Il Ruolo del Pediatra di Libera Scelta nella

Il Ruolo del Pediatra di Libera Scelta nella vaccinazione HPV Dottor Roberto Cionini Sassuolo, 09/10/2010

Come, cosa comunicare e a chi

La comunicazione va pianificata la comunicazione non va improvvisata Livello nazionale Livello regionale Livello locale comunicazione interna circolazione delle informazioni, formazione e collaborazione integrata tra gli operatori sanitari direttamente coinvolti nell’attività di prevenzione (offerta attiva della vaccinazione) comunicazione esterna Soggetti istituzionali e sociali (amministratori, media, industria, gruppi d’interesse, genitori, adolescenti, donne, cittadini)

Pianificare una strategia comunicativa la comunicazione non si improvvisa Il processo comunicativo è tanto più efficace se le diverse figure coinvolte sono capaci di lavorare in modo integrato, di comunicare e collaborare, di affrontare i conflitti ogni singolo atto comunicativo è un momento fondamentale che si inserisce all’interno di un processo strategico più ampio e globale per la realizzazione di un scopo comune “Migliorare la qualità dell’informazione e le opportunità per una scelta consapevole”

Una strategia Gli elementi della comunicazione per comunicare efficacemente, è necessario definire: – chi comunica: chi è l’operatore e quale è il servizio? – a chi ci rivolgiamo: chi? – cosa vogliamo dire: cosa? – come lo diciamo: come? – quando lo diciamo: quando? – il contesto in cui agiamo: dove? – perché lo diciamo: perché?

Comunicazione indiretta (mass media - opuscoli - lettere - sito internet) comunicazione ad una via: prevede come unica possibilità la ricezione delle informazioni da parte di uno o più riceventi comunicazione unidirezionale EMITTENTE RICEVENTE Non esiste un contesto informativo condiviso che comprende i significati dell’emittente e del ricevente Non c’è feedback. Non c’è relazione.

Comunicazione diretta colloquio telefonico comunicazione a due vie: è prevista l’interazione tra due persone mediante il solo canale uditivo senza vedersi (comunicazione verbale e paraverbale) EMITTENTE RICEVENTE C’è feedback - C’è relazione

Comunicazione diretta colloquio faccia a faccia comunicazione a tre vie: (comunicazione verbale, paraverbale, non verbale) RICEVENTE EMITTENTE C’è feedback - C’è relazione

Il contesto vaccinale HPV aspetti da considerare: • • • novità della vaccinazione livello di conoscenza sull’HPV necessità di vaccinare ragazze in età pediatrica argomento riguardante la sfera della sessualità comunicazione volta ad adolescenti e genitori collaborazione tra le figure professionali coinvolte

L’ascolto empatico… L’ascolto empatico è l’abilità di saper ascoltare attivamente l’altro, di comprenderlo e di restituire tale comprensione; è la capacità di entrare nel suo schema di riferimento, di intendere il suo punto di vista per poter comprendere le sue richieste, i suoi bisogni: • • favorisce l’esplorazione permette di cogliere il livello delle conoscenze di entrare in contatto con le emozioni comprendere i significati che le diverse persone attribuiscono a situazioni o a problematiche comuni

STRATEGIA: i passi fondamentali • • accogliere predisporsi all’attenzione e all’ascolto attivo chiarire cosa la persona sa già e cosa al momento è in grado di recepire facilitare l’esplicitazione di dubbi lasciando alla persona la possibilità di porre domande e ottenere ulteriori chiarimenti Lasciare spazio ai vissuti • • Comunicare comprensione empatica verificare quanto e cosa la persona ha compreso •

STRATEGIA: i passi fondamentali • • • definire il problema ipotizzare le possibili alternative di scelta aiutare la persona a esprimere la sua scelta identificare e concordare l’obiettivo da raggiungere (concreto, realistico riassumere verificare quanto e cosa la persona ha compreso • concludere

Problemi • argomento completamente nuovo per molti operatori • presenza di altre priorità • difficoltà a discutere con il pubblico temi relativi alla sessualità Ruolo chiave del pediatra • conosce la famiglia da molto tempo • la maggioranza delle pre-adolescenti è seguita dal Pd. F • bilancio di salute a 10 – 11 anni • la maggior parte dei genitori chiede consiglio al pediatra per le vaccinazioni

. . le conoscenze … e in Italia? scarsa conoscenza tra le donne sul rapporto tra infezione HPV e rischio tumorale (dati Regno Unito, Canada e USA) … ancora inferiori risultano le conoscenze tra i maschi conoscenze non ottimali tra i professionisti sanitari: pediatri M. M. G. sottotipi HPV associati a Ca cervicale 45. 0% 84. 1% sottotipi HPV associati a condilomi 42. 0% 73. 5% % tumori causati da infezione HPV 41. 0% 66. 4% prevalenza HPV in adolescenti (s. a. ) 32. 0% 38. 7% prevalenza condilomi adolescenti (s. a. ) 28. 0% 25. 9% punteggio medio conoscenza HPV 1. 9 (DS 1. 3) 2. 9 (DS 1. 1) (0 -5) Zimet GD et al. . Psychosocial aspects of vaccine acceptability. Vaccine 2006; 24 S 3: 201 -9

. . e loro ? chi sono? cosa pensano? … e in Italia? gli studi esistenti relativi alle problematiche del vaccino e delle MST reclutano studenti scuole secondarie o oltre l’età del primo rapporto i dati relativi alle gravidanze tra le minorenni evidenziano ampie variabilità tra i Paesi Bearinger LH, Sieving RE, Ferguson J, Sharma. Global perspectives on the sexual and reproductive health of adolescents: patterns, prevention, and potential. Lancet. 2007; 369: 1220 -31

Ai Genitori

• • • Fattori importanti nella decisione dei genitori a riguardo della vaccinazione HPV Ricevere la vaccinazione HPV inserita in un programma di Immunizzazione Pubblica Consiglio da parte del medico Accettazione dei vaccini in generale Nessuna relazione con i propri valori sessuali, né con i comportamenti sessuali dei propri figli Personale senso di vulnerabilità dei figli

Cosa dire Malattia (tumore del collo dell'utero) Infezione (virus) Prevenzione secondaria Prevenzione primaria

La malattia Epidemiologia del cancro del collo dell'utero: seconda causa di morte per tumore in Europa tra 15 -44 anni; ogni giorno 40 donne al giorno in Europa muoiono per questo tumore; in Italia si registrano circa 3. 500 nuovi casi con 1. 500 decessi.

L’infezione Il Papillomavirus è un virus molto diffuso nella popolazione, circa il 75% degli individui sessualmente attivi entrano in contatto almeno una volta con il virus nella loro vita. La diffusione è ubiquitaria, non è un virus che colpisce "popolazioni" o "comportamenti" a rischio. La diffusione è massima fra i giovani. La trasmissione avviene per contatto sessuale, non sono necessari rapporti completi. L'uso del preservativo, il cui uso è fondamentale per la prevenzione di molte malattie, è legato ad una riduzione del rischio di trasmissione, ma la protezione è solo parziale.

L’infezione L'infezione ha carattere frequentemente asintomatico e può rimanere silente per molti anni senza causare problemi La maggior parte delle infezioni (circa il 90%) guarisce spontaneamente entro uno-due anni dal contagio: l'infezione quindi non significa necessariamente malattia. La persistenza dell’infezione può portare allo sviluppo di lesioni precancerose Le lesioni precancerose possono, se non trattate, progredire verso il cancro: il processo è lento e solitamente impiega varie decadi Il Papillomavirus è quindi la causa necessaria, ma non sufficiente di tumore del collo dell'utero Circa il 70% dei tumori del collo dell’utero è causato da soli due genotipi: il 16 e il 18.

La prevenzione secondaria Fondamentale per individuare le lesioni che precedono la comparsa di tumore o scoprire il tumore in fase precoce perchè il cancro del collo dell’utero può colpire tutte le donne e le lesioni solitamente sono asintomatiche. Il pap-test è un esame di semplice esecuzione e non doloroso. E’ basato su programmi di screening organizzato con chiamata attiva delle donne tra 25 e 64 anni. Anche con la vaccinazione il Pap-test resta un presidio fondamentale nella prevenzione secondaria del cancro perché comunque il vaccino è in grado di proteggere solo dai ceppi ad alto rischio più comuni, ma non da tutti i tipi di HPV che possono causare la malattia.

Il vaccino NON contiene il virus né parti di esso. Il vaccino è formato da particelle proteiche rappresentano l'involucro esterno del virus senza contenere però il materiale genetico, quello in grado di causare l'infezione ed in alcuni casi il tumore. Il sistema immunitario dell'individuo reagisce senza nessun rischio di essere infettato. Il vaccino si è dimostrato efficace nel prevenire le malattie causate dai tipi di Papillomavirus contenuti nel vaccino. Gli eventi avversi legati all'uso del vaccino sono stati per lo più arrossamento, dolore e gonfiore nel punto della somministrazione e talvolta lieve febbre. Il vaccino non protegge da tutti i tipi di Papillomavirus responsabili del tumore del collo dell'utero: il 70% circa dei casi di tumore può essere prevenuto con il vaccino, quindi il pap-test dovrà essere effettuato con regolarità. Il vaccino non protegge contro altre malattie sessualmente trasmesse. Il vaccino non "guarisce" da una infezione contratta precedentemente.

Condilomi Genitali 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. I Condilomi genitali rappresentano la più comune malattia a trasmissione sessuale nei paesi industrializzati. Poichè rispondono male ai comini trattamenti, essi sono responsabili di una non indifferente morbilità. Più del 90% delle lesioni condilomatose genitali sono associate ai tipi di HPV 6 e 11. Questi pur non generando tumori, sono in grado di determinare quadri displastici minori con incremento della morbilità ed overtreatment. Circa 2/3 degli individui che hanno un contatto sessuale con un soggetto affetto da condilomi floridi svilupperà condilomatosi, generalmente entro tre mesi dal contatto. L’uso del preservativo può ridurre ma non eliminare il rischio di trasmissione ai partner. Tali lesioni determinano uno stress psicologico spesso maggiore della morbilità della malattia. Le attuali terapie sono in grado di ridurre l’infettività, ma probabilmente non la eliminano Importanza di adattare e personalizzare il trattamento ad ogni singolo paziente.

All’adolescente

“Human papillomavirus and vaccination: knowledge, attitudes and behavioural intention in adolescent and young women in Italy” G. Di Giuseppe et all. BJ of Cancer (2008) 99, 225 -229 • Solo il 23%degli adolescenti è a conoscenza che l’HPV determina un’infezione genitale in grado di determinare il cancro cervicale • Più informati sono coloro che hanno avuto in famiglia un caso di malattia neoplastica cervicale; sono anche coloro che affermano di volere ricevere il vaccino HPV

L’adolescente va sempre coinvolto I perché: Etico: l’assenso del minore deve essere sempre ottenuto Evolutivo: riconoscimento della sua “maturita” Formativo: coinvolgimento attivo in un processo decisionale per una scelta di salute Relazionale: la consapevolezza migliora la compliance.

Come coinvolgere l’adolescente Svolgere una funzione di mediatore tra genitore e figlia L’adolescente deve essere l’interlocutore diretto del dialogo (ad es. , guardarla negli occhi) Verificare il grado di comprensione Sollecitarla a chiedere spiegazioni e chiarimenti Ricordare che la vaccinazione è rivolta a tutto il “gruppo dei pari” (stiamo parlando di qualcosa che coinvolge tutte le sue coetanee).

Cosa dire all’adolescente un’occasione per la tua generazione il privilegio l’utero e la malattia Brevi cenni di anatomia e brevi cenni sul tumore la trasmissione e la storia naturale delle malattie correlate il virus e le sue conseguenze la vaccinazione la sessualità la prevenzione importanza dell’atto vaccinale Vaccino contro un “tumore” sollecitare il dialogo familiare su tali argomenti aprire il dialogo su aspetti “tecnici” su richiesta (papillomavirus diverso da HIV, protezione necessaria su altre malattie sessualmente trasmesse) il guardare lontano (es igiene “dentale” e altre vaccinazioni già fatte); importanza del pap-test

Come dirlo Linguaggio per l’adolescente ma non dell’adolescente (evitare termini gergali) Linguaggio chiaro e semplice Essere rassicuranti Utilizzare esempi quotidiani per chiarire i concetti ( ad es. , computer e …antivirus) Evitare durante il colloquio le “interferenze” (telefonate etc)

O forse è meglio……. .

decidere se vaccinare. . (vaccinarsi) la vaccinazione rivolta a minorenni genitori professionisti decisione “loro” cosa pensa e cosa vuol sapere una ragazza di 12 anni ?

…. approccio individualizzato chi parla della vaccinazione alla ragazza? cosa abbiamo intenzione di dirle ? chi raccoglie e risponde ai quesiti della ragazza ? I fase possibilità per i genitori di incontrare un professionista definire “obiettivi” e “modalità” della comunicazione II fase possibilità per la ragazza di incontrare un professionista

Per il P. d. F. la vaccinazione HPV può rappresentare una occasione importante

per • Essere protagonisti in un intervento di prevenzione importante nei confronti degli adolescenti. • Migliorare ed ampliare le conoscenze di un’età complessa ed in continuo divenire, per essere in grado di affrontare sempre meglio nuove problematiche e criticità • Essere disponibili, laddove si presenti la necessità e le condizioni, a praticare la vaccinazione nel proprio ambulatorio o in ausilio alla Sanità Pubblica presso le loro strutture.

Tutto al fine di. . Poter rappresentare un riferimento competente, fidato e chiaro per gli adolescenti in un momento della loro vita di difficoltà e smarrimento

Fondamentale sarà la collaborazione con i ginecologi, MMG, Igienisti, figure fondamentali in grado di verificare se questa importante campagna vaccinale, strumento non unico, di prevenzione del cancro cervicale avrà raggiunto lo scopo prefissato. Inoltre per applicare gli aggiustamenti che nel lungo periodo inevitabilmente saranno necessari (rimpiazzo da parte di altri sierotipi, eventuali dosi di richiamo…)

Vaccinazione HPV: considerazioni etiche 1. Necessità di integrare l’eventuale proposta vaccinale nel contesto di un processo formativo-educativo volto a promuovere lo sviluppo dell’identità dell’adolescenrte in una fase delicata dello sviluppo. Tale proposta non può prescindere dal coinvolgimento dei genitori della minore, titolari del potere-dovere di cura della prole e quindi del potere decisionale relativo alla tutela della salute della figlia minore; d’altra parte il minore ha il diritto ad essere informato e ad esprimere la propria opinione rispetto ad una proposta di trattamento che lo riguardi. 2. Fornire informazioni certe, comprensibili sulle caratteristiche e i vantaggi del vaccino e in generale sull’importanza della prevenzione e di una sessualità sicura a tutela della propria salute 3. L’informazione tra i professionisti da una parte, genitori e figlie dall’altra, deve portare ad una scelta consapevole e condivisa e la composizione di eventuali contrasti in seno alla famiglia

Vaccinazione HPV: considerazioni etiche 4. L’applicazione del principio di autonomia(la persona ha il diritto alla gestione della propria salute e della necessità di consentire alle terapie)nell’ambito dell’offerta vaccinale anti-HPV comporta l’informazione e la proposta in via prioritaria ai genitori, affinchè possano affrontare la scelta a seconda e in conformità del processo educativo da loro stessi intrapreso e successivamente l’eventuale coinvolgimento della minore e l’ascolto della sua opinione. 5. Beneficità (totalità degli aspetti positivi della vaccinazione)ed autonomia possono realizzarsi congiuntamente attraverso scelte consapevoli, sostenute da esperti, che sappiano integrare le conoscenze scientifiche con le capacità relazionali. 6. Possibilità attraverso la vaccinazione HPV di implementare la comunicazione all’interno della famiglia ed in particolare nel rapporto genitori-figli. (ruolo psico-pedagogico)

GRAZIE DELL’ATTENZIONE