IL TRAUMATIZZAT 0 TRAUMA E POLITRAUMA n n

IL TRAUMATIZZAT 0

TRAUMA E POLITRAUMA n n n Il realtà parleremo sempre in termine di politraumatizzato anche se si tratterà spesso di un policontuso Il politraumatizzato è quel paziente che presenta almeno 2 lesioni di apparati diversi (es. 1 lesione scheletrica e 1 viscerale o 1 lesione vascolare e 1 viscerale) Preferiamo comunque usare il termine di politraumatizzato per far risaltare il concetto che ogni traumatizzato è spesso un policontuso da considerarsi fino a prova contraria un possibile politraumatizzato e che la lesione apparente non è detto sia la sola e non è detto sia la più importante

TRAUMA E POLITRAUMA: dati statistici sulle cause di morte 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Passeggero di auto per lesione cranica 23% Proiettile in sede non cranica 14% Proiettile in sede cranica 10% Passeggero di auto per lesione extracranica 10% Pedone per lesione cranica 8, 5% Cadute per lesione cranica 7% Motociclista per lesione cranica 6% Aggressione per lesione cranica 5% Ferita da arma bianca non cranica 5% Pedone lesione non cranica 3% Caduta lesione non cranica 3 % Aggressione lesione non cranica 2, 7% Ferita arma bianca alla testa 0, 3%

PRINCIPALI CAUSE DI MORTE PER TRAUMA n n n n INCIDENTI STRADALI 32% ARMA DA FUOCO 22% CADUTE 9% AVVELENAMENTO 8% USTIONI 4% ANNEGAMENTO 4% ALTRO 21%

MORTALITA’ SUL CAMPO in percentuale rispetto al totale dei decessi per trauma dati statistici riferiti all’area milanese (1995) n n Morti sulla scena 35% Morti durante il trasporto 19% Vale a dire 54% di morti preospedalizzazione (circa il doppio che negli USA)

n n Esistono quindi nell’area milanese problematiche organizzative per ancora non del tutto adeguata preparazione specialistica in grado di effettuare manovre di supporto avanzato: controllo delle vie arre, incannulamento di vene centrali, decompressioni pleuriche ecc. Nella nostra realtà non essendo per lo più possibile la stabilizzazione sul posto, il paziente viene avviato alla struttura ospedaliera più vicina, esponendolo al rischio di errori di valutazione e frequenti necessità di trasporti secondari

TRATTAMENTO DEL POLITRAUMATIZZATO n n n Più del 50% dei decessi avviene sul posto o durante il trasporto (morti preeospedalizzazione) di questi circa la metà sono morti istantanee) Un secondo picco di mortalità 30% si ha nelle prime 6 ore (morti precoci) per lesione evolutiva causa di instabilità cardiorespiratoria Il restante 20% dei decessi avviene entro 1 settimana o più dal trauma (morti tardive) per complicanze o evoluzione di insufficienza multiorgano

TRATTAMENTO DEL POLITRAUMATIZZATO n n Sulle morti istantanee (25%) si può agire solo con la prevenzione dell’evento o delle sue complicanze Si può invece agire in modo sanitario sulla percentuale di morte preospedalizzazione, esclusa ovviamente la quota del 25% di istantanee, su quella di mortalità precoce e su quella tardiva attraverso l’organizzazione di una struttura sanitaria di emergenza finalizzata al controllo delle lesioni prodotte dal trauma ad immediato pericolo di vita e al trasporto in struttura idonea a garantirne il maggiore successo di cura

POSSIBILI ERRORI n n Errore di tempistica: tempo preospedalizzazione in assenza di stabilizzazione superiore a 30 min. Errore di tempistica: tempo di stazionamento in sala di emergenza superiore a 2 ore in presenza di instabilità emodinamica

POSSIBILI ERRORI n n n Errore procedurale: trasporto in struttura non adeguata o non idonea al trattamento della lesione maggiore Errore procedurale: scelte diagnostico terapeutiche errate Errore procedurale: scorrette esecuzioni di manovre strumentali

CLASSIFICAZIONE DEI DECESSI PER TRAUMA (AREA MILANESE) n 64% MORTI INEVITABILI: LESIONI INCOMPATIBILI CON LA VITA n 26% MORTI POTENZIALMENTE EVITABILI (IN U. SA. 5%): LESIONI GRAVI MA TALVOLTA CONTROLLABILI CON TRATTAMENTI AGGRESSIVI IN AMBIENTE OTTIMALE n 9% MORTI FRANCAMENTE EVITABILI: LESIONI DI MEDIA ENTITA’ E GESTIBILITA’ CHE HANNO AVUTO ESITO INFAUSTO PER ERRORI DI VALUTAZIONE O TRATTAMENTO

ABC DI GESTIONE DEL TRAUMATIZZATO FONDAMENTALE E’ DISTINGURE IL GRADO DI PRIORITA’ DELLE LESIONI, IN TAL SENSO DISTINGUIAMO: n n LESIONI ESIGENTI: trattamento immediato, es: ogni causa di ostruzione completa della via area superiore LESIONI EMERGENTI: da trattare entro pochi minuti, es: PNX iperteso LESIONI URGENTI: da trattare entro poche ore, es: emoperitoneo da sanguinamento continuo non massivo LESIONI DIFFERIBILI: trattabili anche a distanza di diverse ore, es. rottura di uretra

MANOVRE DI RIANIMAZIONE PRIMARIA n A: AIRWAY controllo della pervietà della via aerea che può essere ostruita da lingua, protesi o alimenti Nel paziente con grave traumatismo può essere indispensabile il posizionamento di tubo endotracheale. Tale manovra può però essere cauda di grave lesione spinale nel caso coesista una lesione del rachide cervicale, in assenza di rx cervicale che la escluda è lecita solo se assolutamente indispensabile alla sopravvivenza e comunque andrebbe eseguita per via nasotracheale per evitare le iperdistensioni cervicali necessarie all’intubazione oro-tracheale, ipotizzabile anche tracheostomia o cricotireostomia.

n B: BREATHING controllo del respiro. Nel caso di depressione respiratoria grave è indispensabile attuare una ventilazione assistita (manuale con ambu o meccanica). Una ventilazione inefficace pur in presenza di una via aerea sicuramente libera deve far sospettare o la malposizione del tubo endotracheale o un pneumo o un emotorace. L’ascoltazione può porre diagnosi ma la conferma dell’rx è necessaria per procedere a manovre invasive (drenaggio pleurico) salvo i casi la grave instabilità rendano lecito procedere sulla base de solo dato clinico.

n C: CIRCULATION (se possibile prima arrestare un eventuale fonte di emorragia esterna) quindi procedere a reperire una adeguata linea venosa attraverso l’incannulamento con agocannula di calibro adeguato di vene periferiche (anche giugulare esterna o safena) o centrali (giugulare interna o succlavia.

SISTEMI DI VALUTAZIONE DI GRAVITA’ DEL TRAUMA (TRAUMA SCORE) n Il trattamento del traumatizzato deve seguire inizialmente protocollo di assistenza delle funzioni vitali primarie (A. B. C. ), dopo tali manovre il paziente dovrebbe essere in condizioni di stabilità tali da permettere il trasporto al centro ospedaliero. In talune circostanze i tentativi di stabilizzazione non possono precludere il rapido trasporto in ospedale e la stabilizzazione può avvenire durante il trasporto stesso.

SISTEMI DI VALUTAZIONE DI GRAVITA’ DEL TRAUMA (TRAUMA SCORE) n La possibilità di realizzare una corretta scelta della modalità di soccorso dipende strettamente dalla possibilità di disporre di parametri standard di valutazione dello stato del paziente e da ciò nascono i trauma-score

TRAUMA SCORE DI CHAMPION n FREQ. RESP/MIN n FATICA RESPIRATORIA (RESPIRO SUPERFICIALE O TIRAGE) n P. A SISTOLICA RIEMPIMENTO CAPILLARE n GLASGOW COMA SCALE 10 -24 25 -34 >35 <10 0 ASSENTE PUNTI PUNTI 4 3 2 1 0 1 PRESENTE PUNTI 0 >90 PUNTI 4 70 -90 PUNTI 3 50 -69 PUNTI 2 <50 PUNTI 1 0 PUNTI 0 NORMALE PUNTI 2 RITARDATO PUNTI 1 ASSENTE PUNTI 0 14 -15 PUNTI 5 11 -13 PUNTI 4 8 -10 PUNTI 3 5 -7 PUNTI 2 3 -4 PUNTI 1

REVISED TRAUMA SCORE (R. T. S. ) GLASGOW SCORE 13 -15 9 -12 6 -8 4 -5 P. A SIST. >89 76 -89 50 -75 1 -49 F. RESP. 10 -29 >29 6 -9 1 -5 PUNTI 4 3 2 1

POLITRAUMATIZZATO E TRAUMA CRANICO

RELAZIONI TRAUMA CRANICO E POLITRAUMA n n Solo il 6% dei pazienti traumatizzati ha un trauma cranico isolato Il 34 % dei traumatizzati ha anche un trauma cranico Dei pazienti con politrauma comprendente un trauma cranico il 39% ha una lesione extracranica importante La presenza di un politrauma in un traumatizzato cranico ne aumenta la mortalità dell’ 85%, quasi sempre non per la gravità delle lesioni associate di per se stesse ma per un cattivo trasporto, un trattamento primario non adeguato o per una diagnosi e un trattamento non corretti

PRIORITA’ ASSISTENZIALI NEL TRAUMA CRANICO n Allo stato attuale il trattamento primario assolutamente non differibile in un traumatizzato cranico è il controllo della pervietà delle vie aeree, una ventilazione adeguata ed il mantenimento di una adeguata funzione cardiocircolatoria con una P. A. non inferiore a 110 mm/Hg onde garantire una adeguata perfusione cerebrale

TRAUMA CRANICO ED ISCHEMIA CEREBRALE L’ ischemia cerebrale rappresenta la primaria causa di morte per trauma cranico in oltre il 90% dei casi

Le cause dell’ ischemia cerebrale nel trauma cranico I tre fondamentali fattori causa di ischemia cerebrale sono: n L’ipotensione sistemica e la conseguente ipossia n L’ipertensione cerebrale (da ematoma o edema cerebrale) n Il vasospasmo da trauma cranico

VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO CRANICO Apertura degli occhi n Spontanea 4 punti n Al suono 3 punti n Al dolore 2 punti n Mai 0 punti GLASGOW COMA SCALE risposta verbale orientata confusa emissione di parole emissione di suoni nessuna Risposta motoria n Ai comandi n Localizza il dolore n Flessione normale n Fessione anormale o spastica 5 punti 4 punti 3 punti 2 punti 1 punto punti 6 punti 5 punti 4 punti 3 Il punteggio deve essere completato dalla valutazione pupillare (isoanisocoria) e della reflessività pupillare

PRIORITA’ n IN PRESENZA DI LESIONE ESPANSIVA ENDOCRANICA CON SEGNI DI INCUNEAMENTO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DI ALTRE LESIONI EXTRACRANICHE INDIFFERIBILI PUO’ ESSERE COMBINATO CHIRURGICONEUROCHIRURGICO, DIVERSAMENTE OGNI ALTRA LESIONE EXTRACRANICA CHE NECESSITI DI TRATTAMENTO EMERGENTE HA LA PRIORITA’ SU QUELLA CRANICA

LINEE GUIDA DI GESTIONE DEL TRAUMATIZZATO CRANICO n n n TRAUMA CRANICO MINORE (G. C. S 15 -14): se 15 e nessun sintomo (p. d. c. , amnesia, cefalea diffusa o pulsante, vomito) possono essere dimessi non prima di 6 ore anche senza rx (salvo ve ne sia la necessità specifica). Se 14 o 15 ma con sintomi devono fare TAC e lo stesso se presenti fattori di rischio (etilismo, coagulopatici, pazienti in terapia anticoagulante) TRAUMA CRANICO MODERATO (G. C. S. ) 13 -9: TAC + ricovero per osservazione e rivalutazione TRAUMA CRANICO GRAVE (G. C. S. ) <9: TAC ed altri relativi trattamenti medici o chirurgici sulla base del tipo di lesione

GESTIONE DELLE LESIONI ASSOCIATE AL TRAUMA CRANICO n n LESIONI DELLA COLONNA 5 -10% dei casi: prevenzione delle lesioni attraverso immobilizzazione cervicale in ogni paziente in coma per qualsivoglia causa durante il trasporto perché l’assenza di tono muscolare lascia il collo esposto alla forza di accellerazione o spostamento del mezzo di trasporto con rischio di lesione rachidea e quindi midollare. Trattamento del T. C. una volta stabilizzato il malato, tenere presente che una lesione midollare può essere difficile da riconoscere nel paziente in shock e che la lesione in sé può essere responsabile dello shock per shock neurogeno LESIONI SCHELETRICHE: se vi è indicazione al loro trattamento chirurgico in anest. gen. Occorre che: la pressione intracranica sia normale, assenza alla TAC di lesioni emorragiche cerebrali, si prevengano episodi ipotensivi durante l’anestesia

GESTIONE DELLE LESIONI ASSOCIATE AL TRAUMA CRANICO LESIONI ADDOMINALI O TORACICHE: l’associazione trauma cranico-trauma addominale aumenta di 4 volte il rischio di morte, le morti statisticamente evitabili passano dal 22% al 50%. In presenza di ipotensione tenere presente che: n salvo eccezioni l’ipotensione non è dovuta al TC n In presenza di TC è più facile misconoscere lesioni addominale anche letali n In presenza di lesioni addominali, toraciche o ossee pelviche il TC non è la più probabile causa di morte n Le lesioni addominali causa di shock non stabilizzabile hanno la priorità assoluta di trattamento n Le lesioni emorragiche gravi e le lesioni toraciche causa di grave insuff. resp. non controllabili hanno sempre priorità di trattamento sulla lesione cranica n Le lesioni urogenitali non rappresentano mai una condizione di rischio di morte in fase acuta

CRITERI ASSISTENZIALI DURANTE IL TRASPORTO n n n STABILIZZAZIONE SUL POSTO O DURANTE IL TRASPORTO DELLE FUNZIONI VITALI CONTROLLO PERVIETA’ VIE AEREE CONTROLLO DEL RESPIRO CONTROLLO DEL CIRCOLO IMMOBILIZZAZIONE CERVICALE

MONITORAGGIO MINIMO DURANTE IL TRASPORTO n n n SATURIMETRO PA ECG

TRATTAMENTO DELLE FERITE

CRITERI GENERALI DI PRIMO TRATTAMENTO DELLE FERITE n n n lavare la ferita sotto getto d’acqua (se disponibile soluzione fisiologica). Non applicare antisettici disinfettanti all’interno delle ferite. Il controllo dell’emorragia come I° tempo del trattamento solo nei casi di emorragia massiva. Asportare se possibile meccanicamente, meglio se con getto di acqua o sol. fiosiologica l’eventuale materiale contaminante (terriccio o altro) Controllare l’eventuale emorragia venosa con comprese (l’uso del laccio emostatico è da riservare solo ai casi di sicure e severe lesioni di arterie principali In caso di corpo estraneo infisso non rimuoverlo ma se possibile solo accorciarlo per il trasporto Eventuali segmenti amputati vanno riposti in un telo e poi in una busta di plastica e quindi in ghiaccio Nelle ferite della mano tenere presente sempre la possibilità di associate lesioni nervose o tendinee da riparare se possibile entro le 6 ore

PRINCIPI DI TRATTAMENTO DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO n n n L’ entità del danno è proporzionale alla quantità di energia cinetica persa dal proiettile nel passaggio attraverso il tessuto colpito (differenza tra energia cinetica all’ingresso e all’uscita). L’energia cinetica posseduta da un proiettile è proporzionale alla sua massa X il quadrato della velocità Dal punto di vista pratico è per prevedere l’entità del danno tissutale è fondamentale conoscere quindi di un proiettile la sua massa cioè il peso cioè il calibro ma ancora di più la sua velocità.

PISTOLE PIU’ COMUNI E LORO PROIETTILI calibro Peso in gr. del proiettile Velocità m/s Energia cinetica 22 3 250 10 32 4 277 17 38 9, 5 265 36 45 15 262 55 44 magnum 14 441 289

FUCILI E LORO PROIETTILI calibro Peso in gr. del Velocita in proiettile m/s Energia cinetica 22 long rifle 2, 4 390 19 Colt M 16 3, 3 1000 175 30 AK 47 7, 4 710 200 30 GARARD M 1 7, 4 710 200 308 M 14 8, 9 850 340

FERITE DA PROIETTILI A BASSA VELOCITA’ n n n n Sono sparati da armi manuali, proiettile pesante, velocità tra 150 e 350 m/s Schiacciano e frantumano i tessuti limitatamente a quelli con cui vengono in contatto diretto, ai tessuti circostanti non viene trasmessa energia e quindi nessun danno La lesione stimabile all’osservazione della ferita dall’esterno è effettivamente quella che si è verificata all’interno del tessuto colpito Foro di entrata e di uscita più piccoli del diametro del proiettile Tragitto con danno tissutale pari all’estensione del tragitto Il proiettile spende poca energia nell’attraversare il tessuto = poco danno ai tessuti circostanti il tragitto Trattamento chirurgico della ferita usuale

FERITE DA PROIETTILI AD ALTA VELOCITA’ n n n Sono sparati da fucili o congegni esplosivi (bombe, razzi, granate) Foro di entrata di diametro uguale al proiettile, foro di uscita molto più grande o assente Il basso peso del proiettile creano il fenomeno dell’imbardamento che ingrandisce il profilo del proiettile e aumenta la dispersione di energia cinetica: minore la massa maggiore l’imbardamento Frammentazione del proiettile con frammenti a traiettorie multiple Cavitazione: fenomeno che porta a distruzione di tessuto sino a 500 cc di volume con cavità che collassano e si riformano aspirando aria, batteri e materiale contaminante attraverso il foro della ferita

FATTORI CONDIZIONANTI L’ EVOLUZIONE DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO n n n ISCHEMIA: per trombosi del microcircolo dovuta al trauma diretto ma può anche essere dovuta o peggiorata dallo shock ipovolemico da emorragia IPOSSIEMIA : meno importante in quanto la ferita ha un metabolismo prevalentemente anaerobico anche se una certa quantità di O 2 è necessaria per la sintesi del collageno e la guarigione cicatriziale, inoltre l’O 2 previene lo sviluppo di germi anaerobi POSTURA: l’elevazione della regione lesa riduce l’edema e la tensione e quindi l’ischemia (vale per gli arti) INFEZIONE: è il fattore che ppiù condiziona l’evoluzione della ferita e a sua volta è condizionata nella sua insorgenza dai fattori sopraelencati STATO NUTRIZIONALE

INFEZIONE DELLA FERITA n n n Ogni ferita da arma da fuoco è potenzialmente contaminata Inizialmente gram + dell flora cutanea e gram – e funghi portati all’interno della ferita dal proiettili, dopo 5 giorni assoluta prevalenza di gram – I germi anaerobi ed in particolare i CLOSTRIDI sono presenti nelle ferite gravemente contaminate specie se i n rapporto con ferite dell’apparato digerente (gangrena gassosa, tetano)

CRITERI DI TRATTAMENTO DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO n CLASSIFICAZIO NE CLASSE TIPO INSORGENZA in ore CONTAMINAZ. 1 lineare 6 minima 2 Lineare o stellata con danno tissutale 6 -12 apprezzabile 3 “ > 12 macroscopica

CRITERI DI TRATTAMENTO DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO n n n classe 1: si trattano come qualsiasi ferita. Lavaggio, detersione, escissione di aree devitalizzate, emostasi, possibile la chiusura per prima intenzione classe 2: meglio lasciarle aperte per 3 -5 giorni, se non compaiono segni di infezione possibile chiusura per I Classe 3: lasciate aperte, escisse, sbrigliate, guarigione per II

FERITE DA ARMA DA CACCIA n n n Sono ferite fondamentalmente diverse da quelle da proiettili sia a bassa che ad alta velocità Sono armi a canna lunga non rigata in quanto fatte per colpire bersagli piccoli e mobili grazie ad una rosa di pallini La portata è bassa (20 -40 metri) e quindi poco lesive a grande distanza A distanza ridotta (< 14 metri) la rosa produce estese distruzioni tissutali Facilità a spingere all’interno della ferita brandelli di vestiti e altro materiale contaminante

FERITE DA ARMA DA CACCIA classificazione del tipo di lesione n n n Lesioni tipo I: sparate da più di 12 metri, interessano cute, sottocute sino alla fascia. Si trattano con lavaggio pulsante per rimuovere corpi estranei e pallini, profilassi antitetanica ed antibiotica, trattamento della ferita per il resto usuale secondo criteri prima esposti Lesioni tipo II: sparate da 5 -12 metri, le lesioni superano la fascia, danni viscerali e vascolari. Lesioni tipo III: sparate da meno di 3 metri, estese distruzioni anche muscolari ed ossee

n n Il 25% delle cause di morte nei traumi civili è dovuto a lesioni toraciche I 2/3 di questi decessi avvengono sul posto La mortalità nel paziente ospedalizzato è del 4 -8% che sale al 35% se sono coinvolti più organi Molte di queste morti potrebbero comunque essere evitate dal momento che la maggior parte dei traumi toracici non richiede una toracotomia ma semplici manovre di controllo delle vie aeree o intubazioni o drenaggio pleurico, quindi anche eseguibili sul posto

TIPI DI TRAUMA TORACICO TRAUMI APERTI: per ferite da arma bianca o da fuoco, corpi estranei, impalamento. **tutti i traumi aperti del torace riferibili alla regione mediastinica devono essere ritenuti potenziale causa di lesione cardiaca-esofagea o dei grossi vasi n n - - TRAUMI CHIUSI: per tre possibili meccanismi trauma diretto (fratture costali) decellerazioni (contusioni cardiache, polmonari, rottura di aorta) Compressioni (rottura di cuore o di diaframma)

FRATTURE COSTALI n n n sono la conseguenza più frequente e comune di un trauma chiuso del torace Le meno frequenti fratture di sterno, scapola e prime coste devono far pensare ad un trauma importante e quindi porre il sospetto di possibili associate lesioni intratoraciche specie vascolari Nell’ adulto la gabbia toracica assorbe molta della forza d’urto perché meno elastica, nel bambino invece l’estrema flessibilità della parte cartilaginea permette la trasmissione della forza alle strutture intratoraciche, ne risulta quindi una scarsa frequenza di fratture costali a fronte di una elevata frequenza di contusioni polmonari

MANOVRE TERAPEUTICHE n n n Controllo pervietà vie aeree Ventilazione, eventuale intubazione o tracheostomia Drenaggio di pneumo o emotorace massivi che impediscano la ventilazione Controllo emorragie Riprestino del volume circolante

PNEUMOTORACE n n Puo essere dovuto a traumi sia chiusi che aperti del torace (ferite, fratture costali, rottura di bolle pleuriche) Se segni indicativi di PNX iperteso (completa assenza di murmure, enfisema sottocutaneo, segni di impegno mediastinico, insuff. respiratoria acuta) va drenato anche in assenza di dimostrazione radiologica. Se PNX normoteso drenaggio solo a dimostrazione radiologica avvenuta Il PNX di origine traumatica più facilmente di quello spontaneo, può divenire improvvisamente iperteso, pertanto sarebbe prudente che anche se di lieve entità venisse sempre drenato dopo dimostrazione radiologica, mentre se spontaneo e di piccole dimensioni può essere posto in sola osservazione. Questo vale ancor più se il paziente deve essere sottoposto a ventilazione meccanica per anestesia operatoria

EMOTORACE n n n Un modesto emotorace si forma sempre dopo ogni trauma toracico L’Rx in stazione eretta può evidenziare un emotorace di soli 200 cc mentre se eseguito supino può non farne vedere uno di 1 litro Considerato che il circolo arterioso polmonare è a bassa pressione (15 mm Hg) si ha solitamente l’emostasi spontanea di tutte le lesioni vascolari salvo di quelle centrali. più spesso i grossi e persistenti emotoraci derivano da lesioni di arterie intercostali (grande circolo-alta pressione) per frattura costale o dell’arteria mammaria interna per ferite penetranti Nell’ 85% dei casi un drenaggio pleurico è il solo trattamento richiesto, se emotorace > 1500 cc o persistenza di 250 cc/ora è indicata toracotomia esplorativa

CAUSE DI IPOSSIEMIA NEL TRAUMA TORACICO n n n OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE PNEUMOTORACE LEMBO TORACICO (volè costale) CONTUSIONI POLMONARI LESIONI TRACHEOVBRONCHIALI

LESIONI CARDIACHE n n n La contusione cardiaca si verifica nel 20% dei traumi chiusi del torace ed è presente nel 50% delle autopsie di vittime di incidenti stradali L’area più frequentemente interessata è il ventricolo destro per la sua vicinanza allo sterno Il tamponamento cardiaco è solitamente dovuto a ferite penetranti nel torace ma può aversi anche per traumi chiusi o per rottura di coronarie o del miocardio o per dissezione dell’aorta ascendente Sono sufficienti 150 cc di sangue raccolto nel sacco pòericardico per produrre difficoltà al riempimento diastolico e dare segni di tamponamento cardiaco Terapia di emergenza: pericardiocentesi, finestra pericardica sottoxifoidea, toracotomia d’ urgenza con cardioraffia (successi nel 15 -80% dei casi)

LESIONI CARDIACHE n n Il paziente con trauma toracico che rimane ipoteso nonostante una adeguata ventilazione ed infusione deve essere considerato in possibile shock cardiogeno (da tamponamento cardiaco, contusione cardiaca, embolismo coronarica) Un PNX iperteso può simulare una causa cardiogena di shock ostacolando il preload (solitamente pero manca il turgore giugulare e l’ elevazione della p. v. c) La diagnosi di tamponamento cardiaco si basa sui segni clinici(triade: ipotensione, riduzione dei rumori cardiaci, turgore giugulare). La causa traumatica più frequente di tamponamento cardiaco sono le ferite penetranti nel mediastino (la sede di penetrazione può anche essere l’addome : ferite epigastriche)

TRAUMI DELL’ AORTA TORACICA n n n La rottura dell’ aorta toracica è la lesione più letale conseguente ad un trauma toracico e causa dal 15 al 40% delle morti per incidente stradale L’ arco dell’aorta e l’aorta discendente subiscono in caso di forti decellerazioni una torsione che ne provoca la rottura dell parete di solito a livello del legamento arterioro, subito sotto l’origine della a. succlavia sinistra Più rare le rotture dell’aorta discendente, l’ aorta toracica può anche lesionarsi per strappamento di arterie intercostali Nella maggior parte dei casi la morte è immediata, in un 20 % dei casi può invece prodursi un aneurisma traumatico, solitamente a livello dell’ istmo che blocca l’emorragia e può rimanere intatto per mesi o anni per poi rompersi improvvisamente Diagnosi: allargamento del mediastino all’ rx, TAC, arteriografia Terapia: chirurgica in extracorporea

TRAUMI DEL DIAFRAMMA n n Solitamente per ferite penetranti, più rari per trauma chiuso (per schiacciamento addominale) Sono solitamente lesioni radiali che provocano erniazione di visceri addominali in torace (causa di insuff. Respiratoria per impedimento alla distensione del polmone)

TRAUMI DELL’ ESOFAGO n n n n Rari per traumi chiusi del torace, di solito si associano a lesioni tracheali in traumi aperti penetranti Il sintomo principale è il dolore retrosternale o dorsale Diagnosi: all’ rx pneumomediastino, endoscopia, rx con gastrographin Cause più frequenti sono le ferite da arma da fuoco che attraversano con targitto trasversale il mediastino posteriore Evoluzione insidiosa e lenta in mediastinite di solito letale Il trattamento chirurgico deve essere il più precoce possibile e quindi la diagnosi deve essere il più precoce possibile Terapia: chirurgica di rafia della lesione e drenaggio del mediastino, possibile necessità di esofagectomia cervicale temporanea di protezione

LESIONI TRACHEALI E BRONCHIALI n n n DA TRAUMI CHIUSI PER COMPRESSIONE TRA STERNO E COLONNA E NELLE DECELLERAZIONI BRUSCHE DA INCIDENTE STRADALE SPESSO SI HA IL DISTACCO DEL BRONCO DI DESTRA DALLA CARENA O LACERAZIONI TRASVERSALI DELLA TRACHEA POSSIBILI LE ROTTURE DELLA PARS MEMBRANACEA DELLA TRACHEA PER COMPRESSIONI A GLOTTIDE CHIUSA SINTOMI: ENFISEMA MEDIASTINICO O CERVICALE, EMOTTISI, EMOPNEUMOTORACE, INSUFF. RESPIRATORIA TRATTAMENTO: INTUBAZIONE TRACHEALE, DRENAGGIO PLEURICO SE CONTEMPORANEO P. N. X. , RIPARAZIONE CHIRURGICA DELLA LESIONE

TRAUMI ADDOMINALI

TRAUMI ADDOMINALI n n n L’addome è la 3° sede di lesione in ordine di frequenza nei traumi civili Si tratta in prevalenza di traumi chiusi La causa più frequente sono le ferite da arma bianca che sono però meno letali di quelle da arma da fuoco L’ asserto valido sino a qualche anno fa’ che voleva che ogni trauma penetrante in addome andasse SEMPRE esplorato chirurgicamente si è ora molto ridimensionato grazie all’affinamento delle tecniche diagnostiche, resta però ancora valido nei confronti delle ferite da arma da fuoco Nel paziente sveglio con lesione addominale singola l’anamnesi e la clinica sono già di solito indicative di una lesione viscerale e gli esami radiologici e di laboratorio servono per lo più per conferma Il lavaggio peritoneale e la TAC rappresentano le tecniche diagnostiche di maggiore affidabilità’

TRAUMI ADDOMINALI n La laparoscopia per la sua scarsa invasività, anche se trattasi pur sempre di un intervento chirurgico, rappresenta la grande risorsa diagnostica ed eventualmente terapeutica, per i casi non chiaribili con le comuni tecniche diagnostiche

TRAUMI ADDOMINALI n n n Se nelle ferite da arma bianca è possibile con lavaggio peritoneale < 1000 G. R. /ml la sola osservazione, in quelle da arma da fuoco è imperativa la laparatomia esplorativa Se nelle ferite da arma bianca si esplora se vi è stata penetrazione, per quelle da arma da fuoco la si dà per scontata e quindi vi è sempre indicazione alla esplorazione chirurgica (eventalmente laparoscopica nei casi minori) Le ferite penetranti del fianco o posteriori necessitano sempre di laparatomia se non si riesce ad escludere con certezza la lesione viscerale con le metodiche diagnostiche di immagine. Infatti possono aversi lesioni retroperitoneali di colon, rene, pancreas che almeno inizialmente sfuggono a qualsiasi esame strumentale (5 -10 % per lesioni da arma bianca, 50 -75 % da arma da fuoco.

ORGANI INTERESSATI NEI TRAUMI ADDOMINALI n n n n LA MILZA è l’organo più frequentemente interessato nei traumi addominali chiusi Sospettarla specie se vi sono evidenze di fratture delle ultime coste di sinistra Possibile rottura in 2 tempi Sintomi: legati all’emoperitoneo (dolore da irritazione peritoneale da sangue) poi i segni dello shock ipovolemco Diagnostica strumentale: lavaggio addominale, ecografia, TAC, laparoscopia Trattamento: conservativo, splenectomia, splenorrafia (uso di colle biologiche), resezioni parziali. Possibili complicanze settiche in plenoprivi post-traumatiche in età pediatrica (1 -5%)

ORGANI INTERESSATI NEI TRAUMI ADDOMINALI n n n Il FEGATO è il secondo organo in ordine di frequenza interessato nei traumi chiusi dell’addome Sintomi: dolore da irritazione peritoneale da emoperitoneo, possibile emobilia Se la frequenza di traumi epatici è molto alta la maggior parte delle lesioni sono modeste e nel 50% dei casi alla laparatomia si rivelano non sanguinanti o nel 20% con sanguinamento modesto dominabile con semplice sutura Le lesioni gravi del fegato seppur rare sono di assai difficile trattamento con mortalità alta 11% Le lesioni della vena porta sia per trauma chiuso che per ferite penetranti hanno mortalità del 50% e quasi sempre si asociano a lesioni epatiche

ALTRI ORGANI INTERESSATI NEI TRAUMI ADDOMINALI n n STOMACO: solitamente per ferite penetranti, il sangue nel vomito o nel liquido di gastroaspirazione devono fare sospettare la lesione. Diagnostica con Rx addome smdc per aria libera, Rx digerente o TAC con gastrographin, la EGDS può con l’insufflazione diffondere nel peritoneo il materiale gastrico Trattamento chirurgico al minimo sospetto per il rischio di peritonite prima chimica poi settica.

ALTRI ORGANI INTERESSATI NEI TRAUMI ADDOMINALI n n n n PICCOLO INTESTINO: frequenza 5 -15% nei traumi chiusi, 50% nei traumi penetranti, specie se da arma da fuoco Possono aversi lesioni anche nei traumi chiusi per compressione tra colonna e parete addominale anteriore o per trazioni sui punti fissi(leg. Di Traitz, passaggio ileociecale Sintomi: di peritonite che possono anche manifestarsi tardivamente come nel caso di lesione solo mesenterica dell’ansa poi ischemia e perforazione tardiva. In caso di perforazione il lavaggio peritoneale è positivo nel 95% dei casi L’aria libera all’ addome smdc può anche mancare TAC richiede contrasto sia orale che e. v. All’esplorazione chirurgica il tragitto dei fori di entra di intta e uscita dei proiettili non è predittivo di interessamento del viscere

ALTRI ORGANI INTERESSATI NEI TRAUMI ADDOMINALI n n n n COLON E RETTO: nelle ferite da arma da fuoco è il II per frequenza di interessamento ed è il III (dopo fegato ed ileo in quelle da arma bianca) Mortalità dal 3 al 12 % che però sale al 22% se è interessato il retto L’infezione è la causa di morte spesso dovuta a lesione misconosciuta La morbilità e mortalità è funzione del tempo trascorso tra la lesione e la riparazione Il lavaggio può non essere diagnostico stante le porzioni extraperitoneali del colon Utile alla diagnosi la TAC contrasto venoso e rettale con gastrographin Terapia antibiotica nel sospetto già in PS Endoscopia se sospetta lesione rettale

ORGANI RETROPERITONEALI INTERESSATI NEI TRAUMI ADDOMINALI n n n n n DUODENO: nel 75% per traumi penetranti, nel 255 per traumi chiusi (compressione contro la colonna) Frequenti le diagnosi tardive nei traumi chiusi con aumento della mortalità sino al 40% dopo 24 ore rispetto a 11% entro le 24 ore Gastropraphin e TAC contrasto orale sono diagnostici La EGDS ha sempre il rischio per le manovre di insufflazione di aumentare il danno. PANCREAS: lesione rara < 10%, nell’ 80% dei casi da ferita penetrante Il quadro clinico è determinato dallo spandimento di enzimi in addome simile quindi alla peritonite da pancreatite acuta. Mortalità del 10 -25% Nel 30 -40% dei sopravvissuti sviluppo di complicanze quali pseudocisti, fistole, ascessi che portano la mortalità complessiva a distanza al 50%. Diagnostica a mezzo TAC assai affidabile

ORGANI RETROPERITONEALI INTERESSATI NEI TRAUMI ADDOMINALI n n n n GROSSI VASI: la mortalità è ancora alta 30 -60% Lesioni dell’aorta addominale: mortalità 40 -80% Lesione vena cava: mortalità 10 -40% Lesione a. iliaca: “ 15 -40% Lesione v. iliaca: “ 10 -25% Lesione A. mesent. Sup. “ 30 -40% La diagnostica si avvale di lavaggio peritoneale che non indica però la sede, TAC che può far vedere un iniziale ematoma retroperitoneale quando ancora non vi è spandimento libero di sangue, se paziente stabile anche arteriografia

ORGANI RETROPERITONEALI INTERESSATI NEI TRAUMI ADDOMINALI n n n VIA URINARIA E RENI: le lesioni della via urinaria sono spesso misconosciute a meno che non vi sia una evidente ematuria, peraltro la diagnostica può anche essere ritardata di qualche ora sino a stabilizzazione del paziente senza grossi rischi Si deve sospettare una tale lesione sulla base della sede del trauma e sulla dinamica dello stesso/cadute dall’alto, traumi posteriori o del fianco) o sulla base della concomitante presenza di altre lesioni (esempio tipico frattura di bacino e consecutiva lesione vescicale) Segni clinici sono la mancata minzione con vescica distesa o l’ematuria o il gocciolamento spontaneo di sangue dal meato uretrale al di fuori della minzione (sospetto per lesione dell’uretra e in tal sospetto evitare manovre di cateterizzazione).

ORGANI RETROPERITONEALI INTERESSATI NEI TRAUMI ADDOMINALI n 1. 2. 3. 4. VIA URINARIA E RENI: valutazione all’ arrivo di un sospetto trauma urinario Chiedere al paziente di urinare spontaneamente Se impossibilitato cateterizzazione anche in assenza di globo per valutare eventuale ematuria (no se gemizio spontaneo di sangue dal meato) Esplorazione rettale nel maschio se sospetta lesione uretrale Successivamente accertamenti diagnostici (eco, TAC, cistografia, pielografia discendente)

L’ OCCLUSIONE INTESTINALE

OCCLUSIONE INTESTINALE E’ l’arresto del contenuto solido, liquido o gassoso dell’ intestino, distinguiamo 2 tipi di occlusione intestinale ( detta anche ileo dal greco “torcere”): n ileo meccanico n Ileo dinamico

ILEO MECCANICO MECCANISMI: n n n OSTRUZIONE (ileo biliare, da fitobezoar, da tumori vegetanti, da feci, ecc) STENOSI (Restringimento del lume da tumori, attinica, ischemica, flogistica) ANGOLATURA (da aderenze, briglie, bande congenite) STRANGOLAMENTO (invaginazioni intestinali, volvoli) STROZZAMENTO DA CINGOLO (ernie e laparoceli)

ILEO DINAMICO o PARETICO n n n n E’ dovuto alla paralisi della muscolatura liscia dei visceri addominali con quindi arresto della peristalsi MECCANISMI E CAUSE Peritoniti Traumi addominali e interventi chirurgici addominali Coliche biliari, relali, torsione di cisti ovariche o di tersticolo per meccanismo riflesso Traumi del rachide Pleuriti diaframmatiche o pleuropolmoniti dei lobi inferiori Farmaci (oppiacei, atropinosimili) ipokaliemia

ILEO DINAMICO – MECCANISMI FISIOPATOLOGICI n n n Dilatazione della porzione a monte dell’ ostacolo, iperperistaltismo, ipertrofia muscolare del viscere a monte Alterazioni vascolari della parete conseguenti alla dilatazione del viscere e distensione della sua parete Accumulo nel lume a monte sia del liquido pervenuto e che non può progredire che di liquido trasudatizio dalla parete per le alterazioni vascolari sino alla disidratazione e shock ipovolemico assoluto la stessa Possibile erosione sino alla perforazione del viscere a monte anche a distanza (es: rottura diastasica del cieco da occlusione del colon sinistro) Grave perdita idroelettrolitica da sequestro nel lume intestinale con disidratazione sino allo shock ipovolemico assoluto

OCCLUSIONI INTESTINALI ALTE SI CONSIDERANO ALTE LE OCCLUSIONI CHE INTERESSANO L’APPARATO DIGERENTE DAL PILORO ALLA VALVOLA ILEO-CIECALE

OCCLUSIONI INTESTINALI ALTE COMPORTANO: n Perdita di Cl e K con risparmio di Na con il vomito e quindi alcalosi metabolica n Iperazotemia per insufficienza renale, emoconcentrazione, ritenzione di scorie azotate n Chiusura ai gas ed alle feci dell’ alvo che però può mancare sino a che vi è aria nei settori a valle dell’ostruzione e la peristalsi non si è arrestata per un ileo paretico secondario n Dolore da iperperistaltismo (a seconda del livello di ostruzione) n Distensione addominale (variabile a seconda del livello dell’ostruzione)

OCCLUSIONI INTESTINALI BASSE n n n Si considerano basse le occlusioni dal cieco al retto, comportano: Prevalente perdita di K (causa di ileo paretico secondario) Acidosi metabolica Dolore iperperistaltico Meteorismo e distensione addominale Vomito tardivo Segni di sepsi (febbre, leucocitosi) da riassorbimento di tossine e batteri a livello colico

CAUSE PIU’ COMUNI DI OCCLUSIONE MECCANICA IN BASE ALL’ETA’ n n n NEONATI: stenosi ipertrofica del piloro PRIMA INFANZIA: invaginazione intestinale SECONDA INFANZIA: appendicite ADULTI: stenosi pilorica ulcerosa, strozzamenti erniari, aderenze post-op. ANZIANI: K colon e retto, ileo biliare, stenosi diverticolare del sigma

TRATTAMENTO ASSISTENZIALE PRIMARIO n n n BUON ACCESSO VENOSO PER IDRATAZIONE CORREZIONE DELL’ALCALOSI, ACIDOSI O IPOKALIEMIA ASPIRAZIONE NASO-GASTRICA CATETERIZZAZIONE VESCICALE PER MONITORIZZARE Q. U. ECG PER COGLIERE EVENTUALI ALTERAZIONI CONSEGUENTI ALL’IPOKALIEMIA

LE PERITONITI n n La peritonite è l’infiammazione della sierosa che riveste l’interno della cavità addominale (peritoneo parietale) e tutti i visceri intraperitoneali (peritoneo viscerale) La peritonite può essere localizzata (ascesso del Douglas, ascesso subfrenico, ascesso sottoepatico o diffusa a tutto l’addome

LA PERITONITE PRIMARIA n n E’ dovuta ad infezione batterica acuta e diffusa senza una apparente sorgente intraaddominale di infezione. I germi piogeni comunemente responsabili sono lo pneumococco e lo streptococco emolitico specie nel bambino La via di penetrazione può essere ematica (scarlattina, eresipela, angina, febbre puerperale, endocardite), genitale, transdiafframatica (da un focolaio polmonare)

SINTOMATOLOGIA n n n Dolore Contrattura di difesa muscolare antalgica Tachicardia e febbre Ileo dinamico Ipotensione Ipovolemia (relativa e poi anche assoluta) sino allo shock

TERAPIA n n n Riprestino della volemia (infusione di liquidi e. v. , plasma, sangue, plasma expander) Sondino n. g. (per il concomitante ileo paretico) Cateterizzazione vescicale per monitoraggio diuresi Monitoraggio p. v. c. Terapia antibiotica ed eventualmente chirurgica

OSTRUZIONI ARTERIOSE ACUTE n n SONO SOLITAMENTE DI NATURA EMBOLICA (EMBOLI IN ORIGINE DAL CUORE SINISTRO, SACCHE ANEURIATICHE, ATEROMI AORTICI) PIU’ RARAMENTE PER TROMBOSI ACUTA NEL VASO STESSO PER ALTERAZIONI ATEROSCLEROTICHE L’EMBOLO DI ORIGINE CARDIACA PUO’ RAGGIUNGERE: • LE A. CAROTIDI INTERNE O LE A. VERTEBRALI : ICTUS • LE ARTERIE MESENTERICHE: INFARTO INTESTINALE • PIU’ FREQUENTEMENTE LE ARTERIE DEGLI ARTI SPECIE INFERIORI: TROMBEMBOLIA ARTI

TROMBOEMBOLIE ACUTE DEGLI ARTI SINTOMATOLOGIA n n n DOLORE IMPROVVISO ED INTENSO PALLORE ED IPOTERMIA DELL’ ARTO SCOMPARSA DEI POLSI PERIFERICI RIDUZIONE DELLA SENSIBILITA’ PARALISI DI GRUPPI MUSCOLARI

TROMBOEMBOLIE ACUTE DEGLI ARTI DIAGNOSTICA n n n CLINICA DOPPLER ARTERIOGRAFIA

TROMBOEMBOLIE ACUTE DEGLI ARTI TERAPIA n n PROTEZIONE DAL FREDDO (cotone germanico, non caldo diretto) FARMACI CHE RIDUCONO LO SPASMO ARTERIOLARE RIFLESSO ANTICOAGULANTI E TROMBOLITICI TERAPIA CHIRURGICA

OSTRUZIONI ARTERIOSE CRONICHE DEGLI ARTI INFERIORI DISTINGUIAMO 2 FORME: n n DEGENERATIVA (ARTERIOSCLEROSI) INFIAMMATORIA (MALATTIA DI BUERGER

ARTERIOSCEROSI OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI n n n ETA’ AVANZATA ARTERIE DI MEDIO E GROSSO CALIBRO EVOLUZIONE ASTTRAVERSO LE FASI DI ATEROMA DELL’ INTIMA E DELLA MEDIA, TROMBOSI PARIETALE, RESTRINGIMENTO DEL LUME

MALATTIA DI BUERGER O TROMBOANGIOITE OBLITERANTE n SESSO MASCHILE ETA’ GIOVANILE (20 – 40 anni) TABAGISMO SEMPRE PRESENTE ARTERIE DI MEDIO E PICCOLO CALIBRO n TUTTE E TRE LE TUNICHE SONO INTERESSATE n n n (DA UN PROCESSO INFIAMMATORIO INFILTRATIVO CON PROLIFERAZIONE FIBROBLASTICA CHE TRASFORMA L’ ARTERIA IN UNA CORDA FIBROSA CON UN SOTTILE LUME) n n DISTRIBUZIONE SEGMENTARIA PARTECIPAZIONE VENOSA

SINTOMATOLOGIA n n n CLAUDICATIO INTERMITTENTE ( di coscia, polpaccio, piede) Successivamente DOLORE ANCHE A RIPOSO PALLORE ED IPOTERMIA DELL’ ARTO LESIONI TROFICHE CUTANEE GANGRENA

DIAGNOSI n n n CLINICA (esame dei polsi, ipotermia pallore) Doppler Arteriografia

TERAPIA n n n PREVENZIONE DELLE DISLIPIDEMIE, DEL TABAGISMO, DEL DIABETE, DELL’IPERTENSIONE ANTICOAGULANTI ED ANTIAGGREGANTI CHIRURGIA