen und sich dem Alter des Kindes entsprechend verhalten. 44
Das Kind hat Angst vor zukünftigen Konsequenzen • Betonen, dass es um die internalisierten Eltern geht. • In der Vorstellung kann der Patient sich vor Konsequenzen der Intervention fürchten – z. B. Strafe durch den missbrauchenden Elternteil, nachdem der korrigierende Erwachsene das Kind verlassen hat – Therapeuten sollten direkt danach fragen, weil Patienten das oft nicht von allein ausdrücken. • Interventionsmöglichkeiten: – Das „Kind“ bekommt einen „Piepser“ und signalisiert dem „Erwachsenen“, wenn es Hilfe braucht. – Der „Erwachsene“ nimmt das „Kind“ mit zu sich und zieht es auf. – Der „Erwachsene“ kehrt regelmäßig zurück, um nach dem Kind zu sehen, etc. . • Es geht um das, was das Kind nicht bekommen hat, weil die Eltern an dem Punkt nicht dazu in der Lage waren. 45
Imaginatives Überschreiben belastender Erfahrungen in der Schematherapie 46
Umgang mit vulnerablen Kindanteilen • der Pat. muss sich den intensiven negativen Gefühlen zuwenden, um diese v. a. durch imaginative Arbeit in eine positive Richtung zu verändern. • Aufgabe des Therapeuten ist es, diese Gefühle zu validieren und dem Pat. dabei zu helfen sich diesen Anteilen liebevoller zuzuwenden. • Dadurch wird der Pat. eher in der Lage sein, auf seine Bedürfnisse zu achten und seine Beziehungen erwachsener und gesünder zu gestalten. • Die Kindheitssituation wird imaginativ überschrieben, so dass das imaginierte Kind sich weniger bedroht, beschämt etc. fühlt 47
Einstiegsübung • „Die Reise zum kleinen Ich“ (s. Arbeitsblätter s. 14) • Hier entsteht spontan ein Bild des inneren Kindes. • So können wir etwas über die Ressourcen des Erwachsenen in Umgang mit dem eigenen inneren Kind erfahren. – Kommt ein trauriges oder glückliches Kind um die Ecke? – Darf der Erwachsene sich dem Kind nähern? – Wie geht der Erwachsene mit dem Kind um? 48
Überblick – imaginatives Überschreiben • Entspannungsinduktion; evtl. „sicherer Ort“ • Aktualisierung und Vertiefung einer aktuell belastenden Emotion • Affektbrücke: der Pat. bleibt bei der Emotion und Körperempfindung, verlässt jedoch die aktuelle Situation und ruft assoziativ eine emotional belastende Kindheitssituation auf • Kurze Beschreibung der Kindheitssituation mit beteiligten Personen und Beschreibung der aktuellen Problematik. • Einführung einer helfenden Person • Vertiefung der Gefühle von Sicherheit und Bindung • Optional: Übertragung der emotionalen Lösung aus der Kindheitsimagination auf die aktuelle Ausgangssituation. 49
Entspannungsinduktion • Die imaginative Arbeit sollte möglichst mit geschlossenen Augen stattfinden • Geeigneter Einstieg bei sehr belasteten Pat. ist eine kurze Atementspannung • Bei Pat. , die eher distanziert sind, gehen wir direkt in die belastenden Situation ein • „sicherer Ort“ hängt von der Präferenz des Therapeuten ab • Für manche Pat. gibt es bis anhin keinen sicheren Ort 50
Aktualisierung und Vertiefung einer aktuell belastenden negativen Erfahrung • Pat. wird gebeten, vor seinem inneren Auge eine aktuell emotional belastende Situation vorzustellen • Mit gezielten Fragen das emotionale Erleben intensivieren („wie fühlen Sie sich? “, „welche Emotionen stehen im Vordergrund? “). Dem Pat. nicht zu viel Raum für eine ausführliche Schilderung geben. Wir können auch Bsp. Für Gefühle geben (Traurigkeit, Angst, Scham etc. ). • Nach dazugehörigen Körperempfindungen fragen • Ziel ist die intensive Aktualisierung des Gefühls. Das Gefühl muss nicht lange gehalten werden. 51
Affektbrücke • Allgemeine Instruktion: „Verlassen Sie die aktuelle Szene, nehmen Sie nur das Gefühl und die Körperempfindung mit und gehen Sie zurück in die Kindheit in eine Situation, in der Sie sich so ähnlich gefühlt haben“ • für die Pat. ist es häufig leichter, wenn wir die Instruktion noch etwas erweitern: „Es kann auch nur ein Bild von der kleinen A. oder etwas Atmosphärisches sein. “ • Möglichst eine Situation finden, die in einem Alter unter 10 Jahren stattfand. „Je früher, desto besser. “ • Wenn wir nur nach einem Bild der kleinen A. suchen, kommen häufig sehr frühe Bilder. • Z. T. werden Situation des frühen Kindergartenalters gesucht. 52
Erläuterung der Kindheitssituation mit Fokus auf Bedürfnisse und Gefühle des Kindes • Nur die wesentlichen Züge der Kindheitssituation werden beschrieben und die Gefühle und Körperempfindungen werden fokussiert (nicht kognitiv abschweifen!) • Das Kind wird geduzt, was zuvor so erläutert wurde („wie geht es dir? “, „wie fühlst du dich? “). Wenn das Gefühl des Kindes deutlich ist, wird nach dem Bedürfnis des Kindes gefragt („was bräuchtest du jetzt? , „was ist dein Bedürfnis? “) • Häufig wünschen sich Pat. , dass die Mama kommt und plötzlich fürsorglich etc. ist In diesem Fall schlagen wir vor, dass eine andere Person an die Seite des Kindes kommt. 53
Imaginatives Überschreiben durch eine Hilfsperson • Hier können wir kreativ und phantasievoll vorgehen. „In der Vorstellung ist alles möglich. “ • Entscheidend ist, dass die Therapeutin oder die Hilfsperson den Täter entmachtet und die kleine A. sich am Ende sicher und gut aufgehoben fühlt. • Hilfsperson: – In der Schematherapie ist zentral, dass der erwünschte emotionale Prozess durch die Hilfsperson stattfinden kann – Schmucker et al. (2014) hält es für notwendig, dass die erwachsene Person von heute zum Kind geht – Die helfende Person kann eine reale, verstorbene oder Phantasiefigur sein. (Therapeut / wichtige Bezugsperson / Pat. selbst). Bei sehr verletzten Pat. müssen wir manchmal auf ein Tier zurückgreifen. 54
Vorgehen beim imaginativen Überschreiben • Ziel: Reduktion von Schuld, Scham oder Bedrohung und Induktion von Sicherheit und Geborgenheit • Wichtig: darauf achten, welche Gefühle / welcher Druck der kritische / fordernde Elternmodus induziert (z. Bsp. Gewalt, Bedrohung, emotionale Forderungen) – Aggressiver Elternteil ins Gefängnis sperren, von Polizei abholen lassen, mit einer weinenden, depressiven Mutter z. Bsp. freundlich sprechen und Hilfe holen • Gemeinsame Wahl der Mittel: wird spontan während des Überschreibens entwickelt • Nach der Imagination mit dem Pat. den Prozess durchsprechen; evtl. bestehen Schuldgefühle den Eltern gegenüber – Psychoedukation: Es geht nicht darum die realen Eltern zu bekämpfen, sondern nur diejenigen inneren Anteile, die sie beim Patienten hinterlassen haben und unter denen er heute leidet • Wir können immer wieder das Band zurückspulen, wenn wir merken, dass eine Überschreibung nicht passt 55
Vertiefung von Bindungserleben, Trost und Sicherheit • Trost und Sicherheit wird v. a. dadurch aufgebaut, dass das Kind mit einem fürsorglichen Erwachsenen, Freunden etc. etwas Schönes macht (z. Bsp. Spielen, Eis essen, Spazierengehen). • Manchmal ist es möglich nach dem Rescripting mit dem Pat. in die aktuelle Situation, die Anlass für die Imagination war, zurückzugehen und diese im Sinne des erarbeiteten Affekts zu überschreiben. 56
Mitgefühl für das verletzte Kind von damals aufbauen Modellrollenspiel und Rollenspiel in Kleingruppen Arbeitsblätter S. 16 57
Was ist, wenn der Pat. mit dem Kind nicht in Kontakt kommen möchte? • Dies hat in aller Regel mit einer Empathie-Blockade zu tun, da die erwachsene Person von heute nicht mit dem Leiden und dem Schmerz des Kindes in Kontakt kommen möchte. Die Aufgabe der Therapie ist es dem Pat. dabei zu helfen sich dem Kind mitfühlend zu nähern. • Auch in diesem Fall können wir den Pat. bitten, ihre negativen Gefühle dem Kind zu äussern und dabei dem Kind in die Augen zu schauen und genau wahrzunehmen, was in dem Moment mit dem Kind passiert. In aller Regel fördert dies das Mitgefühl für das Kind. Auch kann die Erwachsene Person von heute das Kind um Verzeihung bitten. 58
Schematherapeutische Imagination Video, Modellrollenspiel und Rollenspiel in Kleingruppen Arbeitsblätter S. 17 59
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