Il sintomo Dolore addominale Facolt di Medicina e

Il sintomo “Dolore addominale” Facoltà di Medicina e Psicologia Corso di Metodologia Medico-Scientifica e Scienze Umane VI Prof. A. Lombardi

Epidemiologia (1) Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 2

Epidemiologia (2) • Il dolore addominale, ancora oggi, nonostante il progresso tecnologico strumentale, rimane il sintomo di più difficile interpretazione clinica. • Report Dipartimenti di Emergenza degli USA (1999): – Circa 102. 8 milioni di accessi, dei quali circa un quinto motivato da dolore addominale più o meno associato a dolore toracico, febbre e mal di testa. Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 3

cute Vie coinvolte nel dolore addominale (afferenti) muscolo Fasci spinotalamici laterale e ventrale C 5 Catena del simpatico L 2 Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 4

Dolore Addominale: la rappresentazione corticale Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 5

Dolore Addominale Classificazione fisiopatologica • Dolore viscerale (o splancnico): – Origina da recettori parietali e capsulari di visceri cavi e parenchimatosi. Provocato da stimoli di natura diversa(distensione acuta, spasmo, stimolo diretto chimicofisico). Viene riferito ad aree corporee mediane, più ampie e meno precise. Talvolta è avvertito in aree molto distanti dall’organo di origine. • Dolore somatico : – Ben localizzabile e riferibile ad una precisa superficie corporea. Origina primariamente da muscoli, ossa, articolazioni, aponeurosi. Caratteristiche: lateralizzazione, superficializzazione, localizzazione, iperestesia, iperalgesia. • Dolore Viscero-somatico – Riferito al corrispondente metamero per “tracimazione degli stimoli” Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 6

Caratteristiche del dolore • Viscerale (Profondo, mal definibile) • Somatico (Epicritico) Viscero-somatico Il sintomo "dolore addominale" (Assunzione progressiva caratteristiche somatiche) 05/01/2022 Pagina 7

Problema: come misurare il dolore? • • • VAS VRS (0=assente, … , 4=atroce) NRS (0 ÷ 10) Manchester Pain Ruler Wong Baker Iowa Pain Thermometer Il sintomo "dolore addominale" 1/5/2022 Pagina 8

E per chi non può dirci quanto dolore prova? Il sintomo "dolore addominale" 1/5/2022 Pagina 9

Caratteristiche cliniche del dolore addominale “Quando un individuo accusa dolore violento di ventre insorto improvvisamente […] il suo significato semeiotico è così vario che, senza il soccorso di altri molti sintomi subiettivi od obiettivi, è impossibile accertare una giusta diagnosi. In presenza di un dolore simile il nostro primo tentativo d’orientamento dovrà farsi indagandone la sede, l’irradiazione ed il carattere; Poi l’epoca del suo inizio, l’eventuale ripetizione degli accessi, le cause che li provocano, l’influenza che sul dolore esercitano la posizione, il movimento del corpo e la pressione sulla parte dolente, la considerazione di altri fenomeni morbosi concomitanti durante l’accesso ed alla fine di esso e finalmente tutta la serie dei segni obiettivi che dovremo accuratamente rilevare. ” (N. Ortner, Ed. italiana 1923) Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 10

Caratteristiche cliniche del dolore addominale “Quando un individuo accusa dolore violento di ventre insorto improvvisamente […] il suo significato semeiotico è così vario che, senza il soccorso di altri molti sintomi subiettivi od obiettivi, è impossibile accertare una giusta diagnosi. In presenza di un dolore simile il nostro primo tentativo d’orientamento dovrà farsi indagandone la sede, l’irradiazione ed il carattere; Poi l’epoca del suo inizio, l’eventuale ripetizione degli accessi, le cause che li provocano, l’influenza che sul dolore esercitano la posizione, il movimento del corpo e la pressione sulla parte dolente, la considerazione di altri fenomeni morbosi concomitanti durante l’accesso ed alla fine di esso e finalmente tutta la serie dei segni obiettivi che dovremo accuratamente rilevare. ” (N. Ortner, Ed. italiana 1923) Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 11

Colecistite e colangite acuta Sede ed irradiazione Ulcera gastrica perforata Ulcera pepetica perforata Pancreatite acuta Perforazione colon sin Appendicite retrocecale o sottoepatica Patologia splenica Colica renale Fissurazione aneurismi aortici Colica renale Perforazione o stenosi colon dx Coliche renali Duodeniti Appendicite acuta Pancreatiti Perforazione cieco Enterite regionale Diverticoliti Colica renale Diverticolite Patologia ovarica Patologia tuboovarica Appendicite Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 12

Carattere clinico del dolore addominale • • A tipo Colica Trafittivo (fino a terebrante) Gravativo Urente (pirosi) Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 13

Addome acuto: definizione • Qualunque affezione dell’addome (momento clinico determinato da cause diverse) caratterizzato dall’acuzie del fenomeno, che richieda un immediato inquadramento diagnostico e dalla potenziale necessità di un trattamento chirurgico d’urgenza. • “Cardini” – – Dolore Vomito Alterazioni della funzione intestinale Shock Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 14

Esame obiettivo dell’addome Reperti di normalità • • Ispezione Forma: piano Cute ed annessi in ordine, Cicatrice Ombelicale normointroflessa, assenza di Reticoli Venosi Superficiali patologici, assenza di cicatrici chirurgiche Dinamica: mobile agli atti del respiro Palpazione (Superficiale) Trattabile, non dolorabile, pannicolo adiposo ben rappresentato (sollevabile in pliche di medio spessore) (Profonda) Non dolorabile su tutti i quadranti, (Segno di Blumberg negativo), assenza di masse endoperitoneali palpabili Percussione Timpanismo Entero-Colico come di norma. Assenza di segni di versamento libero o saccato in peritoneo Auscultazione Peristalsi presente e valida Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 15

Divisione di Chirurgia d’Urgenza e Pronto Soccorso (CUPS) Ricoverati per “Dolore addominale” 1999 – 2003 (n = 415) 220 ♂ e 195♀ Età media ♀ 55 anni (min. 6 max. 82) ♂ 55 anni (min. 1 max. 89). Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 16

Dolore addominale Sede M F 13 (27%) 6 (21%) Imprecisato 5 (10%) 5 (17%) Prevalente a Dx 7 (15%) 6 (21%) Prevalente a Sn 3 (6%) 1 (3%) 5 (10%) 5 (17%) 15 (31%) 6 (21%) 48 (100%) 29 (100%) Diffuso Quadranti alti Quadranti bassi TOTALE χ2 test (p=0, 69) Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 17

Distribuzione del tempo di insorgenza del dolore all’entrata Temperatura ascellare media all’ingresso: 36. 8°C (min. 36, max 38. 5, ± 0, 75) Globuli Bianchi all’ingresso: media 9700 x mmc (min 4100, max 25000 ± 4067) Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 18

Esami diagnostici in urgenza (DEA) Pos. Neg. R. Ac. Rx 52% 45% 3% US 61% 27% 12% Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 19

CUPS Ricoveri per Dolore addominale 1999 -2003: Distribuzione delle diagnosi di uscita num 131 Dolore addominale 37% 37 Pancreas e vie biliari 11% 30 Appendiciti 9% 21 Pat. Urinaria 6% 21 Occlusioni 6% 16 Neoplasie 5% 15 Mal. Diverticolare del colon 4% 14 Patologia erniaria 4% 12 App. CV 3% 10 Gastroduodeniti ed ulcere 3% 9 App. genit. Femminile 3% 7 MICI 2% 4 Peritoniti 1% 3 App. Resp 1% 2 Patologie infettive tubo digerente 1% Altro 6% 20 352 Il sintomo "dolore addominale" DESCRIZIONE Totale 05/01/2022 100% Pagina 20

CUPS - Dolore addominale: Distribuzione degli interventi Su 415 ricoveri (operatività 27%) descrizione intervento Vie biliari 25 23% Appendicectomia 19 17% Colon-retto 17 15% Stomaco, digiuno, ileo 11 10% Lisi di aderenze peritoneali 10 9% Ernie 8 7% Vascolare 6 5% 15 14% 111 100% Altro Totale Il sintomo "dolore addominale" num 05/01/2022 Pagina 21

Dolore addominale ESITO Exitus num 21 5% Guarigione 151 36% Miglioramento 195 47% Statu Quo 38 9% Non. Reg. 10 2% Totale 415 100% Degenza media: 7, 8 gg (min. 0, max 49, stddev 8, 25). 48 ♀ 6, 5 gg (operatività 23%) 29 ♂ 9, 7 gg (operatività 31%) (χ2 test p=0, 43). Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 22

Dolore addominale: Alvarado Score* per la diagnosi di Appendicite Acuta Sintomi Senso di tensione add. 1 Score >8: Alta probabilità: Chirurgia 2 Score 2 -8: Probabilità media: osservazione e trattamento medico 3 Score <2: Bassa probabilità: dimissione 1 Anoressia 1 Nausea/vomito 1 Segni Resistenza (F. I. dx) 2 Segno di Blumberg 1 Iperpiressia (38. 5°C) 1 Laboratorio Leucocitosi 2 Neutrofilia 1 TOTALE 10 Il sintomo "dolore addominale" (* Ann Emerg Med 1986; 15: 557 -564) 05/01/2022 Pagina 23

Dolore addominale indifferenziato (UDAP) Linee Guida dell’American College of Emergency Physicians Esclusione: Valutazione: Paz. a rischio: • Bambini • Localizzazione (+ +-) • Anziani • Trauma • Raccolta dati standardizzata (+++) • HIV + • Gravidanza • Valutazioni ripetute nel tempo (++-) • Temperatura corporea (+--) • Auscultazione addominale (+--) • Segni di peritonite ((++-) • Esplorazione rettale (++-) (guaiacolo) • Esplorazione vaginale (+--) Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Diagnosi mancate: • AAA rotto • Appendicite • Gravidanza ectopica • IMA Pagina 24

Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 25

Grazie per l’attenzione Il sintomo "dolore addominale" 05/01/2022 Pagina 26