Il progetto 6 1 Conoscere per prevenire Sviluppo

Il progetto “ 6 + 1” (Conoscere per prevenire) Sviluppo e valutazione di interventi di prevenzione primaria nel campo della salute infantile A cura di: Luca Ronfani per il gruppo di lavoro “Conoscere per prevenire)

• Progetto di ricerca finalizzato finanziato dal Ministero della Sanità (“Programmi speciali”-Art. 12, comma 2, lett. b) d. lgs. 502/92, anno 1999) • Ha interessato come progetto originale del Ministero 3 regioni italiane (Basilicata, FVG, 3 Aziende del Piemonte); in un secondo tempo partecipazione anche di 1 azienda del Veneto (ULSS n. 4 Alto Vicentino) • Popolazione di riferimento: circa 3 milioni 2224. 000 nascite/anno • Inizio luglio 2000 conclusione gennaio 2003

A R S REGIONE BASILICATA Regione Autonoma Friuli - Venezia Giulia UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli” Istituto di Clinica Pediatrica

Responsabile Scientifico del progetto Pierpaolo Mastroiacovo Direttore Istituto Clinica Pediatrica, Università Cattolica Sacro Cuore - Roma Unità Operative n Regione Basilicata - AUSL 4 Matera (capofila) n Assessorato alla Sanità Regione Piemonte n ARS Friuli Venezia Giulia n Università Cattolica Sacro Cuore – Roma n Centro per la Salute del Bambino-ONLUS – Trieste n Regione Veneto - AUSL 4 Alto Vicentino Gruppo di lavoro "Conoscere per prevenire": C. Annona, R. Bernal, R. Bortolus, N. Carlucci, R. Cipriani, N. D'Andrea, P. Ghiotti, A. Knowles, F. Marchetti, P. Mastroiacovo, M. Meda, G. Miglio, R. Montemurro, R. Peracchio, L. Ronfani, A. Scala, G. Simon, R. Taccardi, G. Tamburlini, D. Vannoni.

1. Obiettivi e razionale

• Ideare e realizzare una campagna di informazione ed educazione sanitaria su 7 azioni di promozione della salute infantile • Valutare l’efficacia della campagna • Stimare i vantaggi in termini di costi e benefici • di Sviluppare modelli operativi per campagne promozione della salute basate su simili approcci e metodi

Azioni promosse 1. Acido folico periconcezionale 2. Astensione dal fumo durante la gravidanza e dopo la nascita 3. Posizione nel sonno 4. Allattamento al seno 5. Trasporto sicuro in auto 6. Vaccinazioni + 1. Lettura precoce

Popolazione target • Coppie che programmano una gravidanza • Donne in gravidanza e loro partner • Genitori durante i primi mesi di vita del bambino

Principi ispiratori • Enfasi su prevenzione/promozione • Interventi basati sulle evidenze • Promozione dello sviluppo del bambino • Interventi rivolti al primo periodo di vita (1° anno) • Target di popolazione unico • Azione sinergica degli interventi promossi

Interventi Effetti Folico Malformazioni Periconcezionale congenite Astensione dal fumo Basso peso Posizione nel sonno SIDS Infezioni Allattamento al seno Mortalità/morbidità Vaccinazioni da incidenti Trasporto in auto Sviluppo cognitivo Lettura precoce Relazioni genitoribambino

2. Intervento

Campagna sui media Giornali TV Radio Ambulatori e Consultori Altri punti di informazione (farmacie etc. ) Servizi prenatali Operatori sanitari Pediatri MMG Infermiere e ostetriche Ostetrici-ginecologi Maternità Poliambula tori Centri Vaccinali

Strumenti di informazione • un memo per i genitori • un libretto per gli operatori • materiale per i media

Il libretto per gli operatori comprende: • • una breve presentazione del progetto evidenze dalla letteratura sui 7 punti messaggi chiave da trasmettere ai genitori suggerimenti su come comunicarli Preparato da “esperti” Feedback da parte di operatori su leggibilità e contenuti

1) Azioni messe in atto per coinvolgere gli operatori sanitari 1) Lettere di informazione sul progetto: - Assessore alla Sanità - Direttori Sanitari e Generali delle Aziende - pediatri di famiglia - medici di medicina generale - primari ospedalieri - responsabili formazione regionale

2) Presentazione diretta del progetto agli operatori durante momenti di incontro prefissati: • • • Riunioni delle società scientifiche (SIP) Giornate di aggiornamento obbligatorio del pediatri di famiglia e dei medici di medicina generale Convegni/congressi regionali e non (es: AOGOI, MMG)

Momenti di incontro organizzati ad hoc: a. Presso i Dipartimenti di prevenzione personale dei Centri di Vaccinazione che hanno partecipato alla distribuzione dei questionari di valutazione già prima della rilevazione preintervento (breve formazione sugli interventi e sulla gestione dei questionari) realizzati a livello Aziendale

b. Presso i punti nascita personale medico e infermieristico ospedaliero; pediatri di famiglia; medici del corso di formazione per la medicina generale - - All’inizio della fase di intervento Presentazione del progetto Discussione dei dati epidemiologici disponibili e identificazione delle aree critiche Distribuzione dei materiali

c. Presso i Dipartimenti Materno. Infantile (solo Piemonte) operatori medici (ginecologi, neonatologi, pediatri di famiglia)

3) Diffusione dei materiali Dove possibile diffusione attiva nel corso degli incontri realizzati (es: punti nascita) quindi in occasione di discussione del progetto Altrimenti diffusione passiva (per posta o durante aggiornamento obbligatorio) consegnati/inviati agli operatori circa 50. 000 pieghevoli e 6000 libretti

Cosa abbiamo chiesto agli operatori sanitari Di diffondere ai genitori i messaggi rispetto ai sette interventi e di rinforzarli con la consegna del pieghevole stato nato A partire dalla nascita o prima (corsi di preparazione alla nascita). In linea di massima un pieghevole è consegnato ai genitori di ogni nuovo Con rinforzo in tutte le successive occasioni di contatto

2) Azioni messe in atto per la campagna attraverso i mass media In collaborazione con i giornalisti scientifici del Master in Comunicazione della Scienza (SISSA, Trieste): • Approntati comunicati stampa (progetto + singoli interventi) enfasi su rilevanza degli interventi per la salute infantile • Invio ai principali quotidiani e settimanali privilegiando quelli regionali

• Dove possibile contatto diretto con le redazioni • Invio dei comunicati e contatto con le principali riviste per mamma • Preparazione di comunicati stampa per specifiche occasioni (esempio durante la settimana della sicurezza stradale) • Realizzate interviste presso alcune radio locali • Attivazione di 2 siti Internet

3. Valutazione dell’efficacia della campagna

Realizzata grazie a un questionario che ha valutato: 1) comportamenti e conoscenze dei genitori rispetto alle 7 aree 2) fonti di informazione

3) caratteristiche generali della popolazione - socioeconomiche (età, scolarità, occupazione dei genitori) - sanitarie (es: informazioni relative a gravidanza attuale e precedenti, a eventuali problemi del bambino nel primo periodo di vita) informazioni utili per valutare la confrontabilità dei campioni arruolati prima e dopo l’intervento e nelle diverse regioni

Il questionario è stato studiato per essere autocompilato dai genitori - breve presentazione - domande semplici testata la sua utilizzabilità e comprensibilità su un piccolo campione di genitori nelle tre regioni prima della rilevazione pre-intervento

Questionario distribuito ai genitori nei Centri di Vaccinazione al momento della prima vaccinazione (2°-3° mese di vita) Distribuito ad un campione di genitori stimati 500 questionari prima e 500 dopo l’intervento per ciascuna area (1500 + 1500)

Disegno di studio: modificazione di comportamenti e conoscenze dei genitori prima e dopo l’intervento Valutazione di base Intervento Valutazione post-intervento

non è stata valutata la modificazione dell’outcome (ad esempio riduzione dell’incidenza di SIDS dopo l’intervento) ma dei comportamenti protettivi (modificazione della percentuale di bambini messi a dormire a pancia in su)

Cronologia 1) Primo semestre: formalità burocratiche, attività preparatoria 2) Secondo semestre: invio lettere, preparazione questionario, incontri presso i CV, rilevazione preintervento 3) Terzo semestre: ritorno dei dati ai CV, preparazione e stampa dei materiali per la campagna (libro, pieghevoli, comunicati stampa), primi incontri di presentazione (SIP, FIMP) 4) Quarto semestre: intervento, incontri ad hoc nei punti nascita, campagna stampa, rilevazione POST (FVG) 5) Quinto semestre (proroga): rilevazione POST (Piemonte, Basilicata), ritorno dei dati

4. Risultati a. Svolgimento della campagna b. Efficacia della campagna

a. Svolgimento della campagna a. Tramite operatori sanitari soddisfacente: 1) Raggiunta la maggior parte degli operatori previsti distribuiti 6000 libretti e circa 50. 000 pieghevoli 2) Attraverso gli operatori diffusi messaggi e pieghevoli ai genitori (in particolare nei punti nascita)

b. Tramite i mass media insoddisfacente: 1) Scarsa risposta da parte dei quotidiani locali (e nazionali) contattati, nonché da periodici e televisioni 2) Buona risposta da parte delle principali riviste per mamma

b. Efficacia della campagna modificazione di comportamenti e conoscenze dei genitori NB: i risultati presentati si riferiscono alle 3 aree del progetto Ministeriale (Basilicata, FVG, Piemonte)

Questionari raccolti e analizzati Basilicata FVG Piemonte Totale PRE POST (mag-giu 2001) (giu-lug 2002, nov-dic 2002) 582 780 575 1937 370 703 302 1375

Caratteristiche generali della popolazione Madre Padre Bambino Età media (anni) Scolarità superiore laurea Nazionalità italiana Età media (mesi) Sesso M Peso medio nascita (gr. ) EG media nascita (sett. ) Problemi primo periodo PRE POST 31, 1 54% 14% 97% 34, 3 46% 13% 98% 2, 4 51% 3267 39, 1 7% 31, 1 55% 15% 94% 34, 9 49% 12% 96% 2, 5 48% 3288 39, 3 8%

• Nessuna differenza significativa nelle principali caratteristiche relative a madre, padre, bambino tra prima e dopo l’intervento, anche scorporando i dati nelle 3 regioni; • le popolazioni sembrano quindi confrontabili

Posizione nel sonno in Ospedale (3 Regioni)

Miglioramento • Maggiore in Basilicata: + 46% (dal 39 al 57%) • Intermedio in FVG: + 34% (dal 47 al 63%) • Minore in Piemonte: + 18% (dal 51 al 60%) Beneficio relativo 3 regioni 1, 32 (IC 95% 1, 23 -1, 41) Basilicata 1, 44 (IC 95% 1, 26 -1, 65)

Posizione nel sonno a casa (3 Regioni)

• A casa nelle 3 Regioni la situazione si è modificata in maniera simile a quanto avvenuto in Ospedale. • L’analisi per Azienda Sanitaria realizzata in Friuli Venezia Giulia ha messo in evidenza che dove la campagna è stata realizzata in maniera più completa i suoi effetti sono stati maggiori

Percentuale di bambini a pancia in su in ospedale a seconda dell’intensità di intervento (FVG) + 61% + 20% + 17% Intensità valutata dai ricercatori in base a: 1) contatti intrapresi con gli operatori; 2) incontri realizzati a livello delle aziende; 3) quanto riferito dagli operatori e dai genitori rispetto al coinvolgimento del punto nascita, dei pediatri di famiglia, dei centri di vaccinazione, dei consultori familiari e all'utilizzo dei materiali.

Uso del seggiolino per il trasporto in auto

Miglioramento • Maggiore in Basilicata + 12% (dal 57 al 64%) • Intermedio in FVG • Assente in Piemonte + 7% (dal 78 all’ 84%) (74%) Beneficio relativo 3 regioni Basilicata 1, 09 (IC 95% 1, 04 -1, 13) 1, 13 (IC 95% 1, 01 -1, 25)

Acido folico preconcezionale Basilicata FVG Piemonte Dato medio 3 regioni PRE 5% 5% 9% 6% POST 6% 11% 12% 10% 54% 72% 69% 66% 49% 72% 68% 65% Gravidanza programmata Basilicata FVG Piemonte Dato medio 3 regioni

Allattamento al seno preintervento

Allattamento al seno postintervento

Le conoscenze dei genitori sull’importanza dell’AS per la salute del bambino sono risultate molto buone Difficoltà ad allattare al seno Donne con difficoltà ad allattare al seno - non hanno ricevuto aiuto concreto PRE POST 30% 33% 39%

Fumo di sigaretta (3 Regioni) PRE POST Fumo materno - prima della gravidanza - durante la gravidanza - attuale Fumo paterno (attuale) 26% 10% 11% 38% 23% 7% 9% 36% Madri fumatrici dentro casa 19% 12% Famiglie con entrambi i genitori NON fumatori 60% 62%

Vaccinazioni • I dati raccolti (intenzione di vaccinare) evidenziano un po’ di confusione (conoscenze) nei genitori rispetto ad alcune vaccinazioni

Lettura ad alta voce • > 90% dei genitori dichiarano di voler iniziare molto presto (a 6 o 12 mesi) a leggere ad alta voce • il 50% prima e il 62% dopo l'intervento dichiarano di aver ricevuto informazioni sulla lettura

a Fonti di informazione per i genitori Percentuale di genitori che ha dichiarato di non aver ricevuto informazioni: • (da 26 a 20% e da 50 a 38%). • 19%). • invariata per le altre aree (circa 7 -10%)

Operatori sanitari • rappresentano principale la fonte informazione di per i genitori, eccetto per la lettura ad alta voce. • In tutte le aree il dato tra prima e dopo è l'intervento operatorisanitari come fonte informazione di per i genitori.

5. Conclusioni e commenti

1. Pochi mesi di campagna hanno prodotto risultati in alcune aree: - posizione nel sonno - trasporto in auto - fumo di sigaretta dentro casa (? ) - acido folico (? ? )

2. I risultati sono stati ottenuti prevalentemente grazie all'azione dei servizi e degli operatori sanitari l'intervento ha portato ad una modificazione delle pratiche ospedaliere in alcune aree (posizione nel sonno) 3. Il coinvolgimento dei mass media è stato insoddisfacente

4. Follow-up limitato da prolungare 5. Limiti insiti nel tipo di studio verifica di plausibilità 6. Stima costo/efficacia

In Italia: • È prevista la replicazione del progetto in alcune aree (Umbria) Nel mondo: • Il progetto ha ricevuto una grande attenzione sul piano internazionale essendo stato citato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come progetto di grande interesse nel settore della promozione della salute (Eur. Bull. Env. Health, 2001) • la visione globale della salute infantile proposta dal progetto ha incontrato consensi unanimi tra i partecipanti alla 7 a Conferenza Internazionale sulla SIDS (Firenze agosto-settembre 2002)

Per maggiori informazioni: www. sanita. fvg. it/ars/specializza/progetti/prevenzione 2. htm Sito Agenzia Regionale Sanità del FVG. Vi si trovano, oltre ad informazioni su progetto, i materiali prodotti per gli operatori sanitari in formato pdf. www. basilicatanet. it/attivitaregione/seipiuuno/sei. htm Contiene un adattamento per il web dei materiali per i genitori. http: //www. epicentro. iss. it/problemi/materno/sei+1. htm Maggiori informazioni in formato pdf della prima fase del progetto.