Il trattamento chirurgico delle cicatrici Roberto Neri U

Il trattamento chirurgico delle cicatrici Roberto Neri U. O. Centro Grandi Ustionati Dipartimento di Emergenza Ospedale “M. Bufalini” - Cesena Corso ARARA Malattie Rare in Clinica della Riabilitazione Riccione 20 maggio 2018

Perché un un nodo ?

cicatrice dal sanscrito “KAK” : legare, annodare l Notare come il nodo esprima sia il concetto positivo di guarigione e riparazione l Ma anche quello negativo di impedimento funzionale, costrizione , imprigionamento

Il trattamento chirurgico delle cicatrici da ustione è finalizzato alla correzione delle frequenti e talora gravi alterazioni funzionali – morfologiche si possono produrre

l Gli interventi di ricostruzione sono spesso ripetuti a distanza di tempo l Questo si verifica, particolarmente, nei bambini

Obiettivi della ricostruzione l Prevenire le deformità l Ricostruire la funzionalità attiva – passiva l Finalità estetica

Infatti la guarigione con “restitutio ad integrum” è una prerogativa esclusiva delle ustioni superficiali non complicate

Mentre le ustioni profonde e a tutto spessore guariscono con esiti cicatriziali, piu’ o meno invalidanti e deturpanti La cicatrice è il risultato di un processo di riparazione tessutale definito cicatrizzazione

Il tessuto cicatriziale è differente dalla cute normale, anche al termine della lunga fase di maturazione

Questa differenza è, evidentemente esaltata nelle ANOMALIE DELLA CICATRIZZAZIONE: Cicatrici ipertrofiche

Anomalie cicatrizzazione: Cheloidi

PROBLEMI: deformità - retrazioni

SEDI CRITICHE Volto Collo Mani Piedi Pieghe Superfici articolari Genitali

REGOLE GENERALI DELLA RICOSTRUZIONE NEGLI ESITI CICATRIZIALI DA USTIONE La ricostruzione inizia al momento del trauma Tutti i componenti del “team ustioni” devono partecipare al progetto ricostruttivo Il risultato chirurgico è influenzato dal supporto psicologico, fisioterapico e medico (tutori, splints, guaine elastocompressive, lamine siliconiche, ecc…) Ai pazienti vanno spiegati gli obiettivi chirurgici del progetto ricostruttivo Evitare le aspettative non realistiche durante la fase acuta e in quella del trattamento degli esiti

Quale è il “TIMING” ideale per la correzione chirurgica degli esiti da ustione? Operare su cicatrici mature, su deformità ed esiti funzionali stabili

Quando la cicatrice è matura? Pallida Sottile Morbida (D N Herndon, Total Burn Care)

Cicatrice non matura Congesta Rilevata Dura

In caso di deformità progressive o con deficit funzionale non è possibile attendere la maturazione delle cicatrici Lagoftalmo ed Ectropion infatti vanno trattati precocemente

lÈ difficile pianificare tempi e modi della correzione chirurgica l Le tecniche più semplici sono le più utilizzate e sono, in genere, preferibili

Se il tessuto è sufficiente per la ricostruzione l Escissione l Plastica diretta con sutura a ZETA

Se il tessuto è insufficiente per la ricostruzione l La ricostruzione può avvenire con innesto cutaneo l Oppure l Se plastica a ZETA l’ esposizione di strutture anatomiche profonde non rende necessario il ricorso a tecniche ricostruttive più complesse

Metodiche chirurgiche Escissione e chiusura diretta Plastica a zeta Innesti Lembi Espansori cutanei Biomateriali

Exeresi semplice nelle cicatrici lineari

Plastica per scorrimento e chiusura diretta

L’exeresi semplice, spesso rimuove cicatrici che sono poste, dinamicamente, in posizione sfavorevole rispetto alle linee di tensione cutanea. La eventuale, nuova cicatrice sarà, allineata secondo una favorevole tensione cutanea (D N Herndon)

Abbiamo trattato anche questo lagoftalmo della palpebra superiore dx con innesto autologo ma a spessore parziale

Ectropion – Lembo di rotazione

Migliore il risultato estetico e minore il rischio di retrazione cicatriziale

Cicatrice retraente del collo - innesto autologo a spessore parziale Innesto fissato Rimozione della cicatrice con punti metallici

Cicatrici retraenti dei gomiti dx sx PRIMA

Ampio e profondo sbrigliamento

sx dx

Risultato funzionalmente valido

Retrazione al palmo della mano in un bambino INNESTO AUTOLOGO + SPLINT E FKT

Retrazione 3° dito mano sx, in un bimbo Innesto autologo e Splint

La plastica a zeta permette di ridurre la trazione del tessuto cutaneo mediante una rotazione di 90° dell’ asse di tensione

Plastica a zeta singola

Z multipla

Z multipla + singola

Z nelle cicatrici retraenti degli spazi interdigitali

Con gli espansori cutanei è possibile ottenere la copertura definitiva di ampie breccie chirurgiche, dopo la rimozione delle cicatrici. L’ utilizzo di tessuti limitrofi offre un notevole vantaggio morfologico

ESPANSORE IN SEDE RIMOZIONE

Exeresi della cicatrice e chiusura con la cute espansa

Integra è un sostituto cutaneo bio-sintetico utilizzato, anche, nel trattamento delle cicatrici da ustione

“Integra” ( biosintetico ) Sostituto cutaneo molto avanzato che si compone di uno strato di rigenerazione dermico e di strato epidermico temporaneo l Lo strato di rigenerazione dermico è composto da una matrice tridimensionale di collagene bovino e glucosaminoglicano l Lo strato sostitutivo epidermico è un polimero sintetico di polisiloxano ( silicone ) l Puo’ essere utilizzato, dopo escarectomia, su ustioni o su cicatrici retraenti ed ipertrofiche, con successivo innesto sottile oppure con colture autologhe cheratinocitarie l

“Integra” vantaggi l l l l I siti donatori guariscono piu’ rapidamente perché il prelievo è piu’ sottile Consente la riparazione delle ustioni in caso di siti donatori limitati Non dà rigetto Dà luogo alla rigenerazione di tessuto dermico autologo permanente Cicatrizzazione ipertrofica assente o minima Ridotta contrattura della ferita Migliore aspetto cosmetico rispetto autotrapianto a rete

La retrazione cicatriziale causa l alterazione della dinamica respiratoria l asimmestria della linea dei capezzoli

La retrazione cicatriziale alla pubertà l Produrrebbe un grave impedimento allo sviluppo simmestrico del seno l Pertanto attualmente si preferisce anticipare la ricostruzione di questo distretto anatomico

Abbiamo effettuato il secondo tempo chirurgico a distanza di 24 giorni

Grazie per l’ attenzione !