Il trapianto cardiaco Trapianto Cardiaco Pietre Miliari Primo

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Il trapianto cardiaco

Il trapianto cardiaco

Trapianto Cardiaco Pietre Miliari Primo Trapianto Cardiaco Adulto 1967 C. Barnard Primo Trapianto Cardiaco

Trapianto Cardiaco Pietre Miliari Primo Trapianto Cardiaco Adulto 1967 C. Barnard Primo Trapianto Cardiaco Pediatrico 1982 D. Cooley

Trapianto Cardiaco Pietre Miliari 1980: APPLICAZIONE CLINICA CICLOSPORINA Roy Calne

Trapianto Cardiaco Pietre Miliari 1980: APPLICAZIONE CLINICA CICLOSPORINA Roy Calne

Indicazioni al Trapianto Cardiaco Scompenso cardiaco (classe funzionale NYHA III -IV) refrattario a terapia

Indicazioni al Trapianto Cardiaco Scompenso cardiaco (classe funzionale NYHA III -IV) refrattario a terapia medica massimale o chirurgia convenzionale I criteri di selezione devono identificare i pazienti più a rischio per morte improvvisa o scompenso progressivo

Indicazioni al Trapianto Cardiaco -FE < 20% - 25% - Ischemia severa non trattabile

Indicazioni al Trapianto Cardiaco -FE < 20% - 25% - Ischemia severa non trattabile chirurgicamente o con angioplastica - Episodi ricorrenti di aritmia ventricolare refrattaria a terapia

Controindicazioni al Trapianto Cardiaco • Eta’ > 70 anni • Ipertensione polmonare • resistenze

Controindicazioni al Trapianto Cardiaco • Eta’ > 70 anni • Ipertensione polmonare • resistenze vascolare polmonari >3 unita’ Wood • Gradiente transpolmonare > 15 mm. Hg • Insufficienza renale cronica • Creatininemia = 2 mg/dl o clearence < 50 ml/min (possibile se associato a trapianto di rene ) • Disfunzione epatica irreversibile • Vasculopatia cerebrale e/o periferica severa

Controindicazioni al Trapianto Cardiaco • Insufficienza respiratoria • FEV 1/FVC < 40% del valore

Controindicazioni al Trapianto Cardiaco • Insufficienza respiratoria • FEV 1/FVC < 40% del valore predittivo • FEV 1 < 50% del valore predittivo • Ulcera peptica in fase attiva • Presenza di neoplasia o remissioni < 5 anni • Diabete insulino-dipendente con compromissione di organi periferici hb >7. 5 • Osteoporosi severa • Instabilita’ psicologica, abuso di alcool o stupefacenti

Approccio al potenziale candidato a TC vscreening cardiaco vscreening extracardiaco vvalutazione socio-culturale

Approccio al potenziale candidato a TC vscreening cardiaco vscreening extracardiaco vvalutazione socio-culturale

Screening cardiologico • ecocardiogramma trans-toracico • test cardiorespiratorio (valutazione VO 2 max) • cateterismo

Screening cardiologico • ecocardiogramma trans-toracico • test cardiorespiratorio (valutazione VO 2 max) • cateterismo cardiaco (metodica importante nella valutazione della gravità e nella stratificazione prognostica dei pazienti)

CATETERISMO DESTRO prove farmacologiche • Nitroprussiato di sodio (SNP): farmaco di prima scelta per

CATETERISMO DESTRO prove farmacologiche • Nitroprussiato di sodio (SNP): farmaco di prima scelta per la sua estrema efficacia ad aumentare la portata cardiaca e ridurre le pressioni di riempimento. • Prostaglandine/prostacicline • Inotropi: Dobutamina / Enoximone

Screening extracardiaco • • • Funzione renale (clearence creatinina) Apparato digerente (EGDS, colonscopia) MOC

Screening extracardiaco • • • Funzione renale (clearence creatinina) Apparato digerente (EGDS, colonscopia) MOC Doppler vascolare (TSA, periferia) Eco-addome, funzione epatica Ematochimica Ortopanoramica TC cerebrale e colonna Virologia (CMV, Toxo, Herpes, HIV, Epatite)

neuroormonale vascolare renale pancreas polmonare Epato-biliare

neuroormonale vascolare renale pancreas polmonare Epato-biliare

Screening: OK!! Inserimento paziente in lista attiva!!

Screening: OK!! Inserimento paziente in lista attiva!!

Il trapianto di cuore costituisce una Condizione di Emergenza Sanitaria che prevede una immediata

Il trapianto di cuore costituisce una Condizione di Emergenza Sanitaria che prevede una immediata ospedalizzazione del ricevente ed un tempestivo rientro dell’equipe-prelievo per ridurre al minimo il tempo di ischemia d’organo

PRELIEVO

PRELIEVO

dal vecchio al nuovo

dal vecchio al nuovo

Dal vecchio al nuovo

Dal vecchio al nuovo

©IMPIANTO

©IMPIANTO

Dal vecchio al nuovo

Dal vecchio al nuovo

Storia naturale del pz trapiantato

Storia naturale del pz trapiantato

QUALITA’ DI VITA DOPO TRAPIANTO DI CUORE 1 Anno 3 Anni 5 Anni

QUALITA’ DI VITA DOPO TRAPIANTO DI CUORE 1 Anno 3 Anni 5 Anni

Limiti del Trapianto Cardiaco ü INSUFFICIENTE NUMERO DEI DONATORI ü COMPLESSITA’ SISTEMA IMMUNITARIO ASPECIFICITA’

Limiti del Trapianto Cardiaco ü INSUFFICIENTE NUMERO DEI DONATORI ü COMPLESSITA’ SISTEMA IMMUNITARIO ASPECIFICITA’ FARMACOLOGICA ü ü RIGETTO D’ORGANO

Il rigetto

Il rigetto

Rigetto Acuto ü La più importante causa di mortalità nei pazienti trapiantati ü Mortalità:

Rigetto Acuto ü La più importante causa di mortalità nei pazienti trapiantati ü Mortalità: 20% a 1 anno üIncidenza della malattia: circa il 40% nel I mese; circa il 60% nei primi 6 mesi

Meccanismo di rigetto Immunità cellulo-mediata Linfociti T Immunità Umorale Linfociti B Attivazione cascata del

Meccanismo di rigetto Immunità cellulo-mediata Linfociti T Immunità Umorale Linfociti B Attivazione cascata del COMPLEMENTO Flogosi

Monitorizzazione antirigetto

Monitorizzazione antirigetto

Follow up nel I anno post trapianto

Follow up nel I anno post trapianto

Trattamento del rigetto acuto

Trattamento del rigetto acuto

Infezioni üLa più importante causa di morbilità dopo TC üMortalità: 18% precoce; 40% tardiva

Infezioni üLa più importante causa di morbilità dopo TC üMortalità: 18% precoce; 40% tardiva üIncidenza della malattia: circa l’ 80% a 1 anno

Infezioni Batteriche: colpiscono circa il 40% dei pazienti trapiantati nel primo mese ( ferita

Infezioni Batteriche: colpiscono circa il 40% dei pazienti trapiantati nel primo mese ( ferita chirurgica, polmoniti, vie urinarie, catetere vascolare), Mycobacteria Virali: herpesvirus, CMV, EBV Funghi: Candida, Aspergillus, pneumocistis carinii Protozoiche: Toxoplasma

Prevenzione Profilassi antibiotica: Vancomicina + cefotaxime (48 h), Bactrim (tre mesi) Attiva immunizzazione (vaccinazioni)

Prevenzione Profilassi antibiotica: Vancomicina + cefotaxime (48 h), Bactrim (tre mesi) Attiva immunizzazione (vaccinazioni) Monitorizzazione: colture mirate, incidenza CMV attraverso antigenemia precoce, TORCH, controlli clinici frequenti, corretto dosaggio della terapia immunosoppressiva

I farmaci immunosoppressivi

I farmaci immunosoppressivi

Le infezioni

Le infezioni

Polmonite

Polmonite

Candida

Candida

Herpes

Herpes

Profilassi: • Isolamento per limitare fonti di infezione • Mascherina e guanti per 2

Profilassi: • Isolamento per limitare fonti di infezione • Mascherina e guanti per 2 - 3 mesi circa

ALIMENTAZIONE

ALIMENTAZIONE

Indicazioni del Massachussetts General Hospital • Più calcio per le ossa • Meno alimenti

Indicazioni del Massachussetts General Hospital • Più calcio per le ossa • Meno alimenti salati per controllare la pressione sanguigna • Meno zucchero per controllare la glicemia ed il peso • Meno colesterolo e grassi saturi per ridurre il vostro rischio di malattia coronarica • Mai pompelmo o succo di pompelmo se prendono Ciclosporina (Neoral®), Tacrolimus (Prograf®), o Everolimus (Certican®) • Solo alimenti preparati ed immagazzinati in modo sicuro

Consigli ai pazienti per un’alimentazione sicura • Sicurezza degli alimenti: Dovete preparare ed immagazzinare

Consigli ai pazienti per un’alimentazione sicura • Sicurezza degli alimenti: Dovete preparare ed immagazzinare gli alimenti in modo sicuro, per impedire infezioni, poiché i farmaci che prendete possono rendere più difficile, per il vostro corpo, combattere i germi. • Seguire questi suggerimenti per almeno i primi sei mesi dopo il vostro trapianto e durante i periodi di rigetto (a cause delle dosi elevate di farmaci): * Lavare le vostre mani con sapone ed acqua calda prima di maneggiare l’alimento e prima del consumo. * Scongelare tutti gli alimenti in un frigorifero o in un microonde. * Lavare tutte le frutta e verdure fresche con acqua corrente fredda. * Tutte la frutta e le verdure inscatolate sono sicuri da mangiare, ma può essere necessario evitarne alcuni ugualmente, se sono troppo dolci o salati. * Usare un bordo separato di taglio per le carni crude, il pollo, il tacchino, il pesce ed altri frutti di mare.

 • * Cucinate bene manzo, pollo, tacchino, pesci, frutti di mare ed uova.

• * Cucinate bene manzo, pollo, tacchino, pesci, frutti di mare ed uova. * Mangiare solo uova sode e non il tuorlo. * Evitare il sushi, le ostriche e le uova crude in tutte le loro forme (per esempio impasti, condimenti di insalate, zabaione, ecc. ) * Refrigerate subito gli alimenti. Usare i piatti piani per raffreddare rapidamente gli alimenti. * Disimballare subito gli alimenti comprati; non lasciare a lungo gli alimenti in automobile, alla luce solare diretta, o sul bancone della cucina. * Quando mangiate fuori, non mangiate alimenti tipo insalate da bar. * Non mangiare fuori nei posti che non sembrano puliti. * Usate un tovagliolo di carta ed in piatti ben puliti. Non usate tovaglioli con cattivo odore.

Coronaropatia del graft ü CAV: principale fattore limitante sopravvivenza a lungo termine dopo TC

Coronaropatia del graft ü CAV: principale fattore limitante sopravvivenza a lungo termine dopo TC üIncidenza della malattia: 10 -20% a 1 anno ü Prevalenza complessiva: 40 -50% a 5 anni ü Angiografia : 15 - 40% sensibilità üIVUS: 80% sensibilità

CAV

CAV

Ipertensione • Nel 50 -95% dei pz • inibitori della calcineurina (CI) • Nessun

Ipertensione • Nel 50 -95% dei pz • inibitori della calcineurina (CI) • Nessun farmaco si è dimostrato superiore • Diltiazem riduce CAV • PA target ipotizzabile: 125/80 mm. Hg

Complicanze dell’ipertensione

Complicanze dell’ipertensione

Diabete • Nel 30% dei pz • Diabete pre txc • Farmaci (CI e

Diabete • Nel 30% dei pz • Diabete pre txc • Farmaci (CI e sterodi)

Paziente diabetica in tp ottimale!

Paziente diabetica in tp ottimale!

Complicanze diabete

Complicanze diabete

L’insufficienza renale è associata ad aumento di mortalità e disfunzione renale post op ©J

L’insufficienza renale è associata ad aumento di mortalità e disfunzione renale post op ©J Heart Lung Transplant 2006; 25: 162– 6

Gotta • Gotta pre Tx. C • CI • Diuretici • IRC • Allopurinolo

Gotta • Gotta pre Tx. C • CI • Diuretici • IRC • Allopurinolo (Zyloric) (attenzione a AZA)

Osteoporosi • Nel 50% dei pz con scompenso cardiaco • Nel 28% dei pz

Osteoporosi • Nel 50% dei pz con scompenso cardiaco • Nel 28% dei pz a 2 anni • Steroidi • IRC • CI • Ca, Vit D, bifosfonati, esercizio fisico

Depressione • Nel 25% dei pz a 1 -2 anni • Supporto psicologico •

Depressione • Nel 25% dei pz a 1 -2 anni • Supporto psicologico • Tp farmacologica

Tumori • tumori della pelle • Linfomi • altri

Tumori • tumori della pelle • Linfomi • altri