IL NODULO TIROIDEO GOZZO NODULARE Tiroide non necessariamente

IL NODULO TIROIDEO

GOZZO NODULARE Tiroide non necessariamente aumentata di volume con eccessiva crescita di una o più aree con alterazioni strutturali e/o funzionali, nell’ambito di un tessuto tiroideo normale GOZZO NODULARE SEMPLICE In assenza di: • Disfunzioni tiroidee • Tireopatie autoimmuni • Tiroiditi • Tumori tiroidei

IL NODULO DELLA TIROIDE è…. • Patologia frequente, con netta prevalenza femminile: – dal 3 al 7 % della popolazione adulta ha un nodulo tiroideo palpabile, – Noduli clinicamente evidenti sono presenti nel 6. 4% delle donne e nel 1, 5% degli uomini • L’esame ecografico rivela la presenza di noduli tiroidei nel 2076% della popolazione generale • La frequenza nella popolazione generale è più alta nelle aree a carenza iodica • solo una piccola percentuale di questi noduli palpabili è maligna (~5%)

NODULI TIROIDEI: CAUSE Noduli benigni Noduli maligni • Gozzo multinodulare • Carcinoma papillare • Tiroidite di Hashimoto • Carcinoma follicolare • Cisti: colloidee, semplici o emorrag. minimamente o altamente invas. • Adenomi follicolari a cellule di Hurthle macrofollicolari • Carcinoma midollare microfollicolari • Carcinoma anaplastico • Adenomi a cell. di Hurthle pattern macro o microfollicol. • Linfoma primitivo della tiroide • Carcinoma metastatico (polmone, rene, ecc. . )

SEGNI E SINTOMI DI NODULO TIROIDEO • • • massa nel collo noduli unici o multipli palpabili aumento di volume in gravidanza danni estetici compressione o deviazione tracheale dispnea, tosse, disfagia dolore o ingrandimento per emorragia graduale comparsa di ipertiroiodismo adenopatia laterocervicale

Quali fattori suggeriscono la natura maligna di un nodulo tiroideo ? Molto sospetti Moderatamente sospetti • Familiarità per carcinomi della tiroide • Rapida crescita del nodulo • Età < 20 o > 60 • Sesso maschile • Nodulo molto duro • Fissità alle strutture adiacenti • Nodulo solitario • Storia di irradiazioni al capo e collo • Paralisi di una corda vocale • Linfoadenopatia regionale • Consistenza dura, fissità • Nodulo > 4 cm, in parte cistico • Metastasi a distanza • Sintomi di compressione: disfagia, disfonia, tosse, dispnea

NODULO TIROIDEO INDAGINI DIAGNOSTICHE • TSH • FT 3 e FT 4 (se TSH < 0. 5 m. IU/ml) • FT 4 e ATPO (con TSH elevato) • Calcitonina • Ecografia (noduli multipli o solitari a varia ecogenicità) • Agoaspirato (FNA) • Scintigrafia (aree calde e/o fredde multiple o solitarie) • TC o RMN

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • L’ECOGRAFIA ha lo scopo di: – definire le dimensioni, la localizzazione e le caratteristiche del nodulo – fornire una guida all’esecuzione dell’Agoaspirato (tecnica ecoguidata) per ridurre la percentuale di inadeguatezza

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • L’ECOGRAFIA American Thyroid Association Guidelines

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • L’ECOGRAFIA - elastosonografia

American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System ACR TI-RADS COMPOSIZIONE Pun ti Cistico o quasi completamente cistico 0 Spongiforme 0 ECOGENICITA’ Pun ti 1 Completamente solido 2 Pun ti CALCIFICAZIO NI Pun ti Lisci 0 0 Poco definiti 0 Nessunoa o artefatti a coda di cometa 2 Lobulati o irregolari 2 Macrocalcifica zioni 1 3 Estensione extra-tiroidea 3 Calcificazioni periferiche 2 Microcalcificaz ioni 3 Anecogeno 0 Più largo che alto 0 Iper o isoecogeno 1 Più alto che largo 3 Ipoecogeno Misto (cistico e solido) Pun ti Forma Molto ipoecogeno MARGINI Somma di tutti i punti per ottenere il livello TI-RAD 0 punti 2 punti 3 punti 4 -6 punti ≥ 7 punti TR 1 TR 2 TR 3 TR 4 TR 5 Benigno (no indicazione a FNAB) Non sospetto (no indicazione a FNAB) Lievemente sospetto FNAB se ≥ 2. 5 cm Follow-up se ≥ 1. 5 cm Moderatamen te sospetto FNAB se ≥ 1. 5 cm Follow up se ≥ 1 cm Molto sospetto FNAB se ≥ 1 cm Follow up se ≥ 0. 5 cm Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, Cronan JJ, Beland MD, Desser TS, Frates MC, Hammers LW, Hamper UM, Langer JE, Reading CC, Scoutt LM, Stavros AT. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017 May; 14(5): 587 -595.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • La SCINTIGRAFIA ha come indicazione: – pazienti con TSH soppresso per identificare i noduli caldi (iperfunzionanti)

AGOASPIRATO TIROIDEO CON AGO SOTTILE (FNA) Aspira la componente fluida e solida Procedura semplice e sicura Se eseguito in mani esperte è il metodo più accurato per distinguere i noduli tiroidei benigni da quelli maligni Falsi positivi e falsi negativi < 5% Accuratezza diagnostica > 95% Seleziona i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico L’uso della guida ecografica ne aumenta l’efficacia diagnostica

Classificazione per la diagnosi citologica del nodulo tiroideo Categoria Diagnostica I Non diagnostico Ripetere la manovra, a meno che la lesione non sia rappresentata da una cisti pura. Ove possibile, attendere almeno un mese. II Benigno Follow-up clinico-ecografico. Ripetere la FNA in caso di lesioni sospette all’ecografia, in accrescimento dimensionale o a giudizio del clinico e del citopatologo. III Lesione follicolare IV Atipia di significato indeterminato V Sospetto Exeresi chirurgica. Ripetere la FNA solo se necessario ulteriore materiale per tecniche ancillari. Esame estemporaneo raccomandato. VI Maligno Chirurgia nel carcinoma differenziato. Ulteriori accertamenti in caso di linfoma, lesioni metastatiche o carcinoma anaplastico. Exeresi chirurgica nella maggioranza dei casi. Considerare il follow-up solo nelle lesioni di piccole dimensioni prive di caratteri di sospetto ad una valutazione multidisciplinare. Esame estemporaneo non raccomandato.

NEOPLASIA FOLLICOLARE Sulla base della citologia ottenuta con FNA è quasi impossibile distinguere le neoplasie follicolari benigne da quelle maligne I carcinomi follicolari sono lesioni microfollicolari caratterizzate dall’ invasione capsulare o vascolare che non può essere identificata nei campioni ottenuti mediante FNA

NEOPLASIA FOLLICOLARE L’ ecografia e l’esame citologico mediante FNA non sono in grado di definire con esattezza la natura benigna o maligna delle neoplasie follicolari La definizione di benignità o malignità delle neoplasie follicolari è data dalla CHIRURGIA ESAME ISTOLOGICO

Noduli da riesaminare con FNA Noduli che aumentano di volume Noduli che acquisiscono caratteristiche ecografiche sospette Noduli con precedente citologia non diagnostica

E se il nodulo tiroideo è maligno?

IL CANCRO DELLA TIROIDE • INCIDENZA IN AUMENTO – Incidenza annuale 60 nuovi casi /milione di abitanti (M/F: 1/4) – L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del collo ha garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattia. • DECORSO ECCELLENTE – Tasso di sopravvivenza a lungo termine libero da malattia: 90% in 20 anni • FORME PIU’ AGGRESSIVE – SCARSA RISPOSTA AL TRATTAMENTO – DECORSO SFAVOREVOLE

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE (Papillare e Follicolare) • 90% di tutti i tumori maligni della tiroide • 1% dei tumori maligni umani Incidenza annuale negli U. S. A 0, 5 -10/100. 000 22. 000 casi PROGNOSI FAVOREVOLE SOPRAVVIVENZA A 20 ANNI > 90 %

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE 5 - 20 % dei casi persistenza di malattia o sviluppo di recidive locali o regionali 10 % dei casi metastasi a distanza 5% dei casi morte a causa della malattia

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI PRIMITIVI DELLA TIROIDE • CANCRI EPITELIALI BEN DIFFERENZIATI – Papillifero e Follicolare • CANCRI SCARSAMENTE DIFFERENZIATI – Variante del ca follicolare: “a cellule insulari” – Varianti del ca papillifero: “a cellule alte” – “a cellule colonnari” – Ca a cellule di Hürtle – Ca anaplastico • TUMORI RARI – Linfoma – Sarcoma – A cellule squamose

Stadiazione TNM American Joint Committee on Cancer AJCC 8° edition Estensione extratiroidea anche alle principali strutture del collo TX Tumore primitivo non valutabile T 0 Nessuna evidenza di tumore primitivo T 4 Tessuti molli, laringe, trachea, esofago, nervo a laringeo ricorrente T 1 Tumore ≤ 2 cm limitato alla tiroide T 4 Fascia prevertebrale, arteria carotide, vasi b mediastinici T 1 a ≤ 1 cm T 1 b >1 cm / ≤ 2 cm T 2 Tumore >2 cm / ≤ 4 cm limitato alla tiroide T 3 Tumore ≥ 4 cm limitato alla tiroide o con minima estensione T 3 a Tumore limitato alla tiroide T 3 b Minima estensione extratiroidea limitata al muscolo sternojoideo T 4

Stadiazione TNM American Joint Committee on Cancer AJCC 8° edition NX Coinvolgimento linfonodale locoregionale non valutabile N 0 Nessuna evidenza di metastasi linfonodali locoregionali N 0 a Linfonodi benigni confermati citologicamente o istologicamente N 0 b Nessuna evidenza radiologica e clinica di metastasi linfonodali M 0 Assenza di metastasi a distanza M 1 Presenza di metastasi a distanza Presenza di metastasi linfonodali locoregionali (uni/bi-laterali) N 1 a Livelli cervicali VI-VII (pretracheali, paratracheali, mediastinici) N 1 b Livelli cervicali I-II-IV-V (laterali) o linfonodi retrofaringei

Stazioni linfonodali

Stadiazione TNM American Joint Committee on Cancer AJCC 8° edition

I TUMORI DELLA TIROIDE Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità FATTORI PREDITTIVI DI ALTO RISCHIO • Variabili del paziente – Età <15 aa o >45 aa – Sesso maschile – Anamnesi familiare di ca tiroideo • Variabili del tumore – – – Tumore > 4 cm Malattia bilaterale Estensione extratiroidea Varianti scarsamente differenziate Tumori o metastasi che concentrano scarsamente il radioiodio – Metastasi linfonodali – Metastasi a distanza

I TUMORI DELLA TIROIDE Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità FATTORI PREDITTIVI DI BASSO RISCHIO – – Età 15 -55 aa Sesso femminile Anamnesi familiare negativa per ca tiroideo T 1 -T 2 N 0 M 0 Vengono considerati a bassissimo rischio gli incidentalomi papillari di pochi mm completamente escissi, in assenza di precedente irradiazione al collo, familiarità per ca tiroideo, noduli nel lobo controlaterale, linfonodi

Trattamento del carcinoma differenziato della tiroide 1. Chirurgia (tiroidectomia totale o quasi totale con o senza dissezione linfonodale; lobectomia) 2. terapia radiometabolica (131 I) dell’eventuale residuo tiroideo e delle metastasi 3. terapia soppressiva con L-tiroxina

Tiroidectomia totale o quasi totale con o senza dissezione linfonodale Valutazione pre-operatoria Dopo aver posto la diagnosi di sospetto carcinoma differenziato della tiroide, prima dell’intervento chirurgico, vanno eseguiti: • Ecografia del collo: evidenzia linfonodi sospetti • RMN cervico-mediastinica nel sospetto di lesioni infiltranti le strutture adiacenti N. B. evitare TC con mdc: interferenza con l’uptake del radioiodio per mesi

Low risk

Low risk

Intermediate risk

Intermediate risk

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE Prognosi favorevole Tasso di sopravvivenza a 10 anni > 90 % 80 % dei pazienti sono resi liberi da malattia dopo il trattamento iniziale 5 -20 % dei pazienti ha recidive locali o a distanza

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE Anni dopo la terapia iniziale Mazzaferri EL & Kloos RT, 2002

Carcinomi differenziati della tiroide Follow up Indagini specifiche per la localizzazione delle recidive loco-regionali e delle lesioni metastatiche Dosaggio della Tireoglobulina durante terapia soppressiva con L-T 4 o dopo stimolo con Rh-TSH Scintigrafia total body con 131 I (WBS) Ecografia del collo (linfonodi laterocervicali, recidiva locale)

Carcinomi differenziati della tiroide Follow up Altre indagini per la localizzazione delle recidive loco-regionali e delle lesioni metastatiche TC o RMN collo-mediastino, torace, (linfonodi, metastasi polmonari) 18 FDG-PET Scintigrafia ossea total body

Follow-up: Dosaggio della Tireoglobulina marcatore più specifico e sensibile nel monitoraggio dei pazienti con carcinoma differenziato della tiroide In assenza di Tg. Ab circolanti

Follow-up: Dosaggio della Tireoglobulina Il dosaggio della Tg in corso di terapia soppressiva con L-T 4 non è sufficientemente sensibile nell’evidenziare la persistenza della malattia tumorale Per ottenere una sensibilità ottimale dei livelli della Tg sono necessari elevati livelli di TSH endogeno o esogeno TSH endogeno Sospendere la terapia con L-tiroxina per 4 -6 settimane prima del test Somministrazione di TSH umano ricombinante (Rh-TSH)

Follow-up: Scintigrafia total body con 131 I (WBS) I carcinomi differenziati della tiroide captano attivamente lo iodio Le metastasi di carcinoma differenziato della tiroide hanno una ridotta capacità iodio-captante Necessità di eseguire l’esame scintigrafico sotto intensa stimolazione del TSH (> 25 -30 m. U/ml) per massimizzare la captazione dello iodio Per evitare di esporre i pazienti ai sintomi dell’ipotiroidismo e ad uno stimolo prolungato delle eventuali cellule tumorali al TSH, le strategie attuali prevedono la somministrazione di TSH umano ricombinante (rh. TSH).

Follow-up TSH ricombinante (rh. TSH) E’ ottenuto con tecnica ricombinante; la sua sequenza aminoacidica è identica a quella del TSH ipofisario umano Il legame tra rh. TSH e i recettori del TSH su cellule tiroidee normali o neoplastiche stimola la captazione e l’organificazione dello iodio, la sintesi e la secrezione di Tg. La somministrazione di rh. TSH permette di eseguire un WBS e il dosaggio della Tg con ottima sensibilità evitando i sintomi dell’ipotiroidismo