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Image: 'The Informant' http: //www. flickr. com/photos/48395185@N 03/9498859826 Found on flickrcc. net El paciente a través del espejo: sobre la falta de equidad en la consulta. Javier Padilla Bernáldez. Médico de Familia y Comunidad. MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. javithink@gmail. com // @javierpadillab http: //medicocritico. blogspot. com

El punto de partida. Los ejes de desigualdad en el proceso clínico. Los factores que median en el trato inequitativo.

El punto de partida. El mejor estado de las cosas es aquel en el que la suma de lo que resulta valioso es lo más alta posible John Stuart Mill El utilitarismo

El punto de partida. John Stuart Mill John Rawls El utilitarismo Teoría de la justicia Las desigualdades económicas y sociales han de ser estructuradas de manera que sean para: a) mayor beneficio de los menos aventajados, de acuerdo con un principio de ahorro justo. b) que cargos y posiciones estén abiertos a todos en condiciones de justa igualdad de oportunidades.

El punto de partida. “Hemos reformado el Sistema Nacional de Salud para hacerlo más sostenible, equitativo, eficiente y de calidad” John Stuart Mill John Rawls Ana Mato El utilitarismo Teoría de la justicia La equidad como propaganda

El punto de partida. A pesar de existir inequidades en todos los aspectos, los profesionales sanitarios nos sentimos molestos ante la idea de que con nuestra práctica clínica, estemos explicitando o amplificando esas inequidades.

Los ejes de desigualdad en el proceso clínico.

P A C I E N T E P R O F E S I O N A L S A N I T A R I O

P A C I E N T E P R O F E S I O N A L S A N I T A R I O

Características sociodemográficas no modificables género ( , orientación sexual, raza) “El discurso de los profesionales muestra sesgos de género. El más destacable es la creencia de que hay una subjetividad femenina patológica fruto de las características biológicas de P A ser mujer y no de consecuencias sociales. ” R N Gil García E, Romo Avilés N, Poo Ruiz M, Meneses Falcón C, Markez Alonso I, O I Vega Fuente a. Género y psicofármacos: la opinión de los prescriptores a través P F T de una investigación cualitativa. Atención Primaria. 2005; 35(8): 402– 7. A E A C S R I I I E O O N N T A E L S

Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) . . . We chose an obstetrician who hadn’t had a gay couple before…he said don’t bring any of your friends back. . . when he rang pathology or other services, the same man would say P A ‘I’ve got the same sex couple’ and when she asked him about R N that he said ‘oh I don’t know’, leaving the question open about whether he was actually homophobic or simply out of O I his depth? . . . P F T Chapman R, Wardrop J, Freeman P, Zappia T, Watkins R, Shields L. A descriptive A E A study of the experiences of lesbian, gay and transgender parents accessing health services for their children. J Clin Nurs. 2012; 21(7 -8): 1128– 35. C S R I I I E O O N N T A E L S

En los pacientes de clase social más baja… Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) Características socioeconómicas à Anamnesis más biomédica. P A à Estilo de consulta más directivo. R N à Menor toma de decisiones compartida. à Menor prioridad en las derivaciones a atención hospitalaria. O I P F T Verlinde E, De Laender N, De Maesschalck S, Deveugele M, Willems S. The social A E A gradient in doctor- patient communication. Int J Equity Health [Internet]. Bio. Med Central. 2012; 11(1): 12. C S R Abásolo I, Negrín-Hernández M a, Pinilla J. Equity in specialist waiting times by I socioeconomic groups: evidence from Spain. Eur J Health Econ. 2013 I I E O O N N T A E L S

Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) Características socioeconómicas Aspectos clínicos del paciente Ø Ø Ø Diagnósticos psiquiátricos. Obesidad. Toxicomanías. Discapacidades. … P A R N O I Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe P F T mental illness. J A Psychopharmacol. 2010; 24(4 Suppl): 61– 8. 12 Russell N, Carryer J. Living large: E A the experiences of large-bodied women when accessing a general C S R practice services. J Prim Health Care 2013; 5(3): 199 -205 I I I E O O N N T A E L S

Características socioeconómicas Aspectos clínicos del paciente INTERSECCIONIALIDAD Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) P A C I E N T E Crenshaw K. Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139– 67 P R O F E S I O N A L S A N I T A R I O

Los factores que median en el trato inequitativo.

Falta de sentido de control Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) Características socioeconómicas Aspectos clínicos del paciente Problemas en la comunicación P A C I E N T E P R O F E S I O N A L S A N I T A R I O

Falta de sentido de control Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) Características socioeconómicas Aspectos clínicos del paciente Problemas en la comunicación P A C I E N T E Lo que conocemos (y lo que no) El cuerpo y la persona Universal <-> concreto Charon R. Narrative evidence based medicine. The Lancet 2008; 371(9609): 296 -7 P R O F E S I O N A L S A N I T A R I O

Falta de sentido de control Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza) Características socioeconómicas Aspectos clínicos del paciente Problemas en la comunicación P A C I E N T E Incapacidad de generar empatía Coincidencia médico-paciente (raza, enfermedad, clase social…) P R O F E S I O N A L S A N I T A R I O

Características Social Class as Culture: The sociodemográficas Convergence of Resources and Rank no modificables in the Social Realm (género, orientación (Association for Psychological Science, sexual, raza) 2011) Características socioeconómicas Aspectos clínicos del paciente P A C I E N T E Falta de sentido de control Problemas en la comunicación Incapacidad de generar empatía Coincidencia médico-paciente (raza, enfermedad, clase social…) P R O F E S I O N A L S A N I T A R I O

1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental?

1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental? • Mejorar competencias clínicas. • Cuidar relaciones interniveles. • Incrementar el papel de la Atención Primaria en el seguimiento; evitar derivaciones innecesarias. • Colectivizar los abordajes como medio para la fidelización.

1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental? 2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las inequidades en el proceso clínico? ¿Son suficientes los criterios centrados en la “calidad”, o es necesario una visión de desigualdades?

1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental? 2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las inequidades en el proceso clínico? 3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectan negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar? Mayor número de visitas por enfermería.

1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo Compared to women cared for in private services (N = 3, 043), those in public service (N = padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los 2, 369) were younger, less educated, more frequently non-Italian, and esquizofrénicos –con los cual nos CScuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se multiparous. The probability of was slightly higher for women cared for by private obstetricians than for those cared for in the public system (31. 8% vs. 27. 1%; adjusted odds puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación ratio: 1. 10; 95%CI: 0. 93 -1. 29): The probability of having more than 3 ultrasound scans sufrida por los pacientes con enfermedad mental? was higher in private care (89. 6% vs. 49. 8%; adjusted odds ratio: 5. 11; 95%CI: 4. 30 -6. 08). CS frequency was higher in private care for all Robson's classes except women who underwent CS during spontaneous labour. Among negative perinatal outcomes only a higher risk of pre-term birth was observed for pregnancies cared for in private 2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que services. se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las Bonvicini L. et al. Public and private pregnancy care in Reggio Emilia province: an inequidades en el proceso clínico? observational study on apropriateness of care and delivery outcomes. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14: 72 3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectan negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar? Mayor número de visitas por enfermería.

1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación sufrida por los pacientes con enfermedad mental? The public model provides less medicalized and more guidelines -oriented care than does the private model, with no increase in negative perinatal outcomes. 2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que Bonvicini L. et al. Public and private pregnancy care in Reggio Emilia province: an se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las observational study on apropriateness of care and delivery outcomes. BMC inequidades en el proceso clínico? Pregnancy and Childbirth 2014, 14: 72 3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectan negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar? Mayor número de visitas por enfermería.

All the women are white, all the black are men, but some of us are brave. Akasha(Gloria T) Hull

Image: 'The Informant' http: //www. flickr. com/photos/48395185@N 03/9498859826 Found on flickrcc. net El paciente a través del espejo: sobre la falta de equidad en la consulta. Javier Padilla Bernáldez. Médico de Familia y Comunidad. MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. javithink@gmail. com // @javierpadillab http: //medicocritico. blogspot. com