Il trattamento chirurgico delle cicatrici Roberto Neri U
Il trattamento chirurgico delle cicatrici Roberto Neri U. O. Centro Grandi Ustionati Dipartimento di Emergenza Ospedale “M. Bufalini” - Cesena Corso ARARA Malattie Rare in Clinica della Riabilitazione Riccione 20 maggio 2018
Perché un un nodo ?
cicatrice dal sanscrito “KAK” : legare, annodare l Notare come il nodo esprima sia il concetto positivo di guarigione e riparazione l Ma anche quello negativo di impedimento funzionale, costrizione , imprigionamento
Il trattamento chirurgico delle cicatrici da ustione è finalizzato alla correzione delle frequenti e talora gravi alterazioni funzionali – morfologiche si possono produrre
l Gli interventi di ricostruzione sono spesso ripetuti a distanza di tempo l Questo si verifica, particolarmente, nei bambini
Obiettivi della ricostruzione l Prevenire le deformità l Ricostruire la funzionalità attiva – passiva l Finalità estetica
Infatti la guarigione con “restitutio ad integrum” è una prerogativa esclusiva delle ustioni superficiali non complicate
Mentre le ustioni profonde e a tutto spessore guariscono con esiti cicatriziali, piu’ o meno invalidanti e deturpanti La cicatrice è il risultato di un processo di riparazione tessutale definito cicatrizzazione
Il tessuto cicatriziale è differente dalla cute normale, anche al termine della lunga fase di maturazione
Questa differenza è, evidentemente esaltata nelle ANOMALIE DELLA CICATRIZZAZIONE: Cicatrici ipertrofiche
Anomalie cicatrizzazione: Cheloidi
PROBLEMI: deformità - retrazioni
SEDI CRITICHE Volto Collo Mani Piedi Pieghe Superfici articolari Genitali
REGOLE GENERALI DELLA RICOSTRUZIONE NEGLI ESITI CICATRIZIALI DA USTIONE La ricostruzione inizia al momento del trauma Tutti i componenti del “team ustioni” devono partecipare al progetto ricostruttivo Il risultato chirurgico è influenzato dal supporto psicologico, fisioterapico e medico (tutori, splints, guaine elastocompressive, lamine siliconiche, ecc…) Ai pazienti vanno spiegati gli obiettivi chirurgici del progetto ricostruttivo Evitare le aspettative non realistiche durante la fase acuta e in quella del trattamento degli esiti
Quale è il “TIMING” ideale per la correzione chirurgica degli esiti da ustione? Operare su cicatrici mature, su deformità ed esiti funzionali stabili
Quando la cicatrice è matura? Pallida Sottile Morbida (D N Herndon, Total Burn Care)
Cicatrice non matura Congesta Rilevata Dura
In caso di deformità progressive o con deficit funzionale non è possibile attendere la maturazione delle cicatrici Lagoftalmo ed Ectropion infatti vanno trattati precocemente
lÈ difficile pianificare tempi e modi della correzione chirurgica l Le tecniche più semplici sono le più utilizzate e sono, in genere, preferibili
Se il tessuto è sufficiente per la ricostruzione l Escissione l Plastica diretta con sutura a ZETA
Se il tessuto è insufficiente per la ricostruzione l La ricostruzione può avvenire con innesto cutaneo l Oppure l Se plastica a ZETA l’ esposizione di strutture anatomiche profonde non rende necessario il ricorso a tecniche ricostruttive più complesse
Metodiche chirurgiche Escissione e chiusura diretta Plastica a zeta Innesti Lembi Espansori cutanei Biomateriali
Exeresi semplice nelle cicatrici lineari
Plastica per scorrimento e chiusura diretta
L’exeresi semplice, spesso rimuove cicatrici che sono poste, dinamicamente, in posizione sfavorevole rispetto alle linee di tensione cutanea. La eventuale, nuova cicatrice sarà, allineata secondo una favorevole tensione cutanea (D N Herndon)
Abbiamo trattato anche questo lagoftalmo della palpebra superiore dx con innesto autologo ma a spessore parziale
Ectropion – Lembo di rotazione
Migliore il risultato estetico e minore il rischio di retrazione cicatriziale
Cicatrice retraente del collo - innesto autologo a spessore parziale Innesto fissato Rimozione della cicatrice con punti metallici
Cicatrici retraenti dei gomiti dx sx PRIMA
Ampio e profondo sbrigliamento
sx dx
Risultato funzionalmente valido
Retrazione al palmo della mano in un bambino INNESTO AUTOLOGO + SPLINT E FKT
Retrazione 3° dito mano sx, in un bimbo Innesto autologo e Splint
La plastica a zeta permette di ridurre la trazione del tessuto cutaneo mediante una rotazione di 90° dell’ asse di tensione
Plastica a zeta singola
Z multipla
Z multipla + singola
Z nelle cicatrici retraenti degli spazi interdigitali
Con gli espansori cutanei è possibile ottenere la copertura definitiva di ampie breccie chirurgiche, dopo la rimozione delle cicatrici. L’ utilizzo di tessuti limitrofi offre un notevole vantaggio morfologico
ESPANSORE IN SEDE RIMOZIONE
Exeresi della cicatrice e chiusura con la cute espansa
Integra è un sostituto cutaneo bio-sintetico utilizzato, anche, nel trattamento delle cicatrici da ustione
“Integra” ( biosintetico ) Sostituto cutaneo molto avanzato che si compone di uno strato di rigenerazione dermico e di strato epidermico temporaneo l Lo strato di rigenerazione dermico è composto da una matrice tridimensionale di collagene bovino e glucosaminoglicano l Lo strato sostitutivo epidermico è un polimero sintetico di polisiloxano ( silicone ) l Puo’ essere utilizzato, dopo escarectomia, su ustioni o su cicatrici retraenti ed ipertrofiche, con successivo innesto sottile oppure con colture autologhe cheratinocitarie l
“Integra” vantaggi l l l l I siti donatori guariscono piu’ rapidamente perché il prelievo è piu’ sottile Consente la riparazione delle ustioni in caso di siti donatori limitati Non dà rigetto Dà luogo alla rigenerazione di tessuto dermico autologo permanente Cicatrizzazione ipertrofica assente o minima Ridotta contrattura della ferita Migliore aspetto cosmetico rispetto autotrapianto a rete
La retrazione cicatriziale causa l alterazione della dinamica respiratoria l asimmestria della linea dei capezzoli
La retrazione cicatriziale alla pubertà l Produrrebbe un grave impedimento allo sviluppo simmestrico del seno l Pertanto attualmente si preferisce anticipare la ricostruzione di questo distretto anatomico
Abbiamo effettuato il secondo tempo chirurgico a distanza di 24 giorni
Grazie per l’ attenzione !
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