Il Medico di Medicina Generale e le attivit

Il Medico di Medicina Generale e le attività di sorveglianza e prevenzione Prove di efficacia degli interventi di promozione dei «corretti» stili di vita Alba 16 aprile 2016 Antonella Barale S. S. Epidemiologia – ASL di Vercelli

Promozione di stili di vita salutari Gli effetti sulla salute degli stili di vita sono ben noti: secondo l’OMS, in Europa, l’ 86% dei decessi e il 77% degli anni di vita in buona salute persi sono provocati da patologie croniche (tra cui malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie croniche, disturbi muscolo-scheletrici e dell’apparato gastrointestinale, problemi di salute mentale) che hanno in comune fattori di rischio modificabili. L’OMS ha identificato sette principali fattori di rischio riferiti allo stile di vita e responsabili del 60% della perdita di anni in buona salute in Italia e in Europa: fumo, ipertensione arteriosa, alcol, eccesso di colesterolo, sovrappeso, scarso consumo di frutta e verdura, inattività fisica. Il programma nazionale “Guadagnare salute - Rendere facili le scelte salutari” fin dal 2007 mira a contrastare il peso delle malattie croniche e far guadagnare anni di vita in salute ai cittadini promuovendo stili di vita sani: seguire un’alimentazione corretta, svolgere attività fisica regolare, smettere di fumare, limitare il consumo di alcol. Anche il Piemonte ha recepito la strategia di Guadagnare salute nel proprio Piano regionale di prevenzione.

Piano Nazionale della Prevenzione 2014 -2018

PAT ASL Vercelli Macroprogetto Prevenzione delle Malattie Croniche Non Trasmissibili Progetto 1. 3 Sorveglianze di popolazione «Un buon consiglio per la salute» OBIETTIVO GENERALE Prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili: coinvolgimento e partecipazione dei medici di medicina generale per una cultura condivisa in un sistema di rete.

Dalla Sorveglianza Passi Consigli* degli operatori sanitari Prevalenze – PASSI – Regione Piemonte * Ricevuti nei dodici mesi prima dell’intervista; prevalenze calcolate su chi è stato da un operatore sanitario negli ultimi 12 mesi.

Approccio dei MMG alla promozione degli stili di vita salutari E’ dimostrato che il counselling più di ogni altro intervento è una strategia efficace per la promozione dell’attività fisica nelle cure primarie. Il counselling in questo ambito sembra essere un mezzo efficiente ed efficace per aumentare il livello di attività fisica. Il counselling può avere un impatto maggiore se i medici consigliano i pazienti costantemente circa l’opportunità di fare attività fisica. Factors contributing to the effectiveness of physical activity counselling in primary care: A realistic systematic review – Gagliardi et al – Patient Education and Counselling 2015

Approccio dei MMG alla promozione degli stili di vita salutari In letteratura è riportato che gli interventi di counselling da parte dei medici di assistenza primaria per promuovere l’attività fisica sono scarsi in tutti il mondo. Le revisioni sistematiche rilevano numerosi ostacoli al counselling nelle cure primarie tra cui ◦ ◦ ◦ - mancanza di tempo di conoscenza di formazione di materiali per l'apprendimento, protocolli o altro supporto del sistema risorse, incentivi e rimborsi. In particolare c’è incertezza circa l'efficacia del counselling e non risulta agevole fornire consigli approfonditi sull’attività fisica. Factors contributing to the effectiveness of physical activity counselling in primary care: A realistic systematic review Gagliardi et al - Patient Education and Counselling 2015

Registrazione dei fattori di rischio comportamentali da parte dei MMG Barriere del sistema “Caratteristiche del medico” • Convinzioni sull’importanza dei singoli fattori di rischio • Convinzioni e atteggiamenti nei confronti della registrazione dei dati • Percezione dell’efficacia dei propri interventi • Mancanza di tempo/ Eccessivo carico di lavoro • Modalità di registrazione • Mancanza di incentivi “Caratteristiche del paziente” • Età del paziente • Presenza di patologie • Livello dei fattori di rischio • Atteggiamento dei pazienti • Assiduità di frequenza all’ambulatorio “Cultura del dato in Medicina Generale. Una ricerca qualitativa sul comportamento di registrazione dei fattori di rischio comportamentale” - A. Votino et al. Rivista della Società di Medicina Generale – 2011

Prove di efficacia degli interventi di promozione degli stili di vita salutari Tantissimi Studi, ma scarsità di Studi per l’inclusione in revisioni sistematiche Valutazione di qualità del disegno dello studio Valutazione della qualità del reporting (completezza della descrizione dello studio ai fini della pubblicazione) ……

Prove di efficacia degli interventi di promozione degli stili di vita salutari Workpackage del Progetto «Empowering Hospital» Finanziato dalla Comunità Europea nell'ambito del 3 rd Health Programme 2014 -2020 - Call 2014 ASL di Biella capofila Considerati Interventi evidence-based per modificare stili di vita non salutari ◦ ◦ Smettere di fumare Ridurre assunzione di bevande alcoliche Mangiare più cibi sani Praticare più attività fisica

Prove di efficacia degli interventi di promozione degli stili di vita salutari Metodi: ◦ Ricerca letteratura da 01. 2006 a 10. 11. 2015 ◦ Revisioni sistematiche e RCT per Pazienti nel setting clinico e ambulatoriale - outcome a 6 mesi ◦ Valutazione di qualità degli studi con check list AMSTAR (Shea 2007) ◦ Interventi di controllo: nessun intervento o altri interventi Popolazione in studio: ◦ Persone sane a rischio di malattie croniche non trasmissibili ◦ Persone con patologie cardiovascolari, diabete, obesi, cancro mammella e colonretto Oucome: cambiamento comportamentale

Interventi per incrementare l’attività fisica Progetto «Empowering Hospital» in persone sedentarie ◦ Interventi di Bassa intensità (fino a 30 minuti) 3 Studi – n= 4289 - RR 1. 25 IC 95% 1. 11 -1. 41 – NNT=25 ◦ Interventi di Media intensità (fino a 6 ore) 6 Studi – n= 4183 – RR 1. 22 IC 95% 1. 07 -1. 40 - NNT=15 Lin 2010

Interventi per incrementare l’attività fisica in persone con sindrome metabolica ◦ Per avere successo un intervento deve utilizzare tecniche definite di cambiamento del comportamento ◦ Mobilitare il sostengo sociale, fornire un piano per sostenere il mantenimento del cambiamento Greaves 2011

Interventi per incrementare l’attività fisica in persone con malattie cardiovascolari (pazienti setting clinico e ambulatoriale) ◦ 1 Metanalisi di 13 Studi mostra differenze statisticamente significative 8/13 (61%) a favore degli interventi di counselling Bluethmann 2015

Interventi per incrementare l’attività fisica in persone con Diabete Tipo 2 ◦ Interventi di counselling comportamentale possono produrre un incremento dell’attività fisica autoriferita da moderato a grande 2 Revisioni 21 Studi – n= 4422 Avery 2012 – Sazlina 2013

Interventi per migliorare le abitudini alimentari nella Popolazione sana ◦ L’azione combinata con interventi volti a promuovere l’attività fisica si è dimostrata efficace nell’aumentare il consumo di frutta e verdura, di fibre, e nel ridurre il consumo di grassi. ◦ A un aumento dell’intensità dell’intervento si osserva un aumento dell’effetto (fino a + 2 porzioni di frutta e verdura/giorno) Lin 2010, Sargent 2012

Interventi per migliorare le abitudini alimentari in pazienti sovrappeso e obesi Interventi efficaci nell’aumentare il consumo di cibo salutare e ridurre il consumo di grassi alta variabilità dell’effetto tra gli studi Dombrowski 2010, Taylor 2013, Lara 2014, Mastellos 2014

Interventi per ridurre l’assunzione di Alcol 22 studi n=5860 ◦ Kaner 2007 brevi interventi erogati nell’ambito delle cure primarie sono efficaci Includono: ◦ ◦ ◦ ◦ colloqui motivazionali terapia cognitivo-comportamentale piano d'azione auto-aggiornato opuscoli educativi (consapevolezza di rischio e beneficio) monitoraggio autonomo (diario del bere ) un feedback personalizzato scritto il follow-up di counselling telefonico esercizi da completare a casa

Interventi per smettere di fumare Interventi intensi di counselling durante il ricovero ospedaliero continuati per più un mese post dimissione 25 Studi – n= 7403 - RR 1. 37 IC 95% 1. 27 -1. 48 Interventi intensi di counselling più farmaco terapia maggiormente efficaci 6 Studi – n=2487 - RR 1. 54 IC 95% 1. 34 -1. 79 4 Revisioni (Rice 2008, Rigotti 2012, 2008, Grandi 2013), 1 Overwiew Revisioni Sistematiche Cochrane Hartmann-Boyce 2014)

Interventi per smettere di fumare Le metanalisi Cochrane indicano che l’approccio deve essere svolto sia attraverso interventi motivazionali brevi sia soprattutto attraverso interventi più intensivi

Counselling «Il counselling è un processo che pone in relazione un professionista (il counsellor) con un’altra persona (il cliente) che sente l’esigenza di essere supportata nella gestione di un problema o di una decisione» Abilita il cliente a risolvere e gestire problemi e a prendere una decisione Il counsellor aiuta a comprendere la situazione della persona (cliente) e a gestire il problema prendendo da sola e pienamente la responsabilità delle scelte individuali

E’ difficile dalle revisioni estrarre esattamente la tipologia di counselling adottata. Anche risalendo agli RCT la definizione di counselling appare spesso generica e poco operativa. Quando si parla di counselling si intende quasi sempre un intervento di almeno 10 minuti che sfrutta qualche tipo di tecnica motivazionale (es. motivational interview). L’intervento di counselling è tanto più efficace se prevede sessioni di rinforzo a distanza di poche settimane e strumenti di automonitoraggio e di supporto

Counselling per la promozione distili di vita sani Evidence Based Prevention Le azioni promosse devono andare al di là della semplice informazione/educazione/promozione: le abitudini di vita devono essere scelte consapevolmente (empowerment) Pertanto occorre motivare le persone sia nella scelta iniziale al cambiamento sia nelle fasi successive di mantenimento

Il documento vuole chiarire il significato di “counselling” evidenziandone le applicazioni pratiche nell’ambito della prevenzione primaria.

Canadian Task Force on Preventive Health Care, Counseling for Risky Health Habits: a conceptual framework for primary care practitioners. Technical Report, November 2001 http: //canadiantaskforce. ca/files/guidelines/2001 -risky-health-habits-en. pdf La relazione descrive le differenti tipologie di counselling, ne illustra i principi chiave evidenziandone le possibili e più opportune applicazioni. Tra queste, l’adozione del counselling nell’ambito ambulatoriale è un approccio vincente per incoraggiare e sostenere i pazienti a compiere scelte decisive per la propria salute; è quindi importante formare il personale medico per svolgere in modo adeguato il ruolo di counselor. UTILIZZO: materiale utile ad approfondire, da un punto di vista teorico-pratico, l’approccio del counselling individuale in ambito ambulatoriale, nell’ottica tuttavia delle prevenzione primaria e non del trattamento di problemi di salute.

Dalla MEDICINA D’ATTESA… …alla MEDICINA D’INIZIATIVA La Medicina d’iniziativa basata sul Chronic Care Model ha come principio fondamentale quello di ribaltare la logica della Medicina d’attesa che è caratterizzata prima dall’espressione di una domanda e poi dall’analisi dei bisogni…… …. . in una logica proattiva per cui i professionisti della salute individuano i bisogni assistenziali e i fattori di rischio per la salute prima che si manifestino come domanda

Ringraziamenti Progetto Empowering Hospital EMP-H Project Capofila ASL Biella - dr. Maurizio Bacchi Università Piemonte Orientale - dr. Alessandro Coppo Dublin City University Hospital La Fè Valencia Liss Lituania

Grazie per l’attenzione