IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE LOMBARE E LOMBOSCIATALGICO

IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE LOMBARE E LOMBOSCIATALGICO Dott. ssa Loredana Ferri Servizio Anestesia Rianimazione Terapia Antalgica Ospedale Foligno

Classificazione IASP “Il Dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale”

Dolore Nocicettivo Recettori del dolore svolgono il loro compito, segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno Primo neurone Gangli Nocicettore Nocicettivo Secondo neurone Corno dorsale Terzo neurone Talamo Corteccia Neuropatico Dolore Neuropatico Una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore

Dolore Misto NOCICETTIVO NEUROPATICO MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli del dolore nocicettivo dolore neuropatico

Tipologia del Dolore SUPERFICIALE SOMATICO D O L O R E NOCICETTIVO PROFONDO VISCERALE PERIFERICO NEUROPATICO CENTRALE

Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative Vengono in genere valutate attraverso scale di vario tipo: • SEMANTICHE: aggettivi quantitativi • NUMERICHE: 0 - 10; 0 - 100; 0 - 3 • ANALOGICHE: lineari, colori

FORME CLINICHE n n n n n Lombaggine Sindrome miofasciale Osteoartrosi Ernia discale Sindrome delle faccette articolari Spondilolisi e spondilolistesi Spondilite anchilosante Stenosi del canale spinale Dolore lombare riferito (patologie degli organi toracici, addominali, pelvici, infezioni sistemiche)

Terapia La terapia delle patologie dolorose lombari deve tener conto: 1. Natura della malattia 2. Meccanismo scatenante il dolore che comunemente è di tipo meccanico (alterazioni statiche e dinamiche della colonna vertebrale, stiramento e compressione di capsule articolari, di legamenti o di nervi)

Terapia I farmaci che si impiegano nel trattamento del dolore sia acuto sia cronico sono divisi in: • Farmaci analgesici non oppioidi: Fans Corticosteroidi • Farmaci analgesici oppioidi (deboli, forti)

Vie di somministrazione La via di somministrazione dipende: 1. Tipo di dolore 2. Intensità 3. Territorio di estensione Linee guida dell’OMS: 1. Via orale, transdermica 2. Sottocutanea endovenosa 3. Subaracnoidea o peridurale (dolore severo)

FANS Sono una classe di farmaci alla quale appartengono differenti sostanze che svolgono un’azione analgesica, antipiretica e per alcune di esse antiinfiammatoria. Prima scelta per il controllo del dolore acuto-moderato. “First step” nella scala analgesica WHO.

Alla classe dei Fans appartengono: n n n n n Salicilati: Acido Acetilsalecilico Derivati del paraminofenolo: Paracetamolo Pirazolinici: Noramidopirina Derivati dell’Acido Propionico: Ibuprofene, Chetoprofene Derivati dell’Acido Indolacetico: Indometacina Derivati dell’Acido Arilacetico: Diplofenac Oxicami: Piroxicam Altri fans: Nimesulide, Chetorolac COX-2 inibitori: rofexib, celecoxib

Fans n n Usati a dosaggio non elevato Breve periodo di tempo Inibiscono selettivamente la biosintesi delle prostaglandine che hanno un ruolo fondamentale nei processi flogistici Azione prevalente a livello periferico

Fans: effetti indesiderati n n n Disordini gastrointestinali (esofagite, sanguinamento) Disordini a carico del sangue e del sistema linfatico (prolungamento del tempo di sanguinamento, anemia da sanguinamento gastrointestinale, trombicitopenia) Disordini renali e urinari (alterazione della funzione renale)

Corticosteroidi Hanno un ruolo nel controllo acuto e subacuto, il loro effetto è maggiore quando al dolore è associato edema e compressione nervosa e vanno dati solo per breve periodi, 4 -5 giorni.

Corticosteroidi: effetti indesiderati n n n n Immunodepressione Gastrite Ritenzione di liquidi Ipertensione Iperglicemia Sindrome di Cushing Sintomi psichiatrici

Analgesici oppioidi Classificazione di tipo clinico: In tal senso abbiamo oppiacei deboli (tramadolo e codeina) e si trovano al secondo gradino della scala OMS. Gli oppiacei forti (morfina, metadone, fentanyl, buprenorfina e ossicodone) si trovano al terzo gradino dell’OMS e sono indicati per il trattamento del dolore severo.

Analgesici oppioidi: effetti terapeutici Il loro meccanismo di controllo del dolore è riconducibile al legame con particolari recettori che si trovano a tre differenti livelli: 1. Sovraspinale 2. Spinale 3. Tessuti periferici

Analgesici oppioidi Negli ultimi anni sono stati identificati numerosi tipi e sottotipi di recettori oppioidi suddivisi sostanzialmente in: n µ n k n ∂ n θ

Analgesici oppioidi: effetti collaterali n n n n n Depressione respiratoria Nausea Vomito Vertigini Confusione mentale Prurito Stipsi Aumento della pressione delle vie biliari Ritenzione urinaria ipotensione

Evidenze in letteratura • I FANS non sono più efficaci degli oppioidi; non c’è evidenza definitiva che siano più efficaci del paracetamolo; diversi FANS hanno efficacia equivalente (Diclofenac, Naproxene, Indometacina, Piroxicam) • L’aggiunta ai FANS di miorilassanti o vitaminici del gruppo B non porta vantaggi rispetto ai soli FANS. (Van Tulder MW, Cochrane review)

Impiego di combinazione di diversi farmaci Un esempio è l’associazione paracetamolotramadolo. Questo si può fare in caso di: 1. Eventi lesivi muscolo-scheletrici 2. Dolore lieve-moderato 3. Traumi sportivi e/o durante successiva riabilitazione 4. Riacutizzazione del dolore in low back pain (paziente anziano con altre morbilità)

Terapia complementare n Benzodiazepine, di questi si sfruttano i loro effetti ansiolitici e miorilassanti indicati in lombalgie con componente psichica e un grave spasmo muscolare. Nelle algie croniche si somministrano la sera per favorire il sonno.

Tecniche di blocco anestetiche n Infiltrazione dei punti trigger. Viene impiegata per eliminare quei fattori perpetuanti il dolore, nelle sindromi miofasciali. Si iniettano ago (23/25 G), 1 -2 ml bupivocaina 0, 5% o ropivocaina 1% nel punto di massima dolorabilità apprezzabile alla palpazione.

Tecniche di blocco anestetiche n Blocco peridurale. Viene impiegata in caso di radicolopatie da compressione da ernie discali, neuropatia erpetica e posterpetica. A volte dolore radicolare da interventi chirurgici per lombosciatalgia.

Tecniche di blocco anestetiche Blocco peridurale. Obiettivi: Riduzione del dolore mediante risoluzione della flogosi del nervo interessato. Riduzione dell’uso acuto e cronico dei farmaci Riduzione dell’ospedalizzazione Riduzione delle procedure chirurgiche (< costi sanitari) n

Tecniche di blocco anestetiche n - - Blocco peridurale. Indagini: Storia algica del paziente Assunzione di farmaci anticoagulanti Presenza di malattia concomitanti (diabete, ipertensione, malattie della coagulazione, allergie) Esame obiettivo Radiologia: TAC (1°livello), RMN (2°livello)

Tecniche di blocco anestetiche Blocco peridurale. Trattamento: - medico: infiltrazione peridurale selettiva, previa anestesia locale con lidocaina, mediante ago di Thuoy e tecnica del mandrino liquido con: - A. triamcinolone 80 mg - B. ropivicaina 0, 2% 3 ml - C. fisiologica q. b. Permanenza 2 ore in day-hospital n

In Italia il 26% degli italiani 1 ogni 4 lamenta dolore, il “mal di schiena” è il più comune (24%), l’artrite/artrosi è la principale causa di dolore (45%), l’ernia del disco (12%), le lesioni traumatiche (10%), l’artrite reumatoide (8%)

L’età media delle persone affette da dolore cronico è di 50 anni, le donne rappresentano il 56% delle persone interessate.

Oggi il dolore cronico rappresenta un problema sanitario e sociale di crescente importanza che comporta un aumento di patologie degenerative legate all’invecchiamento

Grazie dell’attenzione