IMAGERIE DE LA LITHIASE BILIAIRE PLAN IIntroduction II

IMAGERIE DE LA LITHIASE BILIAIRE

PLAN

I-Introduction II- Rappel anatomique III-Physiopathologie IV-Imagerie: a-lithiase vésiculaire. b-lithiase de la VBP. c-lithiase intra hépatique. V-Conclusion.

INTRODUCTION

ØPrésence d’un ou de plusieurs calculs dans les voies biliaires. Øune pathologie fréquente, souvent latente et de découverte fortuite. ØParfois: douleur, complication. ØL’imagerie : rôle important (échographie, scanner, bili-IRM, CPRE et l’écho endoscopie) §le diagnostic positif. §des complication. §Surveillance post thérapeutique. §Geste thérapeutique.

RAPPEL ANATOMIQUE

Voies biliaires: §La disposition des VBIH est calquée sur la distribution portale et artérielle. § Le canal hépatique commun est formé par la confluence des deux canaux hépatiques droit et gauche dans 56 % des cas. § La voie biliaire principale ou canal cholédoque: Convergence du canal hépatique commun et du cystique. Se termine D 2. § vésicule biliaire: fond, corps, collet.

PHYSIOPATHOLOGIE

Il existe 2 types de calculs biliaires: 1. Les calculs cholestéroliques 80% (jaunes) - dus à une sursaturation de la bile en cholestérol, la bile devient LITHOGENE - ils sont radio-transparents 2. Les calculs pigmentaires 20% (bruns-noirs) - consécutifs à une augmentation de la concentration biliaire en bilirubine non conjuguée, souvent mêlés à du calcium, s’observe notamment au cours des hémolyses chroniques. - ils sont radio-opaques

CLINIQUE

ØColique hépatique. ØSi complication: §Défense , ictère, fièvre, signe de Murphy positif. § sd occlusif (iléus biliaire) ØBiologie: §Souvent normal. § syndrome de choléstase. §Syndrome infectieux

IMAGERIE

MOYENS D’EXPLORATION: ØEchographie: Examen de 1ère intention dans l’exploration de la pathologie vésiculaire. Sensibilité et spécificité élevée: 95 -99% Technique: §Sonde convexe de 3, 5 ou 5 MHZ ou sectorielle 7, 5 MHZ. § jeun 6 H: réplétion de la VB, remplissage gastrique fenêtre acoustique pour étudier VBP. §Position : DD +inspiration profonde bloqué. DLG: dégage VB, VBP, mobilité. Limite: § gaz, obésité, cicatrice abdominale, opérateur dépendant.

TDM: Examen de 2ème intention. moins sensible que l'échographie pour le diagnostic de lithiase vésiculaire Technique: §DD bras au dessus de la tête. § jeun, apnée inspiratoire. -C: coupes fines Mee des petits calculs. +C: cholécystite, angiocholite, pancréatite, néocalcul. . .

ØBILI IRM: Technique: §Technique non invasive. § Voies biliaires hypersignal exclusif structures contenant des liquides à flux d'écoulement très lent. §coupes épaisse de 10 mm jointives, radiaires (selon le plan axial, coronal et selon les 2 plans obliques). §Complétées par des coupes chevauchées oblique sur la VBP. §Gatting respiratoire.

ØCholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) §opacification sélective des canaux biliaires et/ou pancréatiques grâce à un abord direct de l'ampoule de Vater. §Endoscope - D 2. §L'opacification est suivie en temps réel à l'aide d'un appareil à rayons X. §Les calculs des voies biliaires apparaissent sous la forme de lacunes (images de soustraction) plus ou moins mobiles dans le produit de contraste. Indication: surtout en per opératoire: lithiase résiduelle. sphinctérotomie §Complication: Pancréatite aigue. Infection de l’arbre biliaire.

ØEcho-endoscopie § sondes d'échographie placées à l'extrémité d'un endoscope introduit à l'intérieur du tube digestif. § sensibilité supérieure à 97 % dans le diagnostic de la lithiase de la VBP+++

I- imagerie de la lithiase de la vésicule biliaire: A- lithiase vésiculaire simple: Echographie: §Première intention. § sensibilité/spécificité élevée: 95% à 99%. §Diagnostic +: Calcul: image hyperéchogène arrondie ou en croissant avec conne d’ombre postérieur. (la nature cristalline). absent si <3 mm mobile au changement de position contrairement au polype.

üDifficulté diagnostic: §Patient non à jeun §Gaz digestifs §Calcul+sludge §VB remplie de calcul signe du double arc dans le lit vésiculaire. Le premier arc hyperéchogène (têtes de flèche) représente la paroi antérieure de la vésicule. Le deuxième arc hyperéchogène (flèches) représente la surface antérieure des calculs.

§Diagnostic différentiel: Polype vésiculaire: immobile, pas de cône d’ombre post. Air intra vésiculaire: images échogène avec des artéfacts de réverbérations en queue de comète. non déclive, aérobilie intra hépatique

TDM üLa sensibilité de la TDM est inférieure à l’échographie §La détection du calcul varie en fonction de la charge calcique de la lithiase. §La lithiase n’apparaisse calcifiée que dans 1/3 des cas. § 20 à 25% des calculs sont isodense à la bile. §Le sludge: hyperdense déclive avec un niveau liquide.

IRM: üLa bile est habituellement: hyposignal T 1 hypersignal T 2 ü si concentré: hypersignal T 1. üSludge : hypersignal T 1 déclive. üCalcul: lacune hypo intense, vide de signal: quelque soit sa composition.

B- lithiase vésiculaire compliquée: A-complications aiguës: Cholécystite aigue: üinflammation aigue de la paroi vésiculaire secondaire à l’obstruction lithiasique persistante du canal cystique. Echographie: examen de 1èr intention: poser le diagnostic. §Epaississement de la paroi >4 mm; Localisé, diffus, stratifiée et feuilletée. §Signe de Murphy échographique. §Distension VB: diamètre transverse >4 cm. §Calcul: difficile à MEE si enclavé au niveau du canal cystique. §Epanchement péri vésiculaire.

TDM: §Indiquée : complication de la cholécystite aiguë. §Perforation , fistule , abcés… §Signes : §L’épaississement de la paroi vésiculaire. §Rehaussement de la paroi vésiculaire après IPC §Augmentation du vol VB §Œdème péri vésiculaire § collections péri vésiculaires. §Calcul.

2 - lithiase vésiculaire compliquée : Cholécystite aigue: TDM: § Calcul. §L’épaississement de la paroi vésiculaire. §Augmentation du vol VB. §Hyperdensité de la bile. §Œdème péri vésiculaire §Rehaussement de la paroi vésiculaire après IPC.

Cholécystite aiguë gangréneuse: §Patients âgés, immunodéprimés, ou en postopératoire. Echographie: § muqueuse détachée de la paroi apparait comme une membrane intra luminale très évocatrice du diagnostic. §Epaississement pariétal: svt irréguliers parfois pseudo tumoral. §La nécrose pariétale peut évoluer vers la perforation §abcès péri vésiculaire §Péritonite. §Fistulisation Echographie: épaississement pseudotumoral de la paroi vésiculaire.

A TDM A TDM avec injection: Épaississement pseudotumoral avec prise de contraste de la paroi vésiculaire et infiltration de la graisse péritonéale de voisinage. B B Membrane intra luminale.

Abcès péri vésiculaire: §Complique surtout cholécystite gangréneuse. Echographie: § collection péri vésiculaire d’échogénicité variable. §VB peut être collabée. Échographie: Collection Hypoéchogène hétérogène du foie droit.

Abcès péri vésiculaire: TDM: § Abcès mieux visible en TDM

Cholécystite emphysémateuse: § forme rare et grave de cholécystite aiguë § secondaire: ischémie artérielle, diabétique. §Présence d’air dans la paroi ou dans la lumière de la VB en l’absence de fistule bilio-digestive. Echographie: § Air: images échogène avec des artéfacts de réverbérations en queue de comète. §Peut rendre difficile l’étude du contenu vésiculaire TDM: § examen de choix+++ §Air au niveau de la paroi ou au niveau de la VB.

B-complications chronique: Cholécystite chronique: §inflammation chronique de la paroi vésiculaire qui est fibreuse. Echographie: §VB fréquemment rétractée, scléro-atrophique. Difficile à visualiser. §Dic: Signe du double arc. §Parfois: épaississement pariétal très important, pseudotumoral (problème diagnostic avec néocalcul vésiculaire). Echographie: VB scléro-atrophique. patient présentant des épisodes répétés de colique hépatique. Le patient a été à jeun au moment de l'examen.

Cholécystite chronique: TDM: § halo péri vésiculaire hypodense oriente vers l’inflammation. TDM après injection: La VB contient plusieurs calculs hyperdenses, sa paroi est très épaissie Avec un < halo > péri vésiculaire.

Syndrome de Mirizzi §obstruction de la voie biliaire principale par un calcul enclavé dans le collet vésiculaire ou dans le canal cystique § Le calcul peut éroder la paroi biliaire et pénétrer dans la voie biliaire principale. §Favorisé: canal cystique long. Echographie: §Diagnostic est difficile: association: §Cholécystite. §Calcul dans le cystique ou dans le collet. §Dilatation de la VBP en amont de l’abouchement du cystique. §VBP de calibre normal au dessous.

Cholangio-IRM §un patient présentant un ictère obstructif. §calcul enclavé (flèches) dans le canal cystique causant un effet de masse sur le canal hépatique commun et engendrant une dilatation des voies biliaires intra hépatiques d'amont.

Fistules biliodigestives §compliquent les cholécystites chroniques lithiasiques §souvent de type cholécystoduodénal que de type cholécystocolique. §si le calcul est volumineux, il peut se bloquer dans l'intestin grêle et être responsable d'une occlusion (iléus biliaire). IMAGERIE: §aérobilie, §des signes de cholécystite chronique. § Le trajet fistuleux est mis en évidence par une opacification biliaire ou plus rarement par une opacification digestive.

Vésicule porcelaine §associée à une lithiase vésiculaire dans plus de 95 % des cas. §VB rétractée, ses parois sont épaissies avec des calcifications au niveau de la musculeuse, de la muqueuse ou de la sous-muqueuse. §Le cancer vésiculaire qui constitue la principale complication peut être révélateur.

Vésicule porcelaine ASP : les calcifications dessinant les parois vésiculaires.

Vésicule porcelaine Echographie: §en général une image hyperéchogène arciforme avec cône d'ombre postérieur, au niveau du lit vésiculaire, sans signe du « double arc » . §Parfois, les calcifications pariétales sont discrètes : on peut voir les parois antérieures et postérieures finement calcifiées réalisant une image biconvexe « en coquille » . Le calcul vésiculaire est difficile à mettre en évidence.

Vésicule porcelaine TDM §précise le siège pariétal des calcifications. §visualise le calcul s'il est calcifié, et recherche les signes de tumeur vésiculaire. § La découverte d'une vésicule porcelaine conduit à la cholécystectomie par crainte du cancer de la vésicule. TDM: VB porcelaine Calcification curviligne au niveau du fond vésiculaire.

Néocalcul vésiculaire §associée à une lithiase vésiculaire dans plus de 95 % des cas. Echographie: VB lithiasique, siège au niveau du fond d’une formation tissulaire endoluminale d’échostructure hétérogène.

Echographie:

TDM: §Épaississement irrégulier de la paroi de la VB. §Envahissement du parenchyme hépatique.

TDM:

II- imagerie de la lithiase de la VBP: A-lithiases simples: Résulte: § habituellement de la migration de calculs à partir de la vésicule biliaire. § rarement, les calculs se forment directement dans la voie biliaire principale en amont d’un obstacle (tumeur, sténose post traumatique, cholangite sclérosante, kyste du cholédoque). §Symptomatique: bloquée au niveau VBP, ampoule de Vater.

Echographie §Sensibilité médiocre. § La sensibilité est variable (15 -70 %) selon les séries. Echographie en coupe axiale et longitudinale: Calcul hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur. Dilatation de la VBP (flèches creuses)

Echographie Difficulté diagnostic: § la voie biliaire principale est peu ou pas dilatée dans 20 à 30 % des cas, le calcul est alors très difficile à mettre en évidence. §la différenciation entre les calculs et les gaz digestifs (duodénum) peut être délicate. §l'exploration de la totalité de la voie biliaire principale notamment dans sa portion pancréatique et ampullaire est souvent délicate.

TDM: §Plus sensible que l’échographie (80 -90%). §L’acquisition doit comprendre des coupes –C +C, avec reconstruction. Résultats: § visualisation des calculs calcifiés, même quand ceux-ci possèdent une faible charge calcique. § calculs purement cholestéroliques sont difficiles à visualiser, car isodenses à la bile. TDM abdominale: Calcul de faible densité visible au niveau du bas cholédoque. Calcul spontanément hyperdense au niveau du bas cholédoque. (tête du flèche) Cerné par une bille hypodense. (flèche)

Echo endoscopie: §Technique très performante pour le diagnostic de calcul de la VBP. §Explore également la tête du pancréas et l’ampoule de water.

Cholangio-IRM: §Permet de détecter les calculs de la VBP en raison d’un gradient d’intensité considérable entre les calculs hypo-intenses et les Voies biliaires hyperintenses. §Dilatation VBP. §Calcul: Arrêt cupuliforme Calculs en hyposignal visible au niveau de la VB et du cholédoque

§Diagnostic différentiel: §Polype: Angle de raccordement avec la paroi cholédocienne: si aigu oriente calcul. § aérobilie: coupes axiales : calcul siège dans la portion déclive de la lumière cholédocienne alors que l’aérobilie flotte en avant de la bile.

Cholangiographie rétrograde endoscopique: §Si un geste thérapeutique est envisagé (évacuation des calculs après sphinctérotomie endoscopique). §la visualisation et la biopsie de la papille en cas de doute diagnostique. §Sensibilité = très élevée mais morbidité non négligeable (hémorragie lors de la sphinctérotomie, perforation duodénale, pancréatite aigue). CRPE: calcul: image lacunaire arrondie et régulière au niveau du bas cholédoque.

Cholangiographie rétrograde endoscopique:

Cholangiographie rétrograde endoscopique: §Faux négatifs: • petits calculs, non visibles dans le produit de contraste trop concentré. §Faux positifs: • les caillots sanguins. • les bulles d'air. • les tumeurs bénignes de la voie biliaire principale (papillome pédiculé) ; • les fausses images liées à un mauvais mélange de produit de contraste dans une bile épaisse.

B- lithiase de la VBP compliquée : Angiocholite: §infection bactérienne de la VBP et des voies biliaires intra hépatiques. §Clinique: §Triade: douleur HCD, fièvre, ictère. § imagerie: § calcul au niveau de la VBP §Parfois: épaississement de la paroi de la VBP. Pancréatite aigue: §Calcul enclavé au niveau de la papille.

III- imagerie des lithiases intra hépatiques: § Présence de calculs dans les voies biliaires intra hépatiques en amont de la convergence des canaux hépatiques droit et gauche. §Rare en occident, fréquent dans les pays d’extrême orient (infestation parasitaire).

Clinique: §Crises d’angiocholite récidivantes §Destruction progressive des canaux biliaires. §Cirrhose biliaire secondaire. Biologie: §Choléstase est fréquente, souvent anictérique.

Classification: La lithiase intra-hépatique secondaire = migration: • Calculs formés en dehors des VBIH: VB, VBP La lithiase intra-hépatique primitive : • Sans anomalie des voies biliaires • Avec anomalie des voies biliaires

LA LITHIASE SANS ANOMALIE DES VOIES BILIAIRES Etiologie: Génétique dans 60 à 65% des cas Mutation gène ABCB 4 Echographie : • Points hyperéchogènes le long des canaux biliaires, de la boue et des micro calculs • Pas d’anomalie des voies biliaires

LA LITHIASE SANS ANOMALIE DES VOIES BILIAIRES: Échographie : Lithiases intra hépatiques avec cône d’ombres postérieur.

LA LITHIASE AVEC ANOMALIE DES VOIES BILIAIRES Physiopathologie : 3 facteurs à l’origine de la formation des calculs : • Ralentissement du flux biliaire • La contamination bactérienne de la bile. • Sursaturation de la bile en cholestérol 2 types d’anomalies des voies biliaires : • Les dilatations: maladie Caroli • Les sténoses

LES DILATATIONS

LES STENOSES Acquises: Iatrogènes : • Plaies des voies biliaires • Sténoses des anastomoses biliodigestives Tumorales : • Tumeurs de Klatskin • Cholangiocarcinome Parasitaire : exceptionnellement : • Clonorchis Siniensis • Ascaris lumbricoïde Congénitales.

LA LITHIASE AVEC ANOMALIE DES VOIES BILIAIRES Maladie de Caroli: § anomalie embryologique de la plaque ductale qui touche les canaux biliaires proximaux. §une dilatation kystique des VB intra hépatiques Segmentaires. Échographie : § Dilatation. § Images hyperéchogène Avec ou sans cône d’ombre post.

LA LITHIASE AVEC ANOMALIE DES VOIES BILIAIRES: TDM: . Maladie de Caroli: Dilatation kystique des voies biliaires intra hépatiques, qui sont le siège de calculs.

LA LITHIASE AVEC ANOMALIE DES VOIES BILIAIRES: Cholangio-IRM : • Sensibilité et spécificité voisine de l’écho pour la lithiase • Meilleure représentation des anomalies des voies biliaires. T 1 T 2 Dilatation kystique des voies biliaires intra hépatiques. En hyposignal T 1, hypersignal T 2.

LA LITHIASE AVEC ANOMALIE DES VOIES BILIAIRES: Patient présentant une ascaridiose hépato biliaire. TDM: Dilatation des VBIH, sièges de lithiases. Aérobilie.

CONCLUSION

§ importance de l’imagerie dans le diagnostic de la lithiase biliaire. §Le diagnostic de la lithiase biliaire simple repose sur l’échographie+++ §Bili IRM+++ (lithiase VBP, étiologie lithiase VBIH). §Pour la lithiase de la VBP, le choix des examens de confirmation performants doit tenir compte de la stratégie thérapeutique envisagée.

BIBLIOGRAPHIE: §Pathologie non tumorale des voies biliaires, Philippe Gay-Depassier, Yves Menu, Annie Sibert, RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive (1993). §Lithiase biliaire, Jean-Louis Payen 1, Fabrice Muscari 2, Éric Vibert 3, Olivier Ernst 4, Gilles Pelletier La Presse Médicale Volume 40, numéro 6 pages 567 -580 (juin 2011) § Diagnostic de la lithiase biliaire et de ses complications, Frédéric Prat , Gilles Pelletier. §Physiopathologie, épidémiologie et histoire naturelle de la lithiase biliaire, C. Buffet, E. Jacquemin, S. Erlinger, Hépatologie , 2008 §Aspects TDM et IRM de la maladie de Caroli, F Koskas(1), MP Bralet(2), E Vibert(3), D Azoulay(3), R Adam(3), D Samuel(3) et MF Bellin(1) Service de radiologie de l’hôpital Paul Brousse de Villejuif. France