Il trattamento chirurgico primario delle labiopalatoschisi in Italia

Il trattamento chirurgico primario delle labiopalatoschisi in Italia: per un’alleanza tra chirurghi e genitori Exposanità Bologna 2010 - 28 maggio 2010 Le LPS in Italia: quale dimensione epidemiologica? Alberto Zucchi Osservatorio Epidemiologico- Sistema Informativo Aziendale

La LPS è la più frequente malformazione congenita della regione “testa e collo”, collo” presentandosi con una prevalenza alla nascita, in Europa, di circa 1: 700 nati vivi In Italia la frequenza è modicamente più bassa, stimata pari a 1: 800 nati vivi

Stime indicative! Infatti LPS presenta ampia eterogeneità di area e di popolazione, variando, in Europa, da 1: 600 a 1: 1350 circa. Indiani 1, 5: 1000 Africani 0, 3: 1000 Asia 2: 1000, Nativi Americani 3, 6: 1000 Africani 0, 3/1000

Frequenza circa 2 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine Si presentano per l’ 80% circa come monolaterali, per il 20% bilaterali In circa il 14% dei casi si manifestano accompagnate da altre anomalie malformative

Come si distribuisce Palatoschisi 30% Labiopalatoschisi 50% Labioschisi 20%

I dati italiani al 2001 evidenziavano le seguenti incidenze per 100. 000 nati vivi/anno (dati basati sui ricoveri - SDO) Lazio, Piemonte Liguria, E. Romagna

I dati italiani più recenti (a. 2007), estratti dai Registri che effettuano il monitoraggio statistico delle malformazioni congenite, evidenziano le seguenti incidenze per 100. 000 nati vivi/anno: Toscana: 77 Emilia Romagna: 89, 5 Nord Est: 129 Sicilia: 50, 3 Campania: 74, 0

EUROCLEFT-prevalenza per 1000 nati (2004)

Trend spaziale di ricovero in Regione Lombardia (2005 -2007) (Indicatore Kernel) su base comunale Prevalenza ospedaliera - Tutti i Ricoveri per LPS come prima causa

La LPS semplice, non associata ad altre anomalie, è una patologia complessa, ad eziologia multifattoriale, alla quale concorrono fattori genetici e fattori di rischio ambientali-comportamentali Genetica: recenti risultati importanti gruppo Università di Ferrara Ambiente: uso di farmaci anti-epilettici, cortisonici, abitudine al fumo, carenze nel metabolismo dei folati nella madre

E’ possibile prevenire le LPS?

PREVENZIONE? ACIDO FOLICO! Tutte le donne che programmano una gravidanza o che semplicemente sono in fase riproduttiva e non applicano misure anticoncezionali dovrebbero assumere acido folico giornalmente, giornalmente sia tramite la dieta che con integratori. In una ipotesi minima, l’assunzione dovrebbe avvenire regolarmente perlomeno nel mese precedente il concepimento e per i primi tre mesi di gravidanza.

PREVENZIONE? ACIDO FOLICO! L'acido folico (vitamina B 9) serve per la crescita e la moltiplicazione cellulare: è essenziale per la sintesi del DNA, delle proteine e per la formazione di emoglobina. L'acido folico non è prodotto dal nostro organismo: deve essere assunto con il cibo. Un'alimentazione completa ed equilibrata è in genere sufficiente a fornire il fabbisogno quotidiano (0, 2 mg) di acido folico. verdure a foglia verde (es. insalata, spinaci, broccoli, ecc. ), i legumi, il fegato, alcuni tipi di frutta, il lievito, il latte e i cereali

PREVENZIONE? ACIDO FOLICO! Data la difficoltà a soddisfare il fabbisogno minimo con la sola alimentazione durante la gravidanza, gli esperti raccomandano di agire su tre fronti allo stesso tempo: ü dieta ricca di acido folico ü uso di alimenti fortificati ü assunzione quotidiana di integratori di acido folico L’assunzione di acido folico in associazioni multivitaminiche non specifiche per la gravidanza è sconsigliabile. possono contenere anche importanti quantità di vitamina A (un sovradosaggio può aumentare il rischio di difetti congeniti!)

L’acido folico previene >50% dei difetti del tubo neurale Studi clinici randomizzati Laurence '81 MRC '91 Czeizel '92 Studi clinici non randomizzati Smithells '80, '83 Vergel '90 Studi osservazionali Milunsky '89 Mulinare '88 Mills '89 Bower '89 Werler '93 Shaw '95 Efficace in trial e sul campo - background geografico, etnico aree di alta e bassa incidenza occorrenza e ricorrenza trial clinici, osservazionali, interventi Interventi di comunità’ Berry '99 0 0. 5 1 1. 5 2 2. 5 Estimated Relative Risk and 95 % Confidence Intervals

Difetti del tubo neurale ed oltre • E’ dimostrato che l’acido folico previene spina bifida ed anencefalia • Ma previene anche altre malformazioni? • Previene le LPS?

Hungary 1998 (RCT) RCT=randomized clinical trial, CT = non randomized clinical trial PCC=case control, pop based, HCC=case control, hosp based Brazil 2001 (HCC) Maryland 2001 (HCC) U. S. -CA 1996 (HCC) U. S. -CA 1999 (HCC) Hungary 1999 (PCC), high Atlanta 2001 (PCC) California 1995 (PCC) Czech rep. 1995 (CT), high Estimated relative risk and 95% CI Ac. Folico e labiopalatoschisi (CLP)

TUTTI GLI STUDI SUCCESSIVI HANNO CONFERMATO QUESTE INDICAZIONI

Risultati di una meta-analisi Estimated relative risk and 95% CI Goh et al. J Ob Gyn Can 2006 28: 60 1 1 0, 5 Card – 30% DTN – 40% 0 PS – 40% LPS – 40% Urin – 45% Arti – 45% 0

Uso di Acido Folico Periconcezionale in Italia • Basso: 6 -8% in sondaggi in Toscana ed Emilia-Romagna – 16 su 17 donne senza i benefici associati ad AF! • Ragione frequente del non uso: ‘Non ne ero a conoscenza’ … ‘Non esplicitamente raccomandato dal mio medico’…

Come aumentare l’uso di Acido Folico Periconcezionale in Italia? 1. Informare: utilizzare i contatti con le donne in eta’ fertile per informarle dei benefici dell’AF (medico di famiglia e specialista!) 2. Raccomandare: promuovere raccomandazioni da parte delle associazioni professionali e governative di sanità pubblica - attuato in molti paesi, solo parzialmente in Italia

Come aumentare l’uso di Acido Folico Periconcezionale in Italia? 3. Fortificare: avviare e promuovere la discussione sulle modalità ed opportunità di fortificazione delle farine in Italia 4. Monitorare: promuovere e collaborare alla valutazione nel tempo delle attività relative ad AF ed al loro impatto nella popolazione

La fortificazione nel mondo Anno % alimento(i) Dose media die Stati Uniti 1998 0, 14 mg 2, 0 mg Canada 1998 0, 15 mg 2, 2 mg Costa Rica 1999 0, 18 mg 4, 4 mg Cile 2000 2, 20 mg 3, 6 mg Argentina 2003 2, 20 mg 3, 6 mg Brasile 2004 1, 50 mg 3, 0 mg In altri 45 paesi iniziata o programmata (28 Centro-Sud America) http: //www. sph. emory. edu/wheatflour/National. pdf

Altro esempio di approccio: mobilitazione di partners pubblici e privati, accademici e public health nella National Council on Folic Acid American Academy of Family Physicians American Academy of Pediatrics American College of Obstetricians and Gynecologists American College of Physicians-American Society for Internal Medicine American Dietetic Association American Medical Women’s Association American Nurses Association of Maternal and Child Health Programs American Pharmaceutical Association of State and Territorial Health Officials Association of State and Territorial Public Health Nutrition Directors Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses Centers for Disease Control and Prevention Maternal and Child Health Bureau, HRSA March of Dimes Birth Defects Foundation National Coalition of Hispanic Health and Human Services Organizations National Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition Pan American Health Organization Robert Wood Johnson Foundation Spina Bifida Association of America Obiettivi: informazione, formazione

Raccomandazione Network Italiano Promozione Acido Folico Si raccomanda che tutte le donne che programmano la gravidanza, o che non ne escludono attivamente la possibilità, assumano regolarmente almeno 0, 4 mg al giorno di vitamina B 9 (acido folico) per ridurre il rischio di difetti congeniti. E’ fondamentale che l’assunzione inizi almeno un mese prima del concepimento e continui per tutto il primo trimestre di gravidanza.

LPS: dall’epidemiologia alla programmazione sanitaria: alcuni fatti (cfr. Eurocleft Consensus Recommendations) • Circa 900 nuovi casi all'anno in Italia; questi pazienti vengono trattati in circa 20 località. Linee guida richiedono 30/35 casi/anno trattati: cultura del confronto e dell’outcome? • Linee guida esistenti (formalmente assunte da Conferenza Stato -Regioni), ma non note e solo parzialmente applicate • Non esiste una reale politica sanitaria ufficiale nazionale né regionale in materia di trattamento delle schisi

LPS: dall’epidemiologia alla programmazione sanitaria: alcuni fatti (cfr. Eurocleft Consensus Recommendations) • Si registra una generale mancanza di sostegno organizzativo e finanziario per i clinici che vogliano realmente implementare le Linee Guida • Percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo frequentemente disatteso dai Centri: cleft team? • Limitato coinvolgimento dei Centri italiani negli studi di confronto e scarsa partecipazione agli studi clinici: cultura del confronto e dell’outcome?

Conclusioni • LPS patologia complessa per “burden of disease” su bambino e famiglia • Malformazione epidemiologicamente “frequente” • Prevenzione (in parte) possibile, ma non sufficientemente nota né promossa (acido folico) • Necessità di cambiare la mentalità dei medici: da una situazione di concorrenza ad una di collaborazione (importante stimolo Società Scientifiche!) • Necessità di “lobbying” condiviso tra stakeholders (genitori, Associazioni, medici) per facilitare la reale implementazione delle Linee Guida

SOLO UN’AZIONE STRATEGICA FORTEMENTE MOTIVATA E CONDIVISA TRA TUTTI GLI ATTORI (GENITORI, ASSOCIAZIONI, MEDICI) PUO’ PORTARE A RISULTATI DECISIVI PER I PAZIENTI CON LPS!

Grazie per l'attenzione!