Il prodotto degli ospedali e il loro finanziamento

Il prodotto degli ospedali e il loro finanziamento I DRG

Piano della lezione • • Perché misurare l’attività ospedaliera Attività e performance ospedaliera Attività e finanziamento ospedaliero Cosa ci attende nel futuro

Perché misurare l’attività ospedaliera • La misurazione del prodotto o attività degli ospedali è presupposto sia per un loro corretto finanziamento sia per una valutazione della loro performance • Entrambe le opzioni sono soprattutto importanti quando parliamo di ospedali pubblici, in quanto, per i privati, il conseguimento del profitto è in un certo senso garanzia sia che si è produttivi sia che si sono fissati i giusti prezzi dei servizi forniti.

Perché misurare l’attività ospedaliera 2 • Con il termine generico di performance ospedaliera si possono indicare sia l’efficienza che l’efficacia: la prima ha a che fare con le prestazioni fornite, la seconda con i risultati, in termini di salute, delle stesse • L’efficienza , a sua volta ha due significati: 1. Efficienza tecnica: il maggior prodotto ottenibile con un dato impiego di fattori produttivi (medici, infermieri, ecc. ), o il minor impiego dei fattori per ottenere un dato prodotto. 2. Efficienza economica od allocativa: il maggior prodotto ottenibile con un dato costo di produzione (o il minor costo per ottenere un dato prodotto). • Le differenze tra i due concetti

Perché misurare l’attività ospedaliera 3 • Per misurare l’efficacia, invece, bisogna, in teoria, calcolare i risultati, espressi come ricadute sulla salute: ad esempio in anni di vita guadagnati, o anni di vita aggiustati per la qualità della stessa (QALY’s) • Si calcolano poi i costi di gestione dell’ospedale, sia diretti che indiretti • Si mette a rapporto l’efficacia con i costi: il maggior rapporto tra efficacia e costi , nel confronto tra differenti ospedali, mostra quello più efficace.

Perché misurare l’attività ospedaliera 4 • Se invece si vuole usare la misurazione dell’attività come strumento di finanziamento, bisogna in primo luogo ricordare che: • • • Le tariffe sanitarie sono i prezzi dei servizi sanitari: la peculiarità è che esse vengono fissate e non determinate dal mercato, perché un mercato, nel vero senso della parola non c’è (ma può essere simulato). Il problema è: le tariffe pubbliche devono, il più possibile, riprodurre i prezzi di mercato, oppure devono seguire una logica a parte? La domanda è però sostanzialmente senza risposta, perché mal formulata: infatti esistono una molteplicità di criteri con i quali l’impresa privata, interagendo con il mercato, determina i prezzi; pertanto molteplici possono essere i criteri di fissazione delle tariffe.

Perché misurare l’attività ospedaliera 5 • • La logica delle tariffe, pertanto può essere: – quella di garantire, per ogni tipo di servizio fornito dall’impresa, che esso sia remunerativo – quella di garantire, per l’impresa come un tutto, che sia sufficientemente remunerata – quella di garantire una remunerazione parziale con le tariffe, ed una integrazione con altri criteri Il primo metodo, che come vedremo è alla base del metodo odierno di finanziamento degli ospedali italiani, ha il vantaggio di essere il più vicino possibile al comportamento del mercato, e quindi sostanzialmente neutrale rispetto alla scelta del tipo di prodotto (tutti sono egualmente remunerativi), anche se: 1) può modificare anche profondamente i comportamenti dell’impresa 2) è complicato da implementare, ed è manovrabile dall’impresa stessa (esiste una asimmetria informativa tra il regolatore e il manager d’impresa) 3) richiede inoltre requisiti quali la contabilità analitica 4) infine, tale metodo è coerente con mercati simulati, come i mercati interni e la competizione pubblica

Perché misurare l’attività ospedaliera 6 • • Il secondo metodo, teso a garantire la remunerazione dell’impresa come un tutto, è invece vicino alla logica dei monopolisti discriminatori del prezzo, e non è neutrale in quanto influenza la quantità e la tipologia dei servizi forniti dall’impresa L’implicazione più rilevante di una remunerazione globale dell’impresa, è che essa permette una estesa pratica di cross-subsidization (sussidi incrociati). Le tariffe dei singoli prodotti possono essere, cioè, fissate in modo indipendente dai singoli costi di produzione : si utilizzano allora i proventi più che sufficienti derivanti da tariffe generose o da elevata domanda per alcuni prodotti, per finanziare le perdite su linee di prodotto remunerate in modo incompleto o a scarsa domanda.

Perché misurare l’attività ospedaliera 7 • Il terzo metodo, quello di lasciare che le tariffe coprano solo parte delle spese dell’erogatore, integrando con finanziamento pubblico diretto (ex-ante o ex-post), trova la sua ragione di esistenza quando gli erogatori siano investiti di compiti impropri, cioè quando essi devono agire in base a criteri che una impresa che opera nel mercato non adotterebbe mai. • Proprio la valenza pubblica dei compiti straordinari assegnati giustifica l’integrazione, ma, al contempo, mina gli incentivi all’efficienza, soprattutto se si tratta di un mero ripiano x-post.

Attività e performance ospedaliera • Esistono vari metodi di misurazione dell’efficienza, che possiamo definire come grezzi, intermedi e avanzati. • Tutti partono da qualche misura del prodotto e dei costi ospedalieri.

Metodi grezzi di misurazione del prodotto: • Giornate di degenza: per i servizi di tipo alberghiero può essere sufficiente, ma per quelli di tipo medico-chirurgico no, perché non tiene conto né del tipo di malattia né della sua gravità. Miglioramenti possibili: giornate suddivise a seconda dell’età del paziente e di grandi categorie di malattia. • Numero di casi trattati: si rifà all’idea che, se dimesso, il paziente è guarito o è stato fatto tutto il dovuto, ma non riflette né l’entità delle prestazioni alberghiere fornite, né l’entità di quelle mediche

Metodi intermedi di misurazione del prodotto: • Servizi forniti: mediante la formula in cui sk è il prodotto dell’ospedale k, Qik è la quantità del servizio i fornito dall’ospedale k e wi è il peso (costo medio) del servizio i, si arriva ad una misura del prodotto ponderato con i costi dello stesso. L’inconveniente è che il costo può non esprimere il valore dei servizi forniti, sia per l’ospedale che per il paziente.

Metodi avanzati di misurazione del prodotto: sono basati sull’idea che bisogna classificare i pazienti in gruppi omogenei e calcolare un indice del case-mix Sistemi iso-risorse: ovvero gruppi basati su caratteristiche clinicheassistenziali che presumibilmente richiedono analogo assorbimento di risorse • DRG (Disease Related Groups), in Italia ROD (Raggruppamenti omogenei di diagnosi: ne parleremo in dettaglio • PMC (Patient Management Categories): basati su circa 800 categorie di pazienti, definite da gruppi di medici, che, in linea di principio e secondo i protocolli esistenti, richiedono 800 tipologie di diagnosi e cure differenziate conseguenti costi differenziati. Si configura, quindi, come un approccio che classifica in base alle risorse teoricamente necessarie

Sistemi isogravità: i gruppi sono basati sulla gravità della situazione clinica dei ricoverati • DS (Disease Staging) o Stadio di Malattia: vengono identificati, basandosi su oltre 400 diagnosi di malattia, 4 stadi di crescente gravità, di cui solo gli ultimi andrebbero realmente ospedalizzati, e cioè: Stadio 1, condizioni senza complicazioni e a severità minima; Stadio 2, problemi circoscritti ad 1 organo o sistema con qualche rischio di complicazione; Stadio 3, interessamento di molteplici organi/sistemi, con prognosi grave; Stadio 4, morte. E’ una classificazione utile per valutare l’appropriatezza e la qualità delle cure in base al miglioramento delle condizioni cliniche. • SII (Severity of Illness Index): identificazione di 4 livelli di severità, ottenuti incrociando sette variabili: stadio della diagnosi principale, complicazioni della diagnosi principale, condizioni che interagiscono, grado di dipendenza dallo staff ospedaliero, importanza delle procedute terapeutiche non chirurgiche, rispondenza alla terapia, residua compromissione dopo la terapia

Il valore del case-mix rappresenta la gravità media dei casi trattati da un ospedale o reparto e può essere ottenuto ponderando il numero di casi trattati di ogni tipologia di pazienti/malattie, con opportuni pesi I pesi possono essere costi, e quindi discendere dal valore attribuito ad ogni DRG, oppure da quello attribuito alla PCM, o ancora essere dedotti, seppure con più difficoltà, dalle gravità ovvero dagli stadi di malattia nel DS o SII. Esistono altri metodi per ricavare i pesi: • Teoria dell’informazione • RNI (Resource Need Index) • Dati amministrativi (come nel Medicare Index)

Il prodotto può poi essere utilizzato direttamente o indirettamente per calcolare indicatori di performance Indicatori grezzi: durata media di degenza, indice di rotazione, tasso di occupazione dei posti letto, intervallo di turnover Indicatori intermedi: degenza media standardizzata per il case-mix, case-mix ponderato con la degenza media, indice di case-mix, indice comparativo di performance Indicatori sofisticati: Funzioni di produzione e di costo, Frontiere di produzione e di costo: deterministiche e stocastiche, DEA

L’utilizzo della classificazione finanziamento degli ospedali dei malati per il Teoricamente, le classificazioni isorse possono associare ad ogni gruppo che si è identificato il relativo costo e divenire quindi base per un rimborso degli ospedali. E’ necessario pertanto passare da un metodo di pagamento retrospettico, basato cioè sulle effettive spese sostenute da un ospedale, ad uno prospettico, cioè concesso in base alle tipologie di malati trattati, indipendentemente dal costo effettivo delle cure ad essi prestate. Entrambi i metodi di pagamento sono però soggetti a vantaggi e svantaggi. Avremo, in particolare:

Pagamenti retrospettici Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso deve essere correlato alle spese effettive sostenute. Essi comprendono il rimborso in base alla spesa storica, quello per giornata di degenza, ecc. Vantaggi: Permettono una buona intensità di cure, perché tutto viene rimborsato, e garantiscono che tutti i pazienti, anche i più difficili, saranno trattati adeguatamente. Svantaggi: Le durate di degenza possono lievitare, con aumento delle file di attesa e ridotto turnover. Inoltre aumentano i costi per caso trattato.

Il rimborso a giornata di degenza • • Il rimborso è lo stesso per ogni giorno di degenza I costi sono variabili, prima crescenti, poi decrescenti e quindi stazionari L’ospedale ha un saldo negativo nei giorni intermedi (grigio scuro) e positivo all’inizio e alla fine (grigio chiaro) Pertanto prolungherà le degenze almeno fino a quando l’area grigio chiara sarà uguale a quella scura e anche oltre: conclusione è meglio ricoverare 1 paziente per 10 giorni che 2 pazienti per 5 giorni ciascuno

Pagamenti prospettici Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso non deve essere correlato alle spese effettive sostenute, ma alle spese medie attese. Essi comprendono i budget globali prefissati, i DRG, ecc. Vantaggi: incentivano l’efficienza se basati su standard “raggiungibili”. Svantaggi: inducono un peggioramento della qualità delle cure, e dimissioni troppo frettolose. Vi può essere la tendenza a “scremare” i pazienti, svantaggiando quelli più costosi da trattare. Vi può essere un incentivo al peggioramento, non sempre limpido, dell’indice del case-mix, cioè un aumento artificioso della complessità dei casi trattati. Inducono a ricoveri ripetuti.

I DRG • I DRG sono uno dei possibili metodi di classificazione dei pazienti ospedalieri ed uno dei possibili metodi di finanziamento prospettico • Essi appartengono alle classificazioni di tipo isorse : queste si basano sull’idea che all’interno di ogni gruppo (o DRG) l’impiego di risorse, e quindi il costo, è omogeneo, mentre è invece differenziato tra gruppi (o DRG) diversi • L’idea è che l’Ospedale viene remunerato in base a tariffe predefinite, corrispondenti a prestazioni da esso offerte, e misurabili proprio con il valore monetario di ogni DRG

L’origine dei DRG • Studiati dall’Università di Yale negli anni 80, come metodo di controllo della produttività, sono divenuti il metodo di pagamento prospettico di maggior successo, venendo applicati, negli USA ai rimborsi concessi nel programma Medicare • La prima generazione era basata sulla classificazione internazionale delle malattie ICDA-8, raggruppata in 84 MDC (categorie diagnostiche principali) e 383 DRG • La seconda generazione è basata sulla classificazione ICD 9 -CM, e perviene a definire 23 MDC e 471 DRG

La logica dei DRG • L’idea su cui sono basati i DRG è quella di costituire gruppi, quanto più possibile omogenei al loro interno quanto a costi effettivi di cura o loro proxies (durata di degenza), e tanto invece più differenziati tra DRG differenti • I raggruppamenti devono inoltre risultare: - Clinicamente significativi (problemi clinici simili) - Derivabili unicamente da informazioni disponibili nelle Schede di Dimissione Ospedaliera - Mutuamente esclusivi ed esaustivi di tutti i ricoveri - In numero sufficientemente ridotto per essere gestibili

La derivazione dei DRG • Mediante un’analisi statistica si calcola un Algoritmo AID che cerca di predire, utilizzando come variabili indipendenti una combinazione ottimale di poche variabili contenute nella scheda di dimissione ospedaliera, il consumo di risorse e quindi i costi: si usa per fare un primo raggruppamento • Un panel di clinici rivede e corregge i raggruppamenti che divengono definitivi • Uno specifico software (DRG-Grouper), a partire dai codici delle variabili della SDO utilizzate, attribuisce routinariamente i ricoveri ad ogni DRG

Le informazioni necessarie • Perchè il DRG Grouper possa operare sono necessarie le seguenti informazioni: - Età - Sesso - Stato alla dimissione (A casa, Trasferito ad altro ospedale per acuti o per lugodegenza, Dimesso contro il parere sanitario, Deceduto) - Diagnosi principale ICD-9 -CM - Diagnosi secondarie ICD-9 -CM - Interventi chirurgici e/o procedure diagnostiche rilevanti

I passi del DRG Grouper • Assegnazione, in base alla diagnosi principale ad una MDC (Categoria Diagnostica Principale) • Attribuzione in base alla presenza o meno di intervento chirurgico a un DRG medico o chirurgico • Utilizzo di eventuali diagnosi secondarie significative per l’attribuzione ad un DRG semplice o con complicanze • Utilizzo delle informazioni sul tipo di ricovero e dimissione per l’attribuzione ai regimi di ricovero ordinario, day-hospital, ricoveri di un solo giorno, ecc. • Verifiche di coerenza interne

L’applicazione del metodo DRG come strumento di finanziamento • A seconda delle varie realtà nazionali o regionali, ad ogni DRG può essere associata una tariffa di rimborso dei costi ospedalieri • Cruciale è allo scopo sia la variabile utilizzata per rappresentare l’assorbimento di risorse, sia il campione di ospedali utilizzato nell’analisi statistica: nella prima versione dei DRG essa era rappresentata dalla durata di degenza in un campione non rappresentativo di ospedali americani, nella seconda e successive (siamo alla decima) i campioni sono progressivamente divenuti rappresentativi e le variabili di assorbimento di risorse migliorate.

L’applicazione in Italia • I DRG si chiamano ROD • Utilizzo di differenti versioni a livello regionale: in genere della decima versione con numero dei DRG 492 (due DRG di “errori” cioè il 469 e 470) • Utilizzo di dati sull’assorbimento di risorse molto lacunosi e poco rappresentativi • Ad ogni DRG è associato un peso relativo, che esprime la costosità di quel DRG rispetto al valore base (es. Peso 2 vuol dire che costa il doppio del valore base) • Calcolo di un valore base attribuito al punto di DRG, rivisto periodicamente per tenere conto dell’aumento dei costi: il rimborso è quindi dato da Valore base * peso DRG

L’applicazione in Italia 2 • Calcolo di aggiustamenti al valore base per tenere conto dei casi con durata di degenza anomala (outliers): per ogni DRG si calcola un valore soglia, al di là del quale si è rimborsati per giornata addizionale di degenza (valore sufficientemente basso) • Regimi speciali per: - Ricoveri di una sola giornata - Trasferiti o deceduti nel primo giorno di degenza - Day hospital - Riabilitazione in DH - Riabilitazione in regime di ricovero - Psichiatria

Problemi di applicazione nella realtà italiana • Ampie differenziazioni nella tariffazione su base regionale, per tenere conto di differenti costi, lunghe durate, fattori esplicativi aggiuntivi. • Problemi di conversione tra i codici delle SDO e la classificazione ICD-9 -CM • Definizione dei DRG in base alla realtà USA • Schede SDO mal compilate e incomplete

Il problema degli ospedali di insegnamento • Gli ospedali di insegnamento hanno in media dei costi superiori di almeno il 30% rispetto a quelli degli ospedali per acuti tradizionali • Un loro finanziamento aggiuntivo è necessario se non si vuole che essi entrino in crisi finanziaria • Gli USA provvedono in base al numero di specializzandi e ad altri parametri • In Italia è prevista una integrazione forfetaria insufficiente: crisi del Policlinico Umberto I ed altri ospedali di insegnamento

Affinamenti dei DRG • Le tre principali fonti di variabilità residua dei DRG: efficienza, condizioni individuali del paziente di cui si è tenuto conto in media, condizioni individuali del paziente di cui non si è tenuto conto • Solo le prime due sono giustificate • Le principali carenze dei DRG (terza fonte di variabilità) sono dovute al trattamento dei pazienti in età pediatrica e nella mancata considerazione della gravità delle patologie • I tentativi di risoluzione: 1) in Emilia Romagna integrazione tra DRG e Disease Staging; 2) allo studio gli APR-DRG

Gli APR-DRG • Il concetto: utilizzare al meglio le diagnosi secondarie, non sempre utilizzate dai DRG (contano solo in presenza di DRG omologhi, cioè con complicanze) • Funzionamento: dall’interazione tra vari livelli gerarchizzati di diagnosi secondarie emergono quattro livelli di gravità della patologia, e quattro differenti rischi di morte, sintetizzabili ed associabili a differente tariffazione • Inconveniente: numero di APR-DRG elevato (oltre il migliaio), con possibili costi ed errori di codifica

I risultati dei DRG : USA • Nel periodo 1983 -1990: - Diminuzione nel numero dei posti letto 9% - Diminuzione nel numero dei ricoveri 14% - Diminuzione delle giornate di degenza 17% - Aumento degli interventi chirurgici 10% - Aumento del costo per ricovero 78% - Aumento delle prestazioni ambulatoriali 41% Conclusioni: diminuzione dei ricoveri impropri a bassa gravità, riduzione della permanenza in ospedale senza però aumenti dei casi trattati

Una prima valutazione dei risultati dei DRG in Italia • I DRG sono stati introdotti in Italia nel 1995: ü Non hanno comportato una diminuzione della dinamica della spesa ospedaliera (se non forse nel breve periodo) ü Sono stati associati ad una concomitante riduzione del numero di posti letto per acuti (anche se nel breve periodo vi è stato un aumento). Viè stato però un contestuale aumento dei posti letto in Day hospital. ü Il numero dei ricoveri per acuti è aumentato nel 1995, ma diminuito negli anni successivi, mentre è tendenzialmente in aumento il numero di ricoveri chirurgici. Sono inoltre esplosi i ricoveri in day-hospital, in modo differenziato tra strutture pubbliche (+128% dal 96 al 2002) e private (325%).

Una prima valutazione dei risultati dei DRG in Italia 2 ü Indicatori di efficienza grezzi, come la durata media di degenza (che diminuisce, in modo differenziato tra pubblico e privato, con quest’ultimo che sperimenta il maggior decremento) o il tasso di turnover e il tasso di occupazione dei posti letto(che aumentano) indicano un recupero di efficienza o una diminuzione di qualità, anche se le tendenze erano evidenti già prima dell’introduzione dei DRG ü Il tasso di ricoveri ripetuti sembra sotto controllo in alcune regioni (Emilia-Romagna), mentre in altre no (Lazio) ü La scrematura dei pazienti non sembra consistente (i trasferimenti tra ospedali interessano meno dell’ 1, 5% dei ricoveri) ü L’indice del casemix è tendenzialmente in aumento, indizio di un probabile, almeno parziale, upgrade delle diagnosi

Effetti dei DRG nel Lazio • Diminuzione della durata media di degenza (già in flessione prima del 1995) che si stabilizza e forse aumenta nei ricoveri per acuti negli ultimi anni (nella ASL RM/A si passa da 5, giorni a 6, 2 giorni dal 2001 al 2002 - Dati ASP Lazio) • Aumento dei ricoveri ripetuti: per il tasso a 365 giorni si passa da circa il 15% del 1995 a valori del 16, 9% nel 2002. Estrema variabilità dei tassi (Campus Biomedico tasso del 35, 1% nel 2002)

Cosa ci attende nel futuro • Il metodo dei DRG viene, nella sua integrità, progressivamente abbandonato come metodo di finanziamento dalle regioni, che, oltre ad averlo limitato alle sole aziende ospedaliere e ospedalità accreditata, lo hanno via snaturato imponendo tetti di spesa a livello di singolo ospedale o a livello regionale. • Inoltre la remunerazione per funzioni è un ulteriore fattore di correzione • Tutto ciò comporta stimoli perversi per gli ospedali e premia quelli meno efficienti

Cosa ci attende nel futuro 2 • Viceversa il metodo dei DRG viene sempre più impiegato, anche nei singoli presidi ospedalieri, come metodo di misurazione del prodotto, e quindi a fini di valutazione della performance ospedaliera • I DRG, originariamente creati prorio allo scopo di misurare la performance, tornano quindi all’impiego primigenio

Cosa ci attende nel futuro 3 • I DRG assumono quindi la natura di indicatori di budget, e cioè servono sempre di più a determinare e/o a convalidare le assegnazioni di risorse all’interno degli ospedali, anziché rappresentare la fonte esterna principale di finanziamento • Ci muoviamo verso un modello di finanziamento globale dell’ospedale, con i DRG che assolvono il compito di evidenziare l’esistenza e l’ammontare dei sussidi incrociati tra differenti dipartimenti ospedalieri.