Il Ruolo del Medico di Medicina generale nella

Il Ruolo del Medico di Medicina generale nella Prevenzione delle Malattie infettive e nella Gestione delle Campagne vaccinali Milano, 16 settembre 2017 IL NUOVO PIANO VACCINALE E LA SUA IMPLEMENTAZIONE REGIONALE: IMPATTO E SOSTENIBILITA’ Maria Gramegna - U. O. Prevenzione - DG Welfare - Regione Lombardia

Malattie infettive in Regione Lombardia: resoconto 2016 (1)

Malattie infettive in Regione Lombardia: resoconto 2016 (2)

Casi di morbillo in Regione Lombardia: anni 2013 -2017* * Dati parziali 1 o semestre 2017

Casi di morbillo ogni 100. 000 abitanti per fasce di età: anno 2017* 0 -4 25 -34 * Dati parziali 1 o semestre 2017

Casi di epatite A in Regione Lombardia: anni 2013 -2017* * Dati parziali 1 o semestre 2017

Casi di epatite A in Regione Lombardia: anni 2013 -2017* 93% 7% * Dati parziali 1 o semestre 2017

Indicazioni regionali in risposta alle epidemie di morbillo ed Epatite A 13/04/2017 …in merito al morbillo…è importante che le strutture ospedaliere siano in grado di evitare casi secondari nei pazienti e negli operatori sanitari …in tema di epatite A…offrire attivamente e gratuitamente la vaccinazione alla popolazione a rischio

Patologia AIDS EPATITE B EPATITE C LEGIONELLOSI MALATTIA INVASIVA MENINGOCOCCICA MALATTIA INVASIVA PNEUMOCOCCICA MENINGITI BATTERICHE MALATTIA INVASIVA DA HIB MENINGOENCEFALITE VIRALE TUBERCOLOSI Inizio Sintomi Anno 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 n. 337 353 311 280 264 249 290 191 205 187 Tasso 100. 000 3, 5 3, 7 3, 2 2, 8 2, 7 2, 6 3, 0 1, 9 2, 0 1, 9 n. 211 199 170 144 100 108 99 102 94 65 68 Tasso 100. 000 2, 2 2, 1 1, 8 1, 5 1, 0 1, 1 1, 0 0, 9 0, 6 0, 7 n. 30 50 31 23 29 31 33 41 40 35 30 Tasso 100. 000 0, 3 0, 5 0, 3 0, 2 0, 3 0, 4 0, 3 n. 331 389 404 401 340 405 409 454 491 492 Tasso 100. 000 3, 5 3, 4 4, 0 4, 1 3, 4 4, 2 4, 6 4, 9 4, 7 n. 38 45 51 53 26 34 30 34 32 31 39 Tasso 100. 000 0, 4 0, 5 0, 3 0, 3 0, 4 n. 97 143 170 213 269 302 296 326 363 506 563 Tasso 100. 000 1, 5 1, 8 2, 2 2, 7 3, 0 3, 1 3, 3 3, 6 5, 1 5, 5 n. 86 71 63 73 68 76 68 63 52 65 92 Tasso 100. 000 0, 9 0, 7 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 6 0, 9 n. 4 10 15 9 14 12 12 23 30 35 29 Tasso 100. 000 0, 1 0, 2 0, 1 0, 2 0, 3 n. 118 133 158 129 103 127 119 127 134 142 141 Tasso 100. 000 1, 2 1, 4 1, 6 1, 3 1, 0 1, 3 1, 2 1, 3 1, 4 n. 11151 1140 1177 1166 1194 1033 978 980 892 879 746 Tasso 100. 000 10, 9 10, 7 10, 4 9, 8 10, 1 8, 9 9, 0 8, 0 7, 8 7, 4 Le malattie invasive pneumococciche hanno registrato in Lombardia un trend in aumento rappresentato da 563 casi nel 2016 con un tasso di 5, 5 x 100. 000 abitanti versus 2, 41 x 100. 000 a livello nazionale nel 2016 (4, 6 x 100. 000 considerando le sole regioni Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Lombardia, PA Trento, PA Bolzano, Piemonte, Veneto). Fonte: Istituto Superiore di Sanità, Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 4 aprile 2017. http: //www. iss. it/binary/mabi/cont/Report_MBI_20170403_finale. pdf (verificato il 10/7/2017)

Malattie invasive batteriche 600 506 500 MALATTIA INVASIVA DA HIB MALATTIA INVASIVA MENINGOCOCCICA 400 363 MALATTIA INVASIVA PNEUMOCOCCICA 326 302 300 296 269 213 200 170 51 52 61 92 97 100 77 47 46 143 82 54 69 97 34 62 6 4 6 5 6 13 2000 2001 2002 2003 2004 2005 38 45 4 10 2006 2007 51 15 53 26 32 34 30 9 14 12 12 2009 2010 2011 2012 23 30 0 2008 2013 2014 35 31 2015

Il calendario vaccinale Meningococco B Meningococco ACWY Pneumococco Rotavirus Papillomavirus

Le coperture vaccinali Andamento storico coperture antitetanica a 24 mesi RL ITA 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 100. 0 99. 0 98. 0 97. 0 96. 0 95. 0 94. 0 93. 0 92. 0 91. 0 90. 0

Morbillo Parotite Rosolia Varicella 13 -° 15° mese Meningococco B Meningococco ACWY Pneumococco Rotavirus Papillomavirus

Andamento storico coperture antimorbillo 24 mesi (1 dose) 100. 0 93. 4 95. 0 90. 0 85. 0 87. 3 80. 0 75. 0 70. 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 RL ITA

Il meningococco Meningococco B Meningococco ACWY Pneumococco Rotavirus Papillomavirus

I richiami Meningococco B Meningococco ACWY Pneumococco Rotavirus Papillomavirus

Richiamo Morbillo Parotite Rosolia Morbillo - Parotite - Rosolia (2 dosi) a 6 anni anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2009 100. 0 90. 0 87. 4 86. 7 82. 2 86. 9 82. 0 80. 0 Morbillo Parotite RL 2016 Rosolia ITA 2016 Richiamo Difterite Tetano Pertosse Polio Difterite - Tetano - Pertosse - Polio (4 dosi) a 6 anni anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2009 100. 0 90. 0 89. 1 85. 9 89. 2 86. 0 86. 2 85. 3 89. 2 85. 7 80. 0 Difterite Tetano RL 2016 Pertosse ITA 2016 Polio

I richiami in adolescenza Richiami a 15 16 anni Difterite Tetano Pertosse Polio (la Polio dal 2018) Meningococco ACWY Difterite - Tetano - Pertosse (5 dosi) a 16 anni anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2000 100. 0 90. 0 80. 0 70. 0 60. 0 50. 0 40. 0 30. 0 20. 0 56. 5 63. 6 56. 7 Difterite 63. 9 53. 2 Tetano RL 2016 ITA 2016 61. 1 Pertosse

Entro il primo anno di vita 3 dosi di esavalente 3 dosi antipneumococco 3 dosi di antimneningococco B (dai nati 2017) 1 ciclo di antirotavirus (dal 2018) Al 13°-15 mese 1 dose di MPR 1 dose di antivaricella (dai nati 2016) Quarta dose dosi di antimneningococco B (dai nati 2017) 1 dose di antimneningococ co C Ai 5 - 6 anni Seconda dose di MPR Seconda dose di anti varicella (dai nati 2016) Quarta dose di antidifterite polio tetano pertosse Agli 11 anni 2 dosi di antipapillomavirus (dalla coorte 2006 anche per i maschi) Ai 15 16 anni 1 dose di antimeningococco ACWY Quinta dose di antidifterite polio tetano pertosse

La prevenzione vaccinale nell’adulto, nell’anziano e nel paziente a rischio

Calendario vaccinale dell’adulto Vaccino 19 -25 anni 26 -64 >65 anni Tetano, Difterite, pertosse per adulti (Tdpa) 1 dose booster ogni 10 anni Morbillo Parotite Rosolia (MPR) 2 dosi Influenza 1 dose annuale Pneumococco 1 dose a 65 enni Herpes Zoster (HZV) 1 dose a 65 enni

Categorie a rischio • Gruppi a rischio per patologia • Donne in età fertile o gravidanza • Soggetti a rischio per determinati comportamenti o condizioni

Gruppi a rischio per patologia Secondo il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 20172019 (PNPV) «la categoria dei gruppi di popolazione a rischio per patologia è costituita da individui che presentano determinate caratteristiche e particolari condizioni morbose (patologie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, immunodepressione, etc. ) che li espongono ad un aumentato rischio di contrarre malattie infettive invasive e sviluppare in tal caso complicanze gravi» .

Gruppi a rischio per patologia • DGR N° X / 3993 del 04/08/2015 “Ulteriori determinazioni in ordine alla gestione del servizio sanitario regionale per l'esercizio 2015” - Sub allegato Vaccinazioni. • Vaccinazioni anti: – Haemophilus tipo B – Epatite A – Epatite B – Morbillo – Parotite – Rosolia – Varicella – Pneumoccocco – Meningocco B e ACWY – HPV – Rotavirus

Donne in età fertile o gravidanza Donne in età fertile • Morbillo Parotite Rosolia Donne in gravidanza • Influenza • Difterite-tetano-pertosse

Soggetti a rischio per comportamenti/condizioni • Epatite A: – Soggetti che fanno uso di droghe – Uomini che fanno sesso con uomini (MSM - men who have sex with men) – Bambini <14 anni in occasione di viaggi in zone di alta endemia • Epatite B: – Conviventi di portatori HBs. Ag+ – Vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti – Soggetti con comportamento a rischio di trasmissione per via sessuale (sex workers, uomini che fanno sesso con uomini) o iniettiva (tossicodipendenti) – Donatori di sangue e midollo – Detenuti negli istituti di prevenzione e pena – Soggetti istituzionalizzati in centri persone con disabilità fisiche e mentali

Soggetti a rischio per comportamenti/condizioni • Morbillo-Parotite-Rosolia e Varicella – Operatori sanitari almeno dell’area materno infantile e di reparti di malattie infettive – Personale operante nelle scuole d’infanzia primaria e secondaria di 1° e 2° grado e nelle collettività infantili • Papilloma virus – Uomini che fanno sesso con uomini (MSM - men who have sex with men)

Vaccinazioni in co-pagamento • Vaccinazioni per viaggiatori internazionali • Vaccinazioni anti-HPV • Vaccinazioni anti-meningococco

Viaggiatori internazionali • Per decidere quali vaccinazioni sono indicate prima di effettuare un viaggio è necessario valutare la meta, la durata e la tipologia di viaggio, le condizioni di salute del viaggiatore. • Si consiglia di fissare un appuntamento 3 - 4 settimane prima della partenza presso le Vaccinazioni dei viaggi internazionali della propria ATS. • Le vaccinazioni sono offerte in co-pagamento. • Il certificato di vaccinazione per la febbre gialla è valido solo se rilasciato dai centri autorizzati dal Ministero della Salute.

Vaccinazione anti-HPV In sinergia con l’offerta vaccinale alle undicenni, in ragione dell’utilità sociale del programma, con D. G. R. XIII/10804/2009 - allegato 5, Regione Lombardia ha stabilito che “a partire dall’ 1 gennaio 2010, le strutture sanitarie accreditate e a contratto per prestazioni di specialistica ambulatoriale, potranno effettuare detta vaccinazione, con oneri a carico della richiedente, nei confronti di persone di sesso femminile dai 13 aa e sino ai limiti di età previsti dalla registrazione EMA (European Medicines Agency)”.

Vaccinazioni anti-meningococco Offerta gratuita di vaccinazione antimeningococco in regione Lombardia • Nuovi nati 2017 (Men B) • Fino ai 18 anni (Men C – Men ACWY) • Classi a rischio (DGR 3993/2015) B e ACWY: - immunodeficienze congenite e acquisite; trapianto di midollo osseo; talassemia e anemia falciforme; diabete mellito tipo 1; insufficienza renale con creatinina clearance <30 ml/min; malattie epatiche croniche gravi; perdita di liquido cerebrospinale; Portatori di impianto cocleare ; Soggetti conviventi con soggetti affetti dalle patologie sopraelencate.

Vaccinazioni anti-meningococco • DECRETO N. 14030 Del 29/12/2016 Oggetto: Attivazione dell’offerta in copagamento in Regione Lombardia per la prevenzione delle malattie invasive batteriche da meningococco. • A partire dal 1 gennaio 2017 in Regione Lombardia alle fasce di popolazione non incluse nell’offerta gratuita, sarà data possibilità di accedere alle vaccinazioni contro il Meningococco (tutti i ceppi: A/B/C/W/Y), per protezione individuale, con la formula del co-pagamento.

La vaccinazione antinfluenzale

Dati di morbosità di sindrome simil-influenzale in Lombardia

Dati di morbosità di sindrome simil-influenzale per classi di età in Lombardia

Numero di campioni respiratori inviati dai medici sentinella in Lombardia e numero di campioni positivi per virus influenzali

Percentuale di campioni positivi per tipo e sottotipo di virus influenzale 2016 -2017

Andamento settimanale dei campioni positivi per influenza, per tipo/sottotipo (stagione 2016/2017)

§ Soggetti di età pari o superiore a 65 anni § Bambini di età superiore ai 6 mesi, ragazzi ed adulti - affetti da patologie che aumentano il rischio di complicanze da influenza …… § Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale. § Donne che all’inizio della stagione epidemica si trovino nel secondo e terzo trimestre di gravidanza § Persone residenti presso strutture socio-sanitarie, per anziani o disabili § Medici e personale sanitario di assistenza § Persone conviventi con soggetti portatori di patologie che non possono essere vaccinati. § Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali (suini e volatili) che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani 40

Strategie: obiettivi

Campagna antinfluenzale 2013 -2014 -2015 -2016 -2017 N. vaccinazioni 1. 147. 577 1. 137. 050 1. 165. 277 1. 213. 042

Copertura vaccinazione antinfluenzale >= 65 anni

N° vaccinazioni per categoria (2016 -2017)

Strategie: regole e obiettivi DDGG ASST: • Copertura vaccinazioni antinfluenzale over 65 anni: >= 75% • Inserimento in GEV delle vaccinazioni antifluenzali (stagione 2017/2018): 100%

Lo stato dell’arte delle vaccinazioni in Lombardia - l’offerta in relazione al nuovo PNPV Nuove offerte del PNPV 17 -19 da attivare entro dicembre 2017 Situazione di regione Lombardia Meningococco B (coorte nati 2017) Già attivata Varicella (coorte nati 2016) Già attivata Meningococco ACWY (adolescenti) Già attivata Pneumococco (65 anni) Da attivare Per le categorie a rischio Già attivata Papillomavirus (maschi adolescenti) possibilità di completamento nel 2018 Da attivare Nuove offerte del PNPV 17 -19 da attivare entro dicembre 2018 Anti rotavirus (infanzia) Da attivare Zooster (65 anni) Da attivare Poliomielite (5° dose adolescente) Da attivare

Le linee di intervento della Regione Lombardia per l’implementazione del nuovo Piano Nazionale per la Prevenzione Vaccinale - completamento del recepimento del PNPV 17 -19 attraverso l’emanazione del Piano Regionale di Prevenzione Vaccinale - Supporto e continuità alla attività di diffusione della cultura della vaccinazione - Mantenimento della qualità dell’offerta vaccinale - Adeguamento dell’offerta dei servizi in relazione a quanto previsto dalla L. 119/2017 relativamente all’obbligo vaccinale

I principali strumenti a disposizione • Atti di indirizzo – – – • • • Atti nazionali PNPV 17 -19, legge 119/2017, PNP, LEA Atti regionali (regole di sistema , DGR, decreti note) Revisione POAS Obiettivi dei DDGG di ATS e ASST PRPV 2017 -2019 Sistema informativo - Software Procedure di gara Attività della commissione vaccini Processo di audit Formazione Campagne informative

1 - Il Piano Regionale di Prevenzione Vaccinale Regione Lombardia , in conclusione alla valutazione del passaggio dell’attività delle ASST e delle nuove offerte introdotte sta definendo il Piano Regionale di Prevenzione Vaccinale che attraverso l’attività di supporto tecnico scientifico della Commissione Regionale Vaccini riguarderà: - il recepimento dell’offerta del PNPV 17 -19 - i requisiti di qualità di offerta del servizio - le modalità di acquisto dei vaccini e di gestione degli stessi (tramite gara ARCA) - Le modalità di regolamentazione delle offerte in copagamento (meningococco) e delle possibilità di interazione con la medicina di base e la pediatria di famiglia - L’integrazione nelle ASST tra i servizi vaccinali e l’attività clinica (ovvero l’integrazione dell’offerta vaccinale con quanto previsto nel Piano di Assistenza Individuale)

2 - Supporto e continuità alla attività di diffusione della cultura della vaccinazione La campagna di comunicazione Wikivaccini di Regione Lombardia nasce dall’esigenza di fornire ai cittadini elementi informativi utili a chiarire i dubbi inerenti le vaccinazioni, fornendo loro strumenti per analizzare, anche criticamente, le diverse informazioni presenti sul web in riferimento a questa tematica. Cuore della campagna – caratterizzata dallo slogan “Informarsi bene non fa male” e diffusa alla fine del 2016 - è stata la realizzazione di un sito dedicato (www. wikivaccini. com) che consente di: • ascoltare video-risposte di esperti alle domande che più spesso ricorrono sul tema (13 video-risposte alle domande più frequenti, alle quali se ne aggiungeranno a breve due ulteriori); • conoscere meglio la storia dei vaccini e delle vaccinazioni; • orientarsi rispetto all’informazione disponibile sul tema, individuando le fonti affidabili per non cadere preda di allarmismi senza fondamento; • ottenere indicazioni su come accedere ai servizi vaccinali.

Il 19 luglio ultimo aggiornamento nella sezione «ma è vero che» interventi su morbillo e meningite

Mantenimento/Miglioramento della qualità dell’offerta vaccinale Principali azioni - Realizzazione di un sistema informativo unico per le vaccinazioni in Lombardia - Realizzazione di una web application per facilitare l’inserimento delle vaccinazione da parte della medicina di base e pediatria di famiglia - Attivazione di percorsi di audit per ASST - Attivazione dei percorsi di formazione per operatori del SSR MMG e PDF

offerta vaccinale adulti & categorie a rischio Atti nazionali PNPV 17 -19, Dlgs 73/2017, PNP 20142018, LEA Atti regionali (regole di sistema , DGR, decreti note) Le indicazioni nazionali hanno sostanzialmente confermato le categorie a rischio e previsto le vaccinazioni antipneumococco e antizoster DGR 3993/2015 VACCINAZIONI SOGGETTI A RISCHIO Campagna antinfluenzale DGR 6164/2017 delibera della domanda DGR 6551/2017 delibera dell’offerta Dare continuità negli atti regionali all'inserimento delle vaccinazioni nell’ambito della presa in carico del paziente cronico, ovvero comprendere la vaccinazioni nelle prestazioni da offrire per il paziente cronico Revisione POAS Attivare processi trasversali di integrazione tra servizi vaccinali di ASST e altri ambiti di cura con riferimento ad azioni organizzative (definizione di procedure interne per l’invio del paziente a rischio alla vaccinazione, per la fornitura di vaccini ad UO diverse dal servizio vaccinale …) Obiettivi dei DDGG di ATS e Gli obiettivi dovranno essere orientati ad aumentare la copertura della ASST vaccinazione antiinfluenzale , delle Categorie a rischio e degli operatori PRPV 2017 -2019 Attivazione nuove offerte in coerenza con PNPV 17 -19 Definizione dei criteri per l’integrazione dell’attività dei servizi vaccinali con altre UO delle ASST

offerta vaccinale adulti & categorie a rischio Sistema informativo Software Rendicontazione delle vaccinazioni categorie a rischio e influenza nel DWH regionale (web application) Attività della commissione Supporto scientifico per il miglioramento dei percorsi per la la vaccinazione vaccini delle categorie a rischio (definizione degli algoritmi per identificazione dei pazienti Analisi dei modelli di integrazione della medicina generale Processo di audit Formazione Verifica delle procedure per la presa in carico delle categorie a rischio Attivazione programmi di formazione per operatori SSR e MMG in merito alla offerta del nuovo PNPV e delle categorie a rischio Attivazione programmi di formazione per operatori SSR in merito all’utilizzo del software unico delle vaccinazioni

Buon lavoro!