IL RUOLO DELLINFERMIERE NELLA GESTIONE DEL DOLORE ONCOLOGICO

IL RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA GESTIONE DEL DOLORE ONCOLOGICO LUCIA FARINA 1

CAMBIAMENTI: { { Di tipo legislativo { Di tipo formativo { Nell’ambito dell’autoregolamentazione professionale 2

CAMBIAMENTI: { Di tipo legislativo : Legge 26 febbraio 1999, n. 42 , “disposizioni in materia di professioni sanitarie” art. 1 definizione delle professioni sanitarie Professione sanitaria ausiliaria Professione Sanitaria 3

CAMBIAMENTI: { Di tipo legislativo: Legge 26 febbraio 1999, n. 42 {2. Il campo proprio di attività e di responsabilità è determinato dai contenuti dei D. M. istitutivi * a) dei relativi profili professionali, * b) degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base, * c) degli specifici codici deontologici 4

CAMBIAMENTI: Il codice deontologico • Art. 4 , punto 15 : “l’infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua condizione clinica e fino al termine della vita riconoscendo l’importanza del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale. L’infermiere tutela il diritto a porre dei limiti ad accessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di qualità della vita dell’assistito. ” 5

CAMBIAMENTI: Legge 251/2000 Art. 1 comma 1 “ Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione , alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva , espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi 6

Cambiamenti • Legge 251/2000 art 1 comma 2 ” Lo Stato e le Regioni promuovono …… …la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristiche- ostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del diritto alla salute , al processo di aziendalizzazione nel SSN, all'integrazione dell’organizzazione del lavoro della sanità in Italia con quella degli altri 7

Cambiamenti • Legge 251/2000 art 1 comma 3 Il Ministero della Sanità , previo parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, Regioni e Province Autonome di Trento………, emana linee guida per : a) Attribuzione…. . Diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni b) La revisione dell’organizzazione del lavoro, incentivando modelli di assistenza personalizzata 8

Cambiamenti • Legge 251/2000 art 1 comma 3 Il Governo, con atto regolamentare………. . definisce la disciplina concorsuale, riservata al personale in possesso degli specifici diplomi rilasciati al termine di corsi universitari di cui all’art. 5, comma 1, per l’accesso ad una nuova qualifica unica di dirigente del ruolo sanitario, alla quale si accede con requisiti analoghi a quelli richiesti per l’accesso alla Dirigenza del Servizio Sanitario Nazionale di cui all’art. 26 del Dlgs 3 febbraio 1993, n° 29. Le Regioni possono istituire la nuova qualifica nell’ambito del proprio bilancio, operando… 9

Definizione del dolore secondo l’OMS “esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata ad un danno tissutale potenziale o reale, o descritta in relazione a tale danno” 10

Classificazione secondo i modelli concettuali del Nursing “ Scuola dei Bisogni “ Helen Yura e Mary B. Walsh : dolore come “carattere di un particolare problema di salute e non come entità diagnostica autonoma, come modalità invece che come variabile “. Non si può quindi considerare la fisiopatologia del dolore come sintomo, in quanto finalizzato ad avvertire l’individuo dell’esistenza o della possibilità di un danno tissutale, ma come malattia che limita la capacità della persona nelle sue attività di vita e la rende incapace di soddisfare in piena autonomia i suoi bisogni. 11

“L’infermiere lenisce il dolore – evento “totale” – dell’uomo attraverso la personalizzazione dell’assistenza ovvero rispondendo alla globalità della persona nelle dimensioni oggettive e soggettive del bisogno…. . forma più elementare del dolore dell’uomo…. 12

“In questa prospettiva, quanto più il bisogno è elementare, fisiologico, fondamentale per la sopravvivenza dell’individuo, tanto più si ricopre di carica simbolica in quanto espressione dell’angoscia evocata dalla precarietà e dalla mancanza di cui ne è il più elementare segno. Il bisogno, infatti, è una ripetuta, quotidiana, ciclica, insopprimibile esperienza soggettiva della propria 13

Dorothea Orem : definisce il dolore come INTERFERENZA nei processi di auto-cura Orem D. , Concetti di pratica professionale, 14

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). “ il processo diagnostico condotto dall’équipe infermieristica si applichi non tanto all’identificazione del dolore in sé, quanto alle modalità reattive attuate dalla persona nei confronti di esso ” 15

deve pertanto andare oltre il dolore oggettivo per arrivare alla valutazione di quello che la persona comunica : il dolore è una esperienza privata e soggettiva Scale e strumenti di misurazione quantitativi non sono sufficienti in un processo diagnostico infermieristico; è indispensabile la comprensione dialogica : personalità, cultura, stile di vita, sentimenti, spiritualità “ dolore provato dal paziente, paziente che prova il dolore. ” 16

Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali 17

SCALE DI VALUTAZIONE scale di intensità, suddivise a loro volta in: - scale analogiche visive (VAS) - scale numeriche (NRS) - scale verbali (VRS). 18

SCALE DI VALUTAZIONE §scale di sollievo: Confrontando il livello attuale del dolore con quello basale e esprimendone la riduzione percentuale. §questionari multidimensionali: Sono strumenti articolati che tentano di identificare e quantificare le varie dimensioni del dolore. §Diario del dolore : registrazione personale di percezione del dolore anche in relazione ad attività di vita quotidiane §Mappe del dolore: su un diagramma rappresentante una figura umana il paziente 19 riporta sede ed irradiazione del dolore che

SCALE DI VALUTAZIONE La misurazione del dolore va inserita in un contesto in cui siano presenti: 1) fiducia nell’attendibilità del paziente nel riportare l’intensità e le caratteristiche del proprio dolore; 2) Empatia per valutare psicologica del paziente; la condizione 3) accurata indagine anamnestica approfondito esame obiettivo; 4) richiesta delle indagini considerate appropriate; ed strumentali 20

La rilevazione dell’intensità del dolore, nella maggior parte dei casi, è effettuata nei soli turni diurni e purtroppo, per l’attribuzione di un punteggio, risulta essere inadeguata ed insufficiente. La correlazione tra intensità del dolore e tempo di rilevazione è infatti importante soprattutto se si pensa che le ore notturne sono quelle più drammatiche per la persona malata : assenza di situazioni distraenti, silenzio, pensieri, 21

SCHEDA DI RILEVAZIONE DEL DOLORE A. O. R. N. MONALDI REPARTO_______ DATA Cognome e nome_____________M___F_____Età_______ Rilevazione intensità dolore Ore__14. 00_____17. 00_____20. 00_____23. 00_____02. 00_____05. 00_____08. 00 SCALA DOLORE 0 = nessun dolore 1 = nessun dolore a riposo, dolore lieve al movimento 2 = dolore lieve a riposo e/o forte al movimento 3 = dolore forte a riposo e/o insopportabile al movimento 4 = dolore insopportabile a riposo 22

SCHEDA DI RILEVAZIONE DEL DOLORE A. O. R. N. MONALDI REPARTO_______ DATA Cognome e nome_________________M___F_____Età_______ Rilevazione intensità dolore Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore peggiore nelle ultime 24 ore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nessun dolore Il più forte dolore che possa immaginare 23

SCHEDA DI RILEVAZIONE DEL DOLORE A. O. R. N. MONALDI REPARTO_______ DATA Cognome e nome_____________M___F_____Età_______ Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore più lieve nelle ultime 24 h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun Il dolore più forte dolore che possa immaginare Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore in media nelle ultime 24 h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun il dolore più forte dolore che possa immaginare 24

Il trattamento infermieristico del d PAIN MANAGEMENT INFERMIERISTICO somministrazione di farmaci, tecniche di rilassamento e controllo (training autogeno, biofeedback, distrazione, che riduce la percezione del dolore motivando l’interesse verso altri stimoli (visivo, uditivo - musicoterapia -, stimolazione cutanea (massaggio, applicazioni fredde e calde, ecc. ). presenza, ascolto e contatto fisico 25

IL PUNTO DI VISTA DEL PAZIENTE 7^ Domanda (questionario erogato nel 2001) Qualcosa le fa migliorare il dolore? 48 si 26 no se si , che cosa? 38 terapia 3 parlare con qualcuno 7 tranquillità I pazienti ritengono indispensabile il trattamento terapeutico; l’aspettativa di molti ( 48) è la completa liberazione dal dolore o almeno la sua riduzione ( 26). Dice Cicely Saunders ” Il dolore stesso è il più forte antagonista al successo dell’analgesia e se gli si permette di diventare grave il paziente lo aumenterà con la sua stessa tensione e paura” 26

Strategia terapeutica La strategia terapeutica proposta dall’OMS per il trattamento del Dolore Cronico Oncologico deve porsi alcuni obiettivi sequenziali che possono essere schematizzati come segue: aumento delle ore di sonno libere da dolore; riduzione del dolore a riposo; riduzione del dolore in posizione eretta o al movimento. 27

APPROCCIO FARMACOLOGICO Secondo le indicazioni dell'OMS il dolore oncologico deve essere affrontato mediante l'impiego sequenziale di tre categorie di farmaci subentranti l'una all'altra, secondo una progressione a gradini. • FANS • Oppioidi minori • Oppioidi maggiori 28

1. Alla comparsa del dolore vanno somministrati i FANS che possono essere associati eventualmente e secondo i casi ai cosiddetti "farmaci adiuvanti". 2. 2. Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati agli stessi FANS e/o agli adiuvanti. 3. 3. Quando, in una successiva fase, gli oppioidi minori non sono più sufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o no ai FANS e/o agli adiuvanti. 29 29

In generale una dose analgesica per essere giudicata efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno 4 ore. La terapia del dolore da cancro deve avere come obiettivo non solo l'abolizione del sintomo ma anche la perdita del ricordo del dolore. La via orale (o la sublinguale) deve essere quella di elezione per l'indipendenza consentita al paziente che è autonomo nella assunzione della terapia. La scelta della via di somministrazione dovrebbe essere lasciata al paziente stesso 30

I farmaci L'analgesico 'ideale' dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche: • efficacia • lunga durata d'azione • rapida insorgenza dell'azione analgesica • facilità di somministrazione • maneggevolezza e ridotta quantità di effetti collaterali • buon rapporto costo/beneficio 31

Il sollievo dal dolore mediante farmaci analgesici può essere conseguito intervenendo a diversi livelli del sistema nocicettivo: • con gli analgesici ad azione periferica si previene la sensibilizzazione dei recettori del dolore , • con gli analgesici ad azione centrale si determina la scomparsa o la riduzione del dolore interferendo con i recettori per gli oppioidi del SNC, • con gli psicofarmaci si interviene centralmente sull'esperienza dolore procurando un 'disinteresse' del paziente dal sintomo. 32

La legge 42 / 1999 è punto di riferimento in sede di giudizio DM 739/94 “ è responsabile dell’assistenza infermieristica generale ……………… RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE 33

Saper cogliere ciò che gli altri provano anche senza che ce lo esprimano esplicitamente Riconoscere le emozioni e gestirle. Accompagnare la Persona nel superamento dell’ angoscia 34

OBBIETTIVI SPECIFICI {Informazione del paziente {Creare un rapporto di fiducia {Riduzione o contenimento dell’ansia 35

Competenza/responsabilità nell’attività relazionale Il Nursing è una scienza umanistica pertanto non solo risponde ai bisogni fisici, o di procedure diagnostiche e somministrazioni terapeutiche, ma cerca l’uomo e si prende cura della sua umanità sostenendolo in momenti di particolare fragilità e sofferenza ed aiutandolo nell’affrontare il percorso di cura. 36

CONOSCERE IL PAZIENTE Caratteristiche del pz: cultura, condizioni familiari, stato psichico Capacità di comunicazione del professionista APPROCCIO PROFESSIONALE CENTRATO SULLA PERSONA E FOCALIZZATO SULLA SUA SALUTE E BENESSERE 37

EVITARE DI: {Cambiare argomento {Essere moralista {Assumere ruolo di “salvatore” {Dare false rassicurazioni 38

VANTAGGI: {Maggior controllo del dolore {Pazienti meno passivi, più autonomi e collaboranti 39

RISPOSTA PERSONALIZZATA AI BISOGNI DELLA PERSONA MALATA 40

Non è sufficiente lasciare alla sensibilità dei singoli operatori la scelta di adottare sistemi diversi più o meno efficaci di comunicazione… 41

……” la comunicazione è un processo di interazione tra le diverse persone che stanno comunicando” “ i dati …. non sono soltanto le parole , le loro configurazioni e i loro significati …. ma anche i fatti non verbali, il linguaggio del corpo, il comportamento e quei segni di comunicazione inerenti al contesto in cui ha luogo la comunicazione. È evidente dunque che, in questa prospettiva, tutto il comportamento , e non soltanto il discorso, è comunicazione, e la stessa – compresi i segni del contesto interpersonale- influenza il comportamento” ((Watziawick, Beavin e Jackson). 42

“ l’uso terapeutico del sé consiste nell’abilità di usare la propria personalità con coscienza e con completa consapevolezza, al fine di costruire una relazione e determinare l’intervento infermieristico……… …. . richiede intuito, comprensione del sé e delle dinamiche del comportamento umano, capacità di interpretare il proprio comportamento e quello degli altri, nonché di intervenire in modo efficace…. . ” ( Joice Travelbee). 43

” alle volte mi sembra che una epidemia pestilenziale abbia colpito l’umanità nella facoltà che più la caratterizza, cioè l’uso della parola , una peste del linguaggio che si manifesta come perdita di forza conoscitiva e di immediatezza, come automatismo che tende a livellare l’espressione sulle formule più generiche , anonime, astratte , a diluire i significati, a smussare le punte espressive, a spegnere ogni scintilla che sprizzi dallo scontro delle parole con nuove circostanze”. Italo Calvino 44

Un accurato ascolto, un’attenta osservazione del linguaggio , ma prima di tutto un atteggiamento empatico, sono essenziali per raggiungere una relazione funzionale in cui operatore e paziente occupano uno spazio paritario. Ascolto empatico vuol dire ascolto di sentimenti, pensieri …in un atteggiamento di profondo rispetto, che non prevede solo suggerimenti, rassicurazioni, pseudoconsolazioni, ma la creazione di un’alleanza nel rispetto del doppio OK ( io sono OK – tu sei OK ) 45

Una comunicazione corretta , libera da distorsioni, potenzia il significato del messaggio e la possibilità di assistere: aiutare la persona ad usare le sue capacità cognitive per favorire la sua autonomia, a “ ricordare e a capire completamente ciò che gli sta accadendo nell’attuale situazione , cosicché l’esperienza si possa integrare piuttosto che dissociare dalle altre esperienze di vita” (Peplau). 46

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