Imagerie non invasive des vaisseaux cervicoencphaliques ARM Angioscanner

Imagerie non invasive des vaisseaux cervico-encéphaliques ARM – Angioscanner Objectifs – Principe des différentes techniques – Avantages et limites de chaque méthode – Applications cliniques : Anévrisme JY GAUVRIT, X LECLERC 2009

ARM l Angiographie non invasive – sans injection: TOF ou Contraste de phase – avec injection de Gadolinium l Deux principes – création d’un signal du flux sanguin hypersignal – suppression du signal des tissus stationnaires augmentation du contraste

ARM avec injection de Gadolinium l Injection de Gadolinium – raccourcissement du T 1 dans le sang circulant – augmentation du signal l Séquences écho de gradient volumique 3 D – du signal des vaisseaux – suppression des tissus stationnaires: contraste

ARM avec injection de Gadolinium l Augmentation du signal – synchronisation de l ’arrivée du Gadolinium avec la séquence – calculer le temps de transit du gadolinium – optimiser la séquence

ARM avec injection de Gadolinium l Augmentation du contraste: suppression des tissus environnants – TR et TE très court diminution du temps d’acquisition saturation des structures hyper. T 1 ( méthémoglobine )

ARM avec injection de Gadolinium l Particularités de ces séquences – orientation des coupes l l volume de coupes parallèles hauteur d ’exploration importante – indépendant du flux: lent, rapide, turbulent

ARM avec injection de Gadolinium l Utilisation des reconstructions MIP, SSD, VRT

ARM avec injection de Gadolinium Reconstructions

ARM - Gd l Principe – – – – Echo de gradient 3 D Séquences rapides (30 - 40 sec) Saturation des tissus (TR/TE courts) Injection gadolinium Raccourcissement T 1 Hypersignal proportionnel Gd Image angiographiques (MIP)

ARM - Gd l Technique – Antenne vasculaire dédiée – Acquisition plan coronal – Injection 0. 2 m. L/Kg – Fluoroscopie RM – Lecture spiralée PF – Reconstructions chaque carotide

ARM - Gd l Avantages – Confort pour le patient – Bon contraste d’image – Technique rapide – Large volume d’exploration – Peu d’artefacts de flux

ARM - Gd l Limites – Résolution spatiale – Superpositions vasculaires – Dégradation de l’image aux extrémités – Patients obèses, court – Pas d’étude dynamique

ARM avec injection de Gadolinium

ARM Temps de vol l Time of Flight ( TOF) – pondération T 1 – séquences en écho de gradient – perpendiculaire au vaisseau – entrée de coupe

ARM Temps de vol l Paramètres d ’acquisition – orientation des coupes: ! Perpendiculaire au vx – épaisseur de coupes l Paramètres de reconstructions – 2 D – 3 D: projections MIP

ARM Temps de vol 2 D 3 D

ARM Temps de vol l Technique – – l Time of flight (TOF) Effet d’entrée de coupe Acquisition axiale 3 D Reconstructions MIP Avantages – Confort du patient – Pas d’injection – Contraste coupes natives

ARM Temps de vol l Limites – – Temps d’acquisition (3 – 4 min) Saturation incomplète des tissus (contraste passable) Artefacts de flux (flux lents, turbulences) Hypersignal des substances à T 1 court (graisse, hématome)

ARM Temps de vol

ARM Temps de vol T 1

ARM TOF

Contraste de Phase l Technique – Différences de phase entre protons en mouvement et protons stationnaires – Pondération T 2 – Spin écho l Particularités – Application dans toutes les directions – Sens du Flux – Estimation de la vitesse

ARM Contraste de phase

ARM Contraste de phase

Angioscanner spiralé l Technique – Rotation continue du tube RX – Déplacement simultané de la table – Acquisition multicoupe – Post-traitement

Acquisition l Technique – Scanner multibarrettes – Acquisitions courtes < 15 sec – Coupes infra millimetriques – Reconstruction fines – Injection: 60 à 80 ml – 3 -4 ml/sec – Synchronisation injection/acquisition

Acquisition Polygone de Willis Scanner multibarettes l Centrage: C 1 jusqu’au vertex l Durée = 8 secondes l Résolution ≈ 0. 5 mm 80 cc de produit de contraste l Synchronisation injection/acquisition l

Post-traitement Angioscanner l MIP (maximum intensity projection) – Projection dans un plan – Voxel d’intensité maximal l Volumique – Ajustement contraste et opacité – Imagerie en transparence

Post-traitement MIP (maximum intensity projection) – Projection dans un plan – Voxel d’intensité maximal l Volumique – Ajustement contraste et opacité – Imagerie en transparence l

Post-traitement l MIP (maximum intensity projection) – Projection dans un plan – Voxel d’intensité maximal l Volumique – Ajustement contraste et opacité – Imagerie en transparence

Scanner spiralé l Avantages – Acquisition très rapide (5 -10 sec) – Large volume – Résolution spatiale élevée – Peu ou pas d’artéfacts de flux – Analyse des coupes natives

Scanner spiralé l Limites et artéfacts – Irradiation, Iode (non-invasif ? ) – Analyse difficile de certains segments – Artéfacts (déglutition, implants) Guide du bon usage des examens imagerie médicale. Recommandations pour les professionnels de santé. Transposition de la directive Euratom 97/43 www. sfradiologie. org

Anévrisme: physiopathologie l Acquise l Rupture de la média l Sacciforme, < 1 cm l Facteurs de risque – HTA, Tabac, Polykystose rénale Anévrisme Média Vaisseau porteur Collet

Anévrisme: topographie Anévrismes multiples 20% 40% ACom. A 30% ACom. P ACM ACP AB PICA 20% 10%

Angioscanner spiralé et Polygone Etude du polygone de Willis

Anévrysmes intracrâniens Angioscanner cérébral Rendu de Volume (VRT) Maximal Intensity Projection (MIP)

Interprétation des images l l l Détection de l’anévrysme Localisation et orientation Morphologie du sac Rapport sac/collet Branches adjacentes VRT = Détection

Interprétation des images l l l Détection de l’anévrysme Localisation et orientation Morphologie du sac Rapport sac/collet Branches adjacentes MIP = Mesures

Résultats Se/Sp angioscanner pour la détection anévrysmes intra-crâniens Variable –Type de scanner –Technique de post-traitement –Taille et localisation de l’anévrysme –Spasme associé

Résultats Sensibilité/spécificité angioscanner Nb Se Sp VPP VPN Teksam et al AJNR 2004 218 0. 99 0. 88 0. 94 Kangasniemi et al Neurosurgery, 2004 179 0. 96 0. 97 — — Karamessini et al Eur J Radiol, 2004 82 0. 89 1 1 0. 81 Tipper et al Clin Radiol, 2005 57 0. 96 1 1 0. 93 Dammert et al Neuroradiology, 2004 50 0. 90 0. 83 0. 97 0. 56 Publications Remarques <4 mm: Se 0. 84 >4 mm: Se 0. 97 >3 mm: Se/Sp 0. 99 >3 mm: Se = 1

Clips Chirurgicaux 16 64

Clips Chirurgicaux 64

Anévrysmes intracrâniens l Angioscanner – opératoire – Avantages Rapide, disponible l Résolution spatiale – Limites l Artefacts, irradiation, iode l Superpositions osseuses +++ – Indications l Bilan diagnostique HSA l Décision l

Anévrysmes intracrâniens l ARM 3 D TOF – Rarement indiquée si HSA Accessibilité l Installation du patient l Temps d’acquisition l Substances T 1 court – Intérêt pour le dépistage et le suivi l Méthode non invasive l Détection fiable des anévrysmes non rompus > 3 mm l

Anévrysmes intracrâniens 3 D TOF ARM-Gd

Anévrysmes intracrâniens l ARM Gd – Avantages Séquences rapides l Pas d’artéfact de flux l Saturation des tissus – Limites l Retour veineux l Superpositions vasculaires – Indications l Suivi après embolisation l Anévrysmes géants l

ARM: Sans et Avec Angioscanner: Anévrisme Imagerie Volumique (3 D) Angiographie: Post Traitement Reconstructions temps réel