IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA DISFUZIONE ERETTILE Nicola Dinelli

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA DISFUZIONE ERETTILE • Nicola Dinelli • Paolo Rossi • U. O. C. Andrologia • Dir. Dott. ssa M. A. Bertozzi • Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

Deficit erettivo La disfunzione erettile è incapacità persistente a ottenere e mantenere una erezione sufficiente a rapporti sessuali soddisfacenti. Sebbene la disfunzione erettile sia un disturbo benigno, affligge la salute fisica e psicologica e ha un impatto importante sulla qualità di vita di coloro che ne soffrono e dei loro partners. EAU Guidelines 2014

• Effettuare un inquadramento dello stato ormonale • In presenza di un ipogonadismo effettuare terapia sostitutiva TESTOSTERONE FUNZIONE SESSUALE MASCHILE LIBIDO Interesse comportamento TESTOSTERONE EREZIONE

PERCORSO DE Terapia • Testosterone • Integratori per miglioramento stato nitrossidergico • Inibitori del 5 PDE • Iniettiva o intrauretrale (PGE 1) • Cognitiva comportamentale

Il trattamento con farmaci orali rappresenta il Gold standard

erezione PG NO c. AMP c. GMP

Vari inibitori PDE 5

Rapidamente assorbito con picco di concentrazione plasmatica dopo 30 -- 60 min 92% della dose orale viene assorbita (biodisponibilità ridotta 38 -- 41% a causa del first pass epatico) Un pasto ricco in grassi riduce fortemente l’assorbimento (ritardo di 60 minuti oltre a riduzione del 29% della biodisponibilità) T 1/2 = 4 h Efficacia fino all’ 80% dei pazienti (dosi da 25 -- 50 -- 100 mg) Bruzziches R et al. Expert Opin Pharmacother. 2013 Jul; 14(10): 1333 -44.

Assorbimento più lento. Alcuna interferenza con cibo o alcool. Comparsa di effetti clinici dopo 60 -120 min dalla somministrazione. Biodisponibilità orale= 36% ; T 1/2=17. 5 h

Formulazione classica (Film-coated tablet (FCT) assorbita rapidamente con picco plasmatico entro 60 minuti. Biodisponibilità assoluta = 5%, (effetti del first-pass epatico) Interferenza con cibi ad alto contenuto di grassi ma picco plasmatico ridotto del 18% e ritardo di circa 60 minuti. T 1/2 4 ore Formulazione ODT da sciogliere in bocca senza acqua. Vardenafil ODT ha una biodisponibilità superiore di 1. 21 - 1. 44 volte, con minore intereferenza del cibo.

Avanafil Efficacia RAPIDA entro 15 minuti Medium acting (esigenze della gran parte dei pazienti) No restrizioni su cibo ed alcool per l’assunzione Maggiore selettività e quindi ci si attendono meno effetti collaterali

Avanafil Efficace Elevata tollerabilità Più veloce perché attivo già entro 15 minuti dall’assunzione Nessun aggiustamento della dose necessario per insufficienza renale, nei diabetici o per età Durata intermedia tra Sild/Vard e Tad Con o senza cibo

Inibitori PDE 5 Effetti collaterali, emicrania, arrossamento del viso Sildenafil Visione Blu 5% 15 % Vardenafil 0 11 10 % Tadalafil Lombalgia Dolori muscolari 6 -10 % 14 % 5% Avanafil 0 10%

Inibitori PDE 5 velocità azione, costi, cautele Sildenafil 20 -40 min 1 Interazione alcool, cibo Vardenafil 30 -60 min 2 Interazione alcool, cibo Tadalafil 60 min 3 Non interazioni Avanafil 15 min 1 Interazione alcool

Oltre ai parametri di efficacia e sicurezza ci sono molti altri fattori che determinano l’indice di interrruzione della terapia Periodo di tempo nel quale la coppia ha sospeso l’attività sessuale Motivazione del paziente a recuperare l’attività sessuale con la propria partner Implicazioni psico-emozionali della partner nel recupero della propria sessualità di coppia Significato ed accettazione della terapia per la cura del deficit erettile Qualità degli aspetti non-sessuali della relazione di coppia

TERAPIA DI RECENTE DISPONIBILITA’ FILM ORODISPERSIBILI

TERAPIA DI RECENTE DISPONIBILITA’ FILM ORODISPERSIBILI

Inibitori PDE 5 Efficacia? Nessuno studio mostra differenze signicative di soddisfazione Tuttavia i pazienti esprimono spesso preferenze Nella nostra esperienza: - avanafil e sildenafil meno efficaci in diabetici o con terapie complesse tadalafil spesso preferito da chi non vuole rinunciare all’alcool, ma spesso sostituito per i costi nuovi ODF preferiti per possibilità di assunzione “senza programmazione” e anonimato

1. Quasi la metà de pazienti ha riferito di non aver mai discusso della propria condizione con il suo medico (48%; 2, 465/5, 184) 2. Fra i pazienti che hanno consultato un medico solo il 32% (788/ 2, 465) sta assumendo una terapia per la DE 3. I pazienti affetti da DE hanno maggiore comorbidità intrapsichica e relazionale e una minore produttività/attività lavorativa

Dato molto interessante è il fatto che in media l’impiego dei PDE 5 I avviene con una frequenza < 1 assunzione/settimana. Pertanto, nella pratica clinica quotidiana, a prescindere dalla preferenza dei pazienti, l’impiego on-demand sembra incontrare meglio le esigenze-abitudini della coppie

Inibitori PDE 5 on demand • • Efficace Azione veloce Facile assunzione Elevata tollerabilità A lunga emivita o a breve Minime interferenze da cibo e alcool Compatibile con eventuali altre terapie Costo moderato

Inibitori PDE 5 in cronico • Utilizzati nella riabilitazione post prostatectomia • Non programmazione • Elevata tollerabilità • Vantaggio in soggetti con LUTS • Minime interferenze da cibo e alcool • Compatibile con eventuali altre terapie • Costi elevati

CAVERJET INIETTIVO Ultima ratio nella terapia Vantaggio dell’on demand 4 -5% di dolore penieno Difficoltà nel trasporto e conservazione Iniezione non dolorosa ma mal tollerata 0. 2% rischio di fibrosi peniena Rischio di priapismo Costi

TERAPIA DI RECENTE DISPONIBILITA’ CAVERJET INTRAURETRALE Penultima ratio nella terapia Vantaggio dell’on demand (<) Non dolore penieno ma al glande in elevata percentuale Non difficoltà nel trasporto e conservazione Impossibilità di mantenere il “segreto” (15 minuti di attesa) rischio di fibrosi peniena ? Non rischio di priapismo Costi leggermente ridotti

CONCLUSIONI • VALUTAZIONE COSTI- EFFICACIA -PREFERENZE: • NON ESITE IL FARMACO IDEALE, ESISTE IL FARMACO GIUSTO PER IL PAZIENTE SPECIFICO E SPESSO NON E’ POSSIBILE PREVEDERLO