Il Rischio CV Globale indicazioni per una appropriata

Il Rischio CV Globale: indicazioni per una appropriata valutazione F. Angelico IV Clinica Medica – Università La Sapienza

• Le strategie per la prevenzione e il trattamento delle malattie cardiovascolari devono basarsi su valutazioni del rischio globale piuttosto che sul livello o la presenza di singoli fattori di rischio

US Guidelines Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (Nov 2002) AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update. Consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. (Circulation. 2002; 106: 388 -391) AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College of Cardiology (Circulation. 2001; 104: 1577 -1579)

National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines

European Guidelines ü European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Eur Heart J (Sept. 2003) 24, 1601 -1610

Obiettivi delle linee-guida per la prevenzione cardiovascolare ü L’obiettivo è la riduzione dell’incidenza del primo e dei successivi eventi coronarici, cerebrovascolari e periferici

Priorità per la prevenzione cardiovascolare ü PREVEZIONE PRIMARIA Soggetti asintomatici con elevato rischio di sviluppare le manifestazioni cliniche dell’arteriosclerosi ü PREVENZIONE SECONDARIA Pazienti con manifestazioni cliniche di arteriosclerosi coronarica, cerebrovascolare e periferica

Nuovi aspetti delle linee guida 1 Dalla prevenzione della malattia coronarica alla prevenzione delle malattie cardiovascolari ü La principale novità delle recenti linee guida è che esse prendono in considerazione tutte le manifestazioni cliniche dell’arteriosclerosi e non solo la malattia coronarica ü I trials più recenti hanno dimostrato che certi tipi di terapia prevengono non solo gli eventi coronarici ma anche lo stroke ischemico e la vasculopatia periferica

Nuovi aspetti delle linee guida 2 ü Modifica della classificazione dei lipidi e degli obiettivi terapeutici ü Modifica della definizione della “pressione normale” e dell’ipertensione e degli obiettivi terapeutici

ATP III - NCEP LDL Colesterolo (mg/d. L) <100 Ottimale 100– 129 Quasi ottimale 130– 159 Lievemente elevato 160– 189 Elevato 190 Molto elevato

Nuovi aspetti delle linee guida 3 Focus sui Fattori di Rischio Multipli ü La sindrome metabolica da resistenza insulinica

Nuovi aspetti delle linee guida 4 Il concetto dell’alto Rischio Globale e l’uso delle Carte del Rischio ü Le persone con fattori di rischio multipli hanno un elevato rischio globale di eventi cardiovascolari maggiori (IM e ictus) ü Per queste persone – e per quelle con gli equivalenti dell’alto rischio – devono valere le stesse raccomandazioni che si applicano per le persone che hanno già avuto eventi cardiovascolari

Nuovi aspetti delle linee guida 5 Gli equivalenti di rischio coronarico (rischio elevato) ü Altre forme cliniche di arteriosclerosi ü Diabete mellito ü Fattori di rischio multipli che comportano un elevato rischio assoluto di eventi cardiovascolari (in 10 anni) ü Iperlipoproteinemie genetiche

Principali dislipidemie genetiche con LDL colesterolo molto elevato ( 190 mg/d. L) ü Ipercolesterolemia familiare ü Ipercolesterolemia poligenica ü Iperlipidemia familiare combinata

Screening dei fattori di rischio OBIETTIVO: Valutazione del “rischio assoluto globale” piuttosto che del livello o presenza dei singoli fattori di rischio

Hanno un alto rischio globale: 1. Pazienti con eventi cardiovascolari (coronarici e cerebrali) 1. Soggetti asintomatici con: ü Fattori di rischio multipli che comportano un rischio di eventi in 10 anni ≥ 20% ü Aumento molto marcato di un singolo fattore di rischio (dislipidemie genetiche, ipertensione di tipo 2, ecc. ) ü Diabete mellito ü Sindrome metabolica

Rischio assoluto globale • Obiettivo: Più basso possibile • Tutti gli adulti con più di 40 anni devono conoscere il loro rischio assoluto di andare incontro ad un evento cardiovascolare

Carte per la definizione del rischio assoluto in 10 anni • Linee-guida US – Rischio assoluto di IM o CHD fatale >20% (endpoint coronarico composito) • Linee-guida Europee – Rischio assoluto di evento cardiovascolare fatale > 5% (ogni tipo di evento cardiovascolare fatale)

CHD RISK CALCULATOR From The Framingham Heart Study CHD(MI and Coronary Death) Risk Prediction Enter Values Here Risk Factor Units Gender M or F F Age years 70 Total Cholesterol mg/d. L 180 HDL mg/d. L 60 Systolic Blood Pressure mm. Hg 119 Treatment for Hypertension {Only if SBP>120} yes (y) or no (n) n Current Smoker yes (y) or no (n) y 10 years 12 Time Frame for Risk Estimate

Il modello SCORE per la stima del rischio globale Vi sono due tabelle: 1. low risk da usarsi in Belgio, Francia, Italia, Spagna, Svizzera e Portogallo; 2. high risk da usarsi in tutti gli altri Paesi dell’Europa

NON DIABETICI UOMINI DONNE

DIABETICI UOMINI DONNE

Colesterolo LDL • La riduzione del colesterolo LDL deve essere il primo obiettivo della terapia per la prevenzione degli eventi cardiovascolari

Obiettivi di colesterolo-LDL nelle differenti categorie di rischio globale Categoria di rischio LDL-C da raggiungere CHD e equivalenti di rischio coronarico <100 Multipli (2+) fattori di rischio <130 Nessuno o 1 fattore di rischio <160

PREVENZIONE SECONDARIA ü Le persone che hanno avuto eventi cardiovascolari hanno una elevata probabilità di ricorrenza. ü Lo stesso vale per coloro che hanno gli “equivalenti di rischio coronarico” - altre forme di eventi cardiovascolari, - diabete - dislipidemie genetiche

Prevenzione secondaria ed equivalenti di rischio coronarico: OBIETTIVO: LDL-colesterolo <100 mg/d. L ü La maggioranza dei pazienti necessita di terapia farmacologica con statine

TERAPIA DELL’ARTERIOSCLEROSI PREVENZIONE SECONDARIA IERI I lipidi come Target OGGI L’aterosclerosi come Target n Misurare i lipidi ed iniziare la n Identificare i pazienti con la n Vantaggio solo per i pazienti con n Vantaggio per tutti i pazienti, terapia lipidi oltre i valori “normali” n Iniziare la terapia con bassi dosaggi ed aumentare in base ai risultati malattia o a rischio. indipendentemente dal livello iniziale dei lipidi. n Iniziare la terapia con i dosaggi dimostrati efficaci nei trials. n L’obiettivo è raggiungere valori n L’obiettivo è iniziare la terapia e n Terapia basata su dati n Terapia basata sull’evidenza dei “normali” epidemiologici ed osservazionali continuarla nel tempo trials clinici controllati

PREVENZIONE SECONDARIA Protezione Cardiovascolare n Terapia antiaggregante n Statine (indipendenti dalle LDL) n ACE Inibitori (indipendenti dalla PA) n Beta Bloccanti (indipendenti dalla PA) n Abolizione del fumo n Esercizio fisico Trattamento dei fattori di rischio n Controllo della pressione (BP <130/80) n Controllo dei lipidi (LDL <100; HDL >40; TG <150) n Controllo del diabete (Hg. A 1 c <7%)

Ricorda…. . Le Linee guida che non sono seguite hanno poco valore

Caso clinico • • • Impiegato di 58 anni Indice di massa corporea: 27. 5 Circonferenza vita: 105 cm PA: 135/84 Fumo: 15 sigarette Colesterolo totale: 225 mg Colesterlo HDL: 46 mg Trigliceridi: 180 mg Glicemia: 112 mg • Familiarità positiva per diabete nella madre • Familiarità positiva per IM a 60 anni nel padre

• Valutazione del Rischio Globale: Rischio di evento o morte coronarica in 10 anni (algoritmo di Framingham): 17% • LDL Col (Col Tot – HDL Col - TG/5) = 143 mg • Diagnosi: Sindrome metabolica • Terapia ?

Specific Dyslipidemias: Elevated TRIGLYCERIDES Classification of Serum Triglycerides • • Normal <150 mg/d. L Borderline high 150– 199 mg/d. L High 200– 499 mg/d. L Very high 500 mg/d. L